肛周壞死性筋膜炎(專業(yè)知識(shí)值得參考借鑒)

肛周壞死性筋膜炎(專業(yè)知識(shí)值得參考借鑒)一概述肛周壞死性筋膜炎是一種少見的以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多種細(xì)菌的混合感染，其重要特征是感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織?；颊呷缛糁委煵患皶r(shí)往往死于敗血癥和毒血癥。

二病因肛周壞死性筋膜炎常為多種細(xì)菌的混合感染，包括溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性厭氧菌和鏈球菌。隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，證實(shí)厭氧菌是一種重要的致病菌，肛周壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果。肛周壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發(fā)于擦傷、挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷，闌尾切除術(shù)后、結(jié)腸手術(shù)后，肛周膿腫引流不暢也非常容易發(fā)生肛周壞死性筋膜炎，且肛周膿腫術(shù)后發(fā)生率高于混合痔及肛裂術(shù)后的5倍左右。

三臨床表現(xiàn)起病急，早期局部體征常因較隱匿而不引起患者注意，24小時(shí)內(nèi)可波及整個(gè)肢體。

1.局部癥狀

（1）片狀紅腫、疼痛早期皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清，疼痛。此時(shí)皮下組織已經(jīng)壞死，因淋巴通路已被迅速破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。感染24小時(shí)內(nèi)可波及整個(gè)肢體。受累皮膚發(fā)紅或發(fā)白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，呈彌漫性蜂窩織炎狀。

（2）疼痛緩解，患部麻木由于炎性物質(zhì)的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。當(dāng)病灶部位的感覺神經(jīng)被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，這是本病的特征之一。

（3）奇臭的血性滲液皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發(fā)黏、混濁、發(fā)黑，最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體，有奇臭。壞死廣泛擴(kuò)散，呈潛行狀，有時(shí)產(chǎn)生皮下氣體，檢查可有捻發(fā)音。

（4）皮膚血皰有時(shí)患者出現(xiàn)典型的、大小不一的散在皮膚血皰，血皰潰破后顯露出黑色真皮層。

2.全身中毒癥狀

疾病早期，局部感染癥狀尚輕，患者即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識(shí)障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。若未及時(shí)救治，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和中毒性休克等。神態(tài)淡漠，反應(yīng)遲鈍。

四檢查1.血常規(guī)

（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定因細(xì)菌溶血毒素和其他毒素對(duì)骨髓造血功能的抑制，60%～90%患者的紅細(xì)胞和血紅蛋白計(jì)數(shù)有輕度至中度的降低。

（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈類白血病反應(yīng)，白細(xì)胞數(shù)升高，計(jì)數(shù)大多在（20～30）×109/L之間，有核左移，并出現(xiàn)中毒顆粒。

2.血清電解質(zhì)

可出現(xiàn)低血鈣。

3.尿液檢查

（1）尿量、尿比重在液體供給充足時(shí)出現(xiàn)少尿或無尿，尿比重衡定等，有助于對(duì)腎臟功能早期損害的判斷。

（2）尿蛋白定性尿蛋白陽性提示腎小球和腎小管存在損壞。

4.血液細(xì)菌學(xué)檢查

（1）涂片鏡檢取病變邊緣的分泌物和水皰液，做涂片檢查。

（2）細(xì)菌培養(yǎng)取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌有助于本病的判斷。

5.血清抗體

血中有鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體（鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B能誘導(dǎo)產(chǎn)生滴度很高的抗體），有助于診斷。

6.血清膽紅素

血清膽紅素升高提示有紅細(xì)胞溶血情況。

7.影像學(xué)檢查

（1）X線攝片皮下組織內(nèi)有氣體。

（2）CT顯示組織中的小氣泡影。

五診斷診斷主要是建立在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。入院時(shí)這些患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與單純的的肛周膿腫明顯不同，通常會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞增多伴核左移，血小板減少、高血糖癥、低鈉血癥、低蛋白血癥和貧血。超聲檢查能夠在疾病的早期階段發(fā)現(xiàn)軟組織內(nèi)存在充滿氣體的囊泡狀改變，這是PNF局部特征性表現(xiàn)。陰囊超聲能夠排除其他原因的陰囊急癥，證明陰囊皮下氣體的存在和睪丸正常。CT和MRI能夠幫助定位感染來源器官。CT掃描有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱的筋膜的增厚、皮卜氣腫、液體儲(chǔ)留和組織水腫。盡管不是所有患者身上都能觀察到皮下氣腫，但皮下氣腫預(yù)示著PNF的可能性睪丸和附睪沒有改變，壞死區(qū)域存在捻發(fā)音，是PNF的特征性表現(xiàn)。

六治療1.局部治療

治療的關(guān)鍵是早期切除壞死的筋膜，在患部切多條切口。使傷口充分敞開，然后引流，用過氧化氫或高錳酸鉀溶液沖洗，使傷口組織氧化還原電位差升高，造成不利于厭氧菌繁殖的條件，以控制感染的繼續(xù)蔓延和擴(kuò)散。然后用浸有抗生素藥液的紗條濕敷，每4～6小時(shí)換藥1次。換藥時(shí)需探查是否有皮膚、皮下組織與深筋膜分離情況的存在，以決定是否需要進(jìn)一步擴(kuò)大引流。

2.全身治療

（1）抗生素然后用浸有抗生素藥液的紗條濕敷，每4～6小時(shí)換藥1次。換藥時(shí)需探查有否皮膚、皮下組織與深筋膜分離情況存在，以決定是否需要進(jìn)一步擴(kuò)大引流。

（2）支持治療積極糾正水、電解質(zhì)紊亂情況。貧血和低蛋白血癥者，可輸注新鮮血、白蛋白或血漿；可采用鼻飼或靜脈注射高營(yíng)養(yǎng)、要素飲食等保證足夠的熱量攝入。

（3）高壓氧治療近年來外科感染中合并厭氧菌的混合性感染情況日益增多，而高壓氧對(duì)治療專性厭氧菌有效。

（4）中醫(yī)藥治療中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“陷證”范疇?？山o予益氣養(yǎng)血、清熱解毒之劑，水煎頻服。

七預(yù)后1.若本病治療及時(shí)，患者可以轉(zhuǎn)危為安，甚至痊愈。

2.若治療不及時(shí)，患者往往死于敗血癥和毒血癥。

八預(yù)防1.手術(shù)操作規(guī)范，防止二次感染。術(shù)后必須及時(shí)應(yīng)用抗生素，如進(jìn)行胃腸手術(shù)或肛周膿腫手術(shù)，應(yīng)適當(dāng)給與抗厭氧菌藥物。肛周膿腫切開引流必須通暢。

2.術(shù)前控制血糖。

3.術(shù)后必要時(shí)給予全身藥物支持以增加免疫力。

參考資料

[1]劉洪,王錦,伍靜,楊春梅,陳曉輝,何洪波.肛周壞死性筋膜炎的診斷及治療[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，22：4349-4351.

[2]林秋,竺平,孫桂東,楊柏霖.肛周壞死性筋膜炎的診治進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2010，32：3428-3431.

[3]張玉茹，李非.重視對(duì)肛周壞死性筋膜炎的診治[C].第十五屆中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)交流會(huì)議.2012.

[4]田錦波，陳凌云.肛周壞死性筋膜炎的診斷及治療（附20例報(bào)告）[J].結(jié)直腸肛門外科，2013，06：376-378.

寄語：“身體是革命的本錢”。身體健康是人最基本的，也是很難達(dá)到的目標(biāo)。今天，你能開口說話，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身邊的一切事物，能正常地用雙腿行走，無病無痛……這些看起來是很輕而易舉的，但是你是否想過這些卻是極度重要且來之不易的，如果某一天你失去了，怎么辦?看到街上那些失明失聰、斷手少腿的殘疾人，你是否在想：幸