醫(yī)院培訓(xùn)課件：《膽總管結(jié)石的護(hù)理》

膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石定義與病因

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)以膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自膽囊，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為典型的

夏科氏三聯(lián)征

臨床表現(xiàn)

膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石梗阻時(shí)的程度和有無(wú)膽道感染。病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適，呃逆，噯氣。膽管未被全部阻塞前也可以無(wú)明顯癥狀，但由于飲食等因素導(dǎo)致結(jié)石阻塞膽總管，病人會(huì)突然出現(xiàn)下述一系列癥狀，主要表現(xiàn)為：（1）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。

臨床表現(xiàn)（2）寒戰(zhàn)、高熱：劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39攝氏度—40攝氏度，呈弛張熱。梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。如果并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎則除以上三聯(lián)征外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣。厭食油膩食物等輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗(yàn)表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動(dòng)；肝、腎功能有不同程度損害。病程長(zhǎng)者有貧血、低蛋白血癥等。2.B超檢查：提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。

3.X線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、PTCD(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描。

4.磁共振，CT檢查。膽總管結(jié)石的治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)個(gè)體化的治療方案處理原則以手術(shù)治療為主，取出結(jié)石，解除梗阻或狹窄、去除感染灶，術(shù)后放置T形引流管，（目的是引流膽汁和減壓、引流殘余結(jié)石、支撐膽道、經(jīng)T管溶石或造影等）1.膽總管切開(kāi)取石術(shù)可見(jiàn)切開(kāi)膽總管取石+T管引流，或經(jīng)膽道鏡取石。）

2.膽腸吻合術(shù)可作為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽總管十二指腸吻合術(shù)。3.ERCP造影檢查取石術(shù)。4.綜合治療如碎石取石溶石引流相結(jié)合，中西醫(yī)治療相結(jié)合。術(shù)前護(hù)理措施1、減輕控制疼痛，臥床休息。(1)禁食、胃腸減壓指導(dǎo)深呼吸放松，緩解疼痛，(2).遵醫(yī)囑使用止痛藥2、降低體溫.(1).采用物理或化學(xué)降溫.(2).控制感染，遵醫(yī)囑使用有效抗菌藥術(shù)前護(hù)理措施3、營(yíng)養(yǎng)支持（1）禁食病人胃腸外途徑補(bǔ)充足夠熱量、水、維生素、氨基酸等。（2）未禁食者，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白，高碳水化合物、低脂飲食。4、皮膚護(hù)理（1）保持皮膚清潔，溫水擦洗皮膚（2）瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑用藥。術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況。2.營(yíng)養(yǎng)支持（1）禁食病人胃腸外途徑補(bǔ)充足夠熱量、水、維生素、氨基酸等；（2）未禁食者，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白，高碳水化合物、低脂飲食。術(shù)后護(hù)理3.T管引流的護(hù)理：（1）妥善固定，不可固定于床單，以防翻身活動(dòng)牽拉造成導(dǎo)管脫落。（2）：加強(qiáng)觀察：記錄T管引流的顏色、量、性質(zhì)。正常膽汁黃綠、清亮無(wú)沉渣。成人日分泌量約800~1200ml若膽汁，術(shù)后24小時(shí)引流300-500ml,恢復(fù)飲食后約600-700ml，以后逐日減少200ml左右，若引出膽汁過(guò)多，常提示膽管下端梗阻。若膽汁渾濁，考慮結(jié)石殘留或炎癥未被控制。（3）保持引流通暢，引流液中有血凝塊、或絮狀物要經(jīng)常擠捏，防止管道堵塞，必要時(shí)用生理鹽水沖洗，用力要適宜，以防膽管出血。并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理1、出血1）臥床休息1）改善和糾正凝血功能，多發(fā)生于術(shù)后24-48小時(shí)3）加強(qiáng)觀察術(shù)后早期腹腔引流管引出血性液體是否增多，患者有無(wú)腹脹，腹圍增大、伴有臉色蒼白，脈搏細(xì)速、血壓下降等，提示可能有腹腔出血癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2、膽漏1）加強(qiáng)觀察：術(shù)后有無(wú)發(fā)熱，腹脹、腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽漏，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理2）妥善固定引流管，防逆流3）保持引流通暢，從近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管，更換引流裝置時(shí)注意無(wú)菌操作。4）觀察引流液的量，性狀。正常膽汁黃綠、清亮無(wú)沉渣。成人日分泌量月800~1200ml若膽汁突然減少，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)查找原因及時(shí)處理。若引出膽汁過(guò)多，常提示膽管下端梗阻。3、感染的預(yù)防與護(hù)理1）取合適體位，半坐或斜坡臥位，利于引流和防止?jié)B液積聚膈下發(fā)生感染2）皮膚護(hù)理：每日清潔皮膚，消毒更換敷料，保持局部干燥3）定期更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作4）保持引流通暢T管引流護(hù)理

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.妥善固定引流管，防止導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動(dòng)患者動(dòng)作要輕柔，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對(duì)麻醉未醒的患者需適當(dāng)約束肢體，防止患者燥動(dòng)時(shí)將管拉出。清醒患者要反復(fù)告誡其翻身或下床活動(dòng)時(shí)要保護(hù)好T型管。引流管長(zhǎng)短要適宜，過(guò)長(zhǎng)易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過(guò)短則限制病人翻身活動(dòng)，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時(shí)須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2

.保持引流通暢

平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)引流袋不能高過(guò)膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢查通暢情況，并檢查衍接處有無(wú)松脫。若引流出膽汁內(nèi)含有泥沙樣的結(jié)石，為了不引起T型管的阻塞，可用生理鹽水給適當(dāng)沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗，注意壓力不可過(guò)大。3

.記錄24h引流液的量，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性狀，保持穩(wěn)定持續(xù)引流，并對(duì)引流液進(jìn)行床旁交接班。24h內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300~800ml。避免速度過(guò)快、過(guò)多，如膽汁分泌多，引流量過(guò)大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充液體，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。如膽汁引流量明顯減少，應(yīng)擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查衍接處有無(wú)松脫，密切觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽道梗塞發(fā)生。

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.引流袋的護(hù)理

引流袋每天更換一次，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，接頭處嚴(yán)密消毒，預(yù)防逆行感染。5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。6.

如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無(wú)渣且無(wú)腹痛無(wú)發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復(fù)，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無(wú)結(jié)石、無(wú)沉渣及絮狀物，一般術(shù)后10~—14天可夾閉管道。開(kāi)始每天2~—3小時(shí)，無(wú)不適可逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，直至全日夾管。在此過(guò)程要觀察病人的情況，有無(wú)體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。7、一個(gè)月左右后，行T型管造影，若造影無(wú)異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時(shí)排出造影劑。經(jīng)引流觀察無(wú)特殊反應(yīng)，可拔除T形管。8、拔管后，注意觀察患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏的發(fā)生。T型管拔管指征術(shù)后兩周拔除T型引流管，其拔管指征為:黃疸消退、無(wú)腹痛、無(wú)發(fā)熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無(wú)膿液、結(jié)石、無(wú)沉渣及絮狀物，可考慮拔管。T型管拔管指征：

拔管前先試行夾管1～2天，注意夾管時(shí)有無(wú)腹痛，發(fā)熱及黃疸的出現(xiàn)，如上述癥狀出現(xiàn)，說(shuō)明膽總管下端仍有阻塞，不能拔管，應(yīng)將夾管開(kāi)放繼續(xù)引流。如無(wú)上述癥狀再通過(guò)X線下行T型管膽道造影，了解膽道下端是否通暢，若膽道通暢，次日拔管。

拔管后1周內(nèi)，應(yīng)警惕膽汁外漏，甚至發(fā)生腹膜炎，觀察體溫有無(wú)黃疸和腹痛發(fā)作，以及時(shí)處理。殘留的拔管竇道可用凡士林紗布填塞，1~2日內(nèi)可自行愈合。T管拔管后護(hù)理：1.傷口護(hù)理，注意觀察傷口情況，保持其清潔干燥，如有滲漏及時(shí)更換敷料；如有膽汁外漏，引流管周圍皮膚涂抹氧化鋅油膏加以保護(hù)2.拔后一周內(nèi)注意有無(wú)膽汁外漏，患者有無(wú)黃疸，腹痛及腹膜炎等發(fā)生。3.早期下床活動(dòng)防止并發(fā)癥，補(bǔ)充機(jī)體需要的體液及電解質(zhì)和有效抗生素，控制感染。定時(shí)觀察生命體征的變化，注意有無(wú)血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時(shí)補(bǔ)充液體保持出入平衡。T管應(yīng)柔軟無(wú)刺激并有充分引流和吸引的作用。引流管給以妥善固定，防扭曲打折、防脫，保持引流管通暢，預(yù)防感染，必要時(shí)以擠壓防止阻塞，術(shù)后5—7天內(nèi)，禁止加壓沖洗引流管。術(shù)后攜帶T管患者護(hù)理保持T型管無(wú)菌,每日更換，預(yù)防引流液刺激傷口周圍皮膚，必要時(shí)引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，保持皮膚完整性。管長(zhǎng)適合,應(yīng)避免防止妨礙病人翻身，下地活動(dòng)時(shí)引流管和袋均應(yīng)低于腹部切口高度，避免膽汁逆流引起感染。健康教育1.指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。

2.少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。

3.在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對(duì)脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的"快餐食品"。膽囊切除后原則上不宜攝入過(guò)高的脂肪與膽固醇，但也不必過(guò)分限制脂肪，因?yàn)槟c道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴(kuò)展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。如何預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生針對(duì)膽結(jié)石發(fā)生的病因，預(yù)防膽結(jié)石，應(yīng)考慮以下幾方面因素：

1、注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸、烤食物，高脂肪食物的攝入要適量。2、保