護(hù)理記錄與護(hù)理評(píng)估管理制度

護(hù)理記錄與護(hù)理評(píng)估管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量和效率，保障患者的安全與權(quán)益，訂立本護(hù)理記錄與護(hù)理評(píng)估管理制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全部部門的護(hù)理工作，全部護(hù)理人員必需遵守。第三條護(hù)理記錄與護(hù)理評(píng)估是護(hù)理工作的緊要內(nèi)容，通過(guò)記錄患者的病情變動(dòng)和護(hù)理工作情況，評(píng)估護(hù)理效果，為醫(yī)療決策供應(yīng)參考依據(jù)。第四條護(hù)理記錄與護(hù)理評(píng)估應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整及時(shí)，并符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。第二章護(hù)理記錄管理第五條護(hù)理記錄分為電子護(hù)理記錄和紙質(zhì)護(hù)理記錄兩種形式。醫(yī)院將漸漸推行電子護(hù)理記錄。第六條護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理護(hù)理記錄的使用和存檔工作，確保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和完整性。護(hù)理記錄必需使用規(guī)定的護(hù)理記錄表格，填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、規(guī)范、易讀。護(hù)理記錄中不得顯現(xiàn)與患者身份相關(guān)的個(gè)人信息，如姓名、身份證號(hào)等，只能使用患者的標(biāo)識(shí)號(hào)。第七條護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映患者的病情和護(hù)理工作，不得夸大、隱瞞或竄改。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)包含患者的基本信息、入院情況、生活習(xí)慣、過(guò)敏史、診斷結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。護(hù)理記錄中應(yīng)當(dāng)記錄患者的病情變動(dòng)、顯現(xiàn)的并發(fā)癥、護(hù)理措施的調(diào)整等緊要信息。在護(hù)理記錄中，不得涉及護(hù)理人員的個(gè)人看法、評(píng)價(jià)或偏見(jiàn)。第八條護(hù)理記錄必需及時(shí)、完整地完成，在護(hù)理工作結(jié)束后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行審核和簽字確認(rèn)。護(hù)理記錄的修改和刪除必需依照規(guī)定的程序進(jìn)行，修改或刪除后應(yīng)當(dāng)注明原因，并保存修改或刪除前的記錄。第九條護(hù)理記錄的存檔應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院相關(guān)文件的要求進(jìn)行，保證資料的安全和可查閱性。護(hù)理記錄的保管期限依照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的要求執(zhí)行，過(guò)期的護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)銷毀。第三章護(hù)理評(píng)估管理第十條護(hù)理評(píng)估是通過(guò)系統(tǒng)收集、分析患者的相關(guān)信息，對(duì)其護(hù)理需求進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的過(guò)程。第十一條護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理評(píng)估工作的組織和管理，確保護(hù)理評(píng)估的科學(xué)性和有效性。護(hù)理評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，以確保及時(shí)訂立個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)理評(píng)估結(jié)果進(jìn)行審核，并引導(dǎo)護(hù)理人員依據(jù)評(píng)估結(jié)果訂立護(hù)理計(jì)劃。第十二條護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容包含患者的生理情形、心理情形、社會(huì)環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面。護(hù)理評(píng)估應(yīng)當(dāng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的工具和方法進(jìn)行，如標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評(píng)估表、量表、問(wèn)卷等。護(hù)理評(píng)估應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行，對(duì)于重癥患者或病情變動(dòng)較大的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行頻繁的評(píng)估。第十三條護(hù)理評(píng)估的結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄在護(hù)理評(píng)估表格中，并與醫(yī)生和其他護(hù)理人員進(jìn)行共享。護(hù)理評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)能夠反映患者的當(dāng)前護(hù)理需求和風(fēng)險(xiǎn)特征，并用于訂立個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施。第十四條護(hù)理評(píng)估的結(jié)果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期的評(píng)估和更新，以反映患者的變動(dòng)和護(hù)理效果。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)理評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，提出改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和效果的建議。第四章法律責(zé)任第十五條對(duì)于有意偽造護(hù)理記錄、竄改護(hù)理記錄或者刪除護(hù)理記錄的行為，將追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。第十六條護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者的個(gè)人信息和病情資料，違反者將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十七條違反本制度的護(hù)理人員，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分，并負(fù)擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第五章附則第十八條本制度自頒布之日起施行，相關(guān)護(hù)理工作人員必需依照本制度執(zhí)行