檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)質(zhì)控評(píng)價(jià)管理手冊(cè)

臨床檢驗(yàn)質(zhì)控評(píng)價(jià)管理手冊(cè)目錄編號(hào)名稱頁(yè)面GLSC_07-0臨床檢驗(yàn)中心質(zhì)控評(píng)價(jià)管理小組3-4GLSC_07-1開(kāi)展標(biāo)本類型錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)的工作流程5-6GLSC_07-2開(kāi)展標(biāo)本容器錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)的工作流程7-8GLSC_07-3開(kāi)展標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)的工作流程9-10GLSC_07-4開(kāi)展抗凝標(biāo)本凝集率評(píng)價(jià)的工作流程11-12GLSC_07-5開(kāi)展標(biāo)本溶血率評(píng)價(jià)的工作流程13-14GLSC_07-6開(kāi)展標(biāo)本丟失率評(píng)價(jià)的工作流程15-16GLSC_07-7開(kāi)展檢驗(yàn)報(bào)告不正確率評(píng)價(jià)的工作流程17-18GLSC_07-8開(kāi)展危急值通報(bào)率評(píng)價(jià)的工作流程19-20GLSC_07-9開(kāi)展危急值通報(bào)及時(shí)率評(píng)價(jià)的工作流程21-22GLSC_07-10開(kāi)展檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)的工作流程23-24GLSC_07-11開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)的工作流程25-26GLSC_07-12開(kāi)展血培養(yǎng)污染率評(píng)價(jià)的工作流程27-28GLSC_07-13開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率評(píng)價(jià)的工作流程29-30GLSC_07-14室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率評(píng)價(jià)的工作流程31-32GLSC_07-15開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率評(píng)價(jià)的工作流程33-34GLSC_07-16開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率評(píng)價(jià)的工作流程35-36GLSC_07-17開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率評(píng)價(jià)的工作流程37-38GLSC_07-18開(kāi)展分析設(shè)備故障數(shù)評(píng)價(jià)的工作流程39-39附表一臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表40-42附表二臨床檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表43-46文件審批者：發(fā)布日期：操作者從事本項(xiàng)工作前，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握本制度手冊(cè)的內(nèi)容，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作！學(xué)習(xí)者:休訂書(shū)冊(cè)與增補(bǔ)文件內(nèi)容與日期：學(xué)習(xí)者：休訂書(shū)冊(cè)與增補(bǔ)文件內(nèi)容與日期：學(xué)習(xí)者：GLSC_07-0臨床檢驗(yàn)質(zhì)控評(píng)價(jià)管理小組為更好的開(kāi)展質(zhì)控評(píng)價(jià)管理檢驗(yàn)科成立質(zhì)控評(píng)價(jià)管理小組對(duì)臨床檢驗(yàn)中心質(zhì)控評(píng)價(jià)進(jìn)行分工管理組長(zhǎng)：XXX下分三個(gè)管理小組血液管理小組：XXX成員：XXX、XXX職責(zé)：1.開(kāi)展標(biāo)本類型錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。2.開(kāi)展標(biāo)本容器錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。3.開(kāi)展標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。4.開(kāi)展抗凝標(biāo)本凝集率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。5.開(kāi)展標(biāo)本溶血率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。6.開(kāi)展標(biāo)本丟失率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。7.開(kāi)展檢驗(yàn)報(bào)告不正確率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。微生物臨檢管理小組：XXX成員：XXX、XXX（兼）職責(zé)：8.開(kāi)展危急值通報(bào)率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。9.開(kāi)展危急值通報(bào)及時(shí)率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。10.開(kāi)展檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。11.開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。12.開(kāi)展血培養(yǎng)污染率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。質(zhì)控生化免疫管理小組：XXX成員：XXX（兼）、XXX職責(zé)：13.開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。14.開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。15.開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。16.開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。17.開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目）評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。18.開(kāi)展分析設(shè)備故障數(shù)評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。GLSC_07-1開(kāi)展標(biāo)本類型錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)臨床申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目所需的標(biāo)本類型與護(hù)理人員采集所用的標(biāo)本類型一致性進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本類型的不符合（錯(cuò)誤）影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立標(biāo)本類型錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析前質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括臨床各科室、門(mén)診、體檢科所采集送到檢驗(yàn)科檢驗(yàn)的所用標(biāo)本類型。3方法每個(gè)專業(yè)組按標(biāo)本類型（血液、尿液、糞便、痰液、胸腹水、分泌物等）每個(gè)月統(tǒng)計(jì)每月標(biāo)本類型錯(cuò)誤的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表一，根據(jù)標(biāo)本類型錯(cuò)誤率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由各護(hù)士長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：標(biāo)本類型錯(cuò)誤率=eq\f(類型不符合要求的標(biāo)本數(shù),同期標(biāo)本總數(shù))×100%4.3意義：反映用于標(biāo)本類型是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4舉例：類型錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的類型與申請(qǐng)單上申請(qǐng)檢查標(biāo)本類型不相同，例如申請(qǐng)單標(biāo)本類型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，檢測(cè)時(shí)誤采用血漿。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定標(biāo)本類型錯(cuò)誤率≤0.50%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃日常的實(shí)施（同時(shí)記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時(shí)記錄退還原因：標(biāo)本類型錯(cuò)誤）。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)標(biāo)本類型與申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目要求不相同的標(biāo)本總數(shù)、計(jì)算出錯(cuò)誤率（注：主要為單純的類型差錯(cuò)，如申請(qǐng)單標(biāo)本類型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血等）、每月按專業(yè)評(píng)估分析標(biāo)本類型錯(cuò)誤率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本類型錯(cuò)誤率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-2開(kāi)展標(biāo)本容器錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)臨床申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目所需的標(biāo)本容器與護(hù)理人員采集所用的標(biāo)本容器一致性進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本容器的不符合（錯(cuò)誤）影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立標(biāo)本容器錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析前質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括臨床各科室、門(mén)診、體檢科所采集送到檢驗(yàn)科檢驗(yàn)的標(biāo)本所用的容器。3方法質(zhì)控組按標(biāo)本容器統(tǒng)計(jì)每月標(biāo)本容器錯(cuò)誤數(shù)量的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表一，根據(jù)標(biāo)本容器錯(cuò)誤率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由各護(hù)士長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：標(biāo)本容器錯(cuò)誤率=eq\f(采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù),同期標(biāo)本總數(shù))×100%4.3意義：反映用于采集標(biāo)本的容器是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4舉例：標(biāo)本容器錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類型不相同，如護(hù)士采血時(shí)使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定標(biāo)本容器錯(cuò)誤率≤0.50%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃日常的實(shí)施（同時(shí)記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時(shí)記錄退還原因：標(biāo)本容器錯(cuò)誤）。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)標(biāo)本容器與申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目要求不相同的標(biāo)本總數(shù)、計(jì)算出錯(cuò)誤率（注：主要為單純的容器差錯(cuò)，如申請(qǐng)尿常規(guī)，采用大便常規(guī)的盒子，但標(biāo)本類型未發(fā)生改變，或容器未達(dá)到密封、無(wú)菌要求，或送達(dá)時(shí)容器破損等）、每月按專業(yè)評(píng)估分析標(biāo)本容器錯(cuò)誤率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本容器錯(cuò)誤率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-3開(kāi)展標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)臨床申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目所需的標(biāo)本采集量與護(hù)理人員所采集的標(biāo)本量一致性進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集量不符合（錯(cuò)誤）影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析前質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括臨床各科室、門(mén)診、體檢科所采集送到檢驗(yàn)科檢驗(yàn)的標(biāo)本。3方法質(zhì)控組統(tǒng)計(jì)每月采集量錯(cuò)誤的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表一，根據(jù)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由各護(hù)士長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率=eq\f(采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù),同期標(biāo)本總數(shù))×100%4.3意義：反映用于所有標(biāo)本采集量是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4舉例：標(biāo)本采集量錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的量過(guò)多或過(guò)少，不能滿足要求標(biāo)本量。例如凝血功能檢測(cè)，標(biāo)本量過(guò)少會(huì)加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學(xué)檢測(cè)，量過(guò)少則會(huì)影響重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過(guò)多主要針對(duì)抗凝標(biāo)本，導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定標(biāo)本采集量誤率≤0.50%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃日常的實(shí)施（同時(shí)記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時(shí)記錄退還原因：標(biāo)本采集量錯(cuò)誤）。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)標(biāo)本采集量與申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目要求不相同的標(biāo)本總數(shù)、計(jì)算出錯(cuò)誤率、每月按專業(yè)評(píng)估分析標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-4開(kāi)展抗凝標(biāo)本凝集率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)臨床申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目所需的抗凝標(biāo)本與護(hù)理人員所采集的標(biāo)本是否凝集進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本凝集影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立抗凝標(biāo)本凝集率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析前質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括臨床各科室、門(mén)診、體檢科所采集送到檢驗(yàn)科檢驗(yàn)的需抗凝的標(biāo)本。3方法質(zhì)控組每個(gè)月統(tǒng)計(jì)每月抗凝標(biāo)本凝集的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表一，根據(jù)抗凝標(biāo)本凝集率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由各護(hù)士長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：抗凝標(biāo)本凝集率=eq\f(凝集的標(biāo)本數(shù),同期需抗凝的標(biāo)本數(shù))×100%4.3意義：反映用于抗凝標(biāo)本有無(wú)凝集是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4舉例：抗凝標(biāo)本凝集指的是本應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種原因完全/不完全凝固。例如凝血功能檢測(cè)，標(biāo)本沒(méi)有混勻徹底，引起完全或不完全凝固，影響檢測(cè)結(jié)果。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定抗凝標(biāo)本凝集率≤0.50%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃日常的實(shí)施（同時(shí)記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時(shí)記錄退還原因：抗凝標(biāo)本凝集）。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有抗凝標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)抗凝標(biāo)本凝集數(shù)、計(jì)算出錯(cuò)誤率、每月按專業(yè)評(píng)估分析抗凝標(biāo)本凝集率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)抗凝標(biāo)本凝集率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-5開(kāi)展標(biāo)本溶血率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)臨床申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目所需的標(biāo)本與護(hù)理人員所采集的標(biāo)本是否溶血進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立標(biāo)本溶血率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析前質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括臨床各科室、門(mén)診、體檢科所采集送到檢驗(yàn)科檢驗(yàn)的標(biāo)本。3方法質(zhì)控組每個(gè)月統(tǒng)計(jì)每月標(biāo)本溶血的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表一，根據(jù)標(biāo)本溶血率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由各護(hù)士長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：溶血的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：標(biāo)本溶血率=×100%4.3意義：反映用于標(biāo)本有無(wú)溶血是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4舉例：標(biāo)本溶血指的是標(biāo)本由于某種原因完全/不完全溶血，影響檢測(cè)結(jié)果。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定標(biāo)本溶血率≤0.50%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃日常的實(shí)施（同時(shí)記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時(shí)記錄退還原因：標(biāo)本溶血）。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)標(biāo)本溶血數(shù)、計(jì)算出錯(cuò)誤率、每月按專業(yè)評(píng)估分析標(biāo)本溶血率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本溶血率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-6開(kāi)展標(biāo)本丟失率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)臨床申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目所需的標(biāo)本與護(hù)理人員所采集的標(biāo)本是否丟失進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本丟失影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立標(biāo)本丟失率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析前質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括臨床各科室、門(mén)診、體檢科所采集送到檢驗(yàn)科檢驗(yàn)的標(biāo)本。3方法質(zhì)控組每個(gè)月統(tǒng)計(jì)每月標(biāo)本丟失的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表一，根據(jù)標(biāo)本丟失率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由各護(hù)士長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：丟失的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：標(biāo)本丟失率=×100%4.3意義：反映用于標(biāo)本有無(wú)丟失是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4舉例：標(biāo)本丟失指的是標(biāo)本由于某種原因丟失，影響檢測(cè)正常進(jìn)行。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定標(biāo)本丟失率≤0.50%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃日常的實(shí)施（同時(shí)記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時(shí)記錄退還原因：標(biāo)本丟失）。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)標(biāo)本丟失數(shù)、計(jì)算出錯(cuò)誤率、每月按專業(yè)評(píng)估分析標(biāo)本丟失率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本丟失率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-7開(kāi)展檢驗(yàn)報(bào)告不正確率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)檢驗(yàn)科已發(fā)出的報(bào)告內(nèi)容與實(shí)際情況是否相符進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告結(jié)果不相符對(duì)結(jié)果質(zhì)量的影響，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立檢驗(yàn)報(bào)告不正確率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析后質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括檢驗(yàn)科出具的所有報(bào)告單。3方法每個(gè)專業(yè)組對(duì)已審核的報(bào)告單認(rèn)真核對(duì)，匯總各專業(yè)每月發(fā)出不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)及各專業(yè)每月發(fā)出的所有檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)。按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表二，根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告不正確率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由檢驗(yàn)科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：檢驗(yàn)科發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告單占同期檢驗(yàn)報(bào)告單總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：檢驗(yàn)報(bào)告不正確率=eq\f(不正確檢驗(yàn)報(bào)告單,同期檢驗(yàn)報(bào)告單總數(shù))×100%4.3意義：反映用于審核檢驗(yàn)報(bào)告是否符合要求，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4舉例：臨床檢驗(yàn)科應(yīng)該制定識(shí)別標(biāo)檢驗(yàn)報(bào)告不正確的程序。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在發(fā)出報(bào)告之前應(yīng)對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)和核實(shí)，包括檢驗(yàn)結(jié)果、患者信息、標(biāo)本信息等。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定不正確檢驗(yàn)報(bào)告的處理政策。常見(jiàn)措施包括：(1)若報(bào)告尚未發(fā)出，則修正結(jié)果后再發(fā)出報(bào)告；(2)若報(bào)告已經(jīng)發(fā)出，通知臨床或患者，收回報(bào)告修正后再發(fā)出。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定檢驗(yàn)報(bào)告不正確率≤1.0%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3質(zhì)控組負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告不正確率的統(tǒng)計(jì)。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有報(bào)告單的總數(shù)、匯總各專業(yè)檢驗(yàn)報(bào)告不正確數(shù)、計(jì)算出錯(cuò)誤率、每月按專業(yè)評(píng)估分析檢驗(yàn)報(bào)告不正確率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告不正確率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋給各檢驗(yàn)組組長(zhǎng)，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-8開(kāi)展危急值通報(bào)率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)檢驗(yàn)科危急值是否均有上報(bào)進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未上報(bào)的危急值于臨床主管醫(yī)生對(duì)結(jié)果質(zhì)量的影響，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立危急值通報(bào)率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析后質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括檢驗(yàn)科檢測(cè)出所有的危急值結(jié)果。3方法每個(gè)檢驗(yàn)人員對(duì)檢測(cè)出的危急值，通過(guò)檢查與驗(yàn)正，上報(bào)于臨床主管醫(yī)生，每月由質(zhì)控組統(tǒng)計(jì)危急值總項(xiàng)目數(shù)與已上報(bào)的危急值項(xiàng)目數(shù)。按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表二，根據(jù)危急值通報(bào)率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由檢驗(yàn)科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：上報(bào)的危急值項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：危急值通報(bào)率=eq\f(上報(bào)的危急值項(xiàng)目數(shù),同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù))×100%4.3意義：反映用于危急值通報(bào)是否符合要求，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定危急值通報(bào)率≥70%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3質(zhì)控組負(fù)責(zé)危急值通報(bào)率的統(tǒng)計(jì)。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總每月所有危急值項(xiàng)目的總數(shù)、匯總每月通報(bào)的危急值項(xiàng)目數(shù)、計(jì)算出通報(bào)率、每月按專業(yè)評(píng)估分析危急值通報(bào)率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)危急值通報(bào)率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋給質(zhì)控組組長(zhǎng)，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-9開(kāi)展危急值通報(bào)及時(shí)率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)檢驗(yàn)科危急值通報(bào)時(shí)間（從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間）是否符合規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未及時(shí)上報(bào)危急值于臨床主管醫(yī)生對(duì)結(jié)果質(zhì)量的影響，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供及時(shí)的檢測(cè)結(jié)果，建立危急值通報(bào)及時(shí)率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析后質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括檢驗(yàn)科檢測(cè)出所有的危急值結(jié)果。3方法每個(gè)檢驗(yàn)人員對(duì)檢測(cè)出的危急值，通過(guò)檢查與驗(yàn)正，在規(guī)定時(shí)間在報(bào)于臨床主管醫(yī)生（通過(guò)與臨床醫(yī)生的溝通設(shè)危急值通報(bào)時(shí)間不能超過(guò)20分鐘），每月由質(zhì)控組統(tǒng)計(jì)危急值總項(xiàng)目數(shù)與符合規(guī)定時(shí)間上報(bào)的危急值項(xiàng)目數(shù)。按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表二，根據(jù)危急值通報(bào)及時(shí)率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由檢驗(yàn)科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：符合規(guī)定時(shí)間上報(bào)的危急值項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：危急值通報(bào)及時(shí)率=eq\f(符合規(guī)定時(shí)間上報(bào)的危急值項(xiàng)目數(shù),同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù))×100%4.3意義：反映用于危急值通報(bào)及時(shí)性是否符合要求，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定危急值通報(bào)及時(shí)率≥80%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3質(zhì)控組負(fù)責(zé)危急值通報(bào)及時(shí)率的統(tǒng)計(jì)。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總每月所有危急值項(xiàng)目的總數(shù)、匯總每月符合規(guī)定時(shí)間通報(bào)的危急值項(xiàng)目數(shù)、計(jì)算出通報(bào)及時(shí)率、每月按專業(yè)評(píng)估分析危急值通報(bào)及時(shí)率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)危急值通報(bào)及時(shí)率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋并統(tǒng)一將信息反饋給各質(zhì)控組組長(zhǎng)，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-10開(kāi)展檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是否符合規(guī)定的周轉(zhuǎn)時(shí)間（由檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)科商定）進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間對(duì)結(jié)果質(zhì)量的影響，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析前質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括送檢檢驗(yàn)科檢測(cè)的所有標(biāo)本的時(shí)間計(jì)算。3方法質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間通過(guò)LIS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算檢驗(yàn)前TAT的中位數(shù)，還同時(shí)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標(biāo)本占所有標(biāo)本的比例。填入《臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表一，根據(jù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由檢驗(yàn)科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間為從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間4.2意義：反映用于檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)科商定急診項(xiàng)目的時(shí)間為20分鐘內(nèi)，常規(guī)項(xiàng)目的時(shí)間為120分鐘內(nèi)，檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間符合率≥70%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3質(zhì)控組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間所有的指數(shù)。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總每月檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間所有的指數(shù)、每月按專業(yè)評(píng)估分析檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。。GLSC_07-11開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是否符合規(guī)定的周轉(zhuǎn)時(shí)間（由檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)科商定）進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定時(shí)間的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間對(duì)結(jié)果質(zhì)量的影響，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠及時(shí)的檢測(cè)結(jié)果，建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析中質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括檢驗(yàn)科檢測(cè)的所有標(biāo)本。3方法質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間通過(guò)LIS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的中位數(shù)，還同時(shí)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標(biāo)本占所有標(biāo)本的比例。填入《臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表二，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由檢驗(yàn)科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間為從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間4.2意義：反映用于實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時(shí)間是否符合要求，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)科商定血尿常規(guī)急診項(xiàng)目的時(shí)間為15分鐘，凝血項(xiàng)目與免疫項(xiàng)目的急診時(shí)間為45分鐘，生化項(xiàng)目的急診時(shí)間為60分鐘，常規(guī)項(xiàng)目（除免疫）的時(shí)間為120分鐘，免疫常規(guī)項(xiàng)目為360分鐘及特殊項(xiàng)目的時(shí)間為120分鐘。急診項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間符合率≥70%，常規(guī)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間符合率≥80%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3質(zhì)控組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間所有的指數(shù)。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總每月實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間所有的指數(shù)、每月按專業(yè)評(píng)估分析實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋給質(zhì)控組組長(zhǎng)，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-12開(kāi)展血培養(yǎng)污染率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)血培養(yǎng)標(biāo)本是否污染進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本污染影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立血培養(yǎng)污染率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析前質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括臨床各科室、門(mén)診、體檢科所采集送到檢驗(yàn)科檢驗(yàn)的所用血培養(yǎng)標(biāo)本。3方法微生物組每個(gè)月對(duì)污染的血培養(yǎng)量與當(dāng)月血培養(yǎng)總量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表一，根據(jù)血培養(yǎng)污染率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由各護(hù)士長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：血培養(yǎng)污染率=eq\f(污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù),同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù))×100%4.3意義：反映用于血培養(yǎng)污染率是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4舉例：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標(biāo)本污染標(biāo)準(zhǔn)。例如，標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培養(yǎng)標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標(biāo)本指的是24h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個(gè)或以上標(biāo)本。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定血培養(yǎng)污染率≤0.5%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃日常的實(shí)施（同時(shí)記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時(shí)記錄退還原因：標(biāo)本污染）。6.4微生物組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總每月血培養(yǎng)標(biāo)本的總數(shù)、匯總每個(gè)月污染血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)、計(jì)算出污染率，每月按專業(yè)評(píng)估分析血培養(yǎng)污染率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)血培養(yǎng)污染率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-13開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)檢驗(yàn)科開(kāi)展的項(xiàng)目是否均有室內(nèi)質(zhì)量控制性進(jìn)行監(jiān)控，盡量做到每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)控管理，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析中質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括檢驗(yàn)科開(kāi)展的所有檢驗(yàn)項(xiàng)目。3方法質(zhì)控組每年統(tǒng)計(jì)開(kāi)展多少室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目、科室開(kāi)展多少檢驗(yàn)項(xiàng)目，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表二，根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由質(zhì)控組長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率=eq\f(開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù),同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù))×100%4.3意義：反映用于室內(nèi)質(zhì)控開(kāi)展的情況是否符合要求，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率≥40%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3質(zhì)控組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃日常的實(shí)施。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總每年檢驗(yàn)科開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)、匯總每年開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目數(shù)、每年按專業(yè)評(píng)估分析室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控組組長(zhǎng)，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-14開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)檢驗(yàn)科其開(kāi)展的各個(gè)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度（變異系數(shù)）質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行監(jiān)控，盡量做到每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控變異系統(tǒng)均符合規(guī)定要求，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科分析中質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括檢驗(yàn)科開(kāi)展的所有有室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目。3方法質(zhì)控組每年統(tǒng)計(jì)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目（在控情況下）的變異系統(tǒng)不合格率（按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)變異系統(tǒng)應(yīng)控制在規(guī)定的變異系統(tǒng)25%的1/3以下，即CV≤8.33%），按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表二，根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系統(tǒng)不合格率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由質(zhì)控組長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：不合格率為室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)。4.2計(jì)算公式：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系統(tǒng)不合格率=eq\f(室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù),同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù))×100%4.3意義：反映用于室內(nèi)質(zhì)控開(kāi)展的情況是否符合要求，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率≤3.0%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3質(zhì)控組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃日常的實(shí)施。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總每年檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)、匯總同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)、每年按專業(yè)評(píng)估分析室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控組組長(zhǎng)，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-15開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)檢驗(yàn)科開(kāi)展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目數(shù)是否符合醫(yī)院等級(jí)規(guī)定的數(shù)量以及評(píng)價(jià)檢驗(yàn)科的檢測(cè)能力進(jìn)行監(jiān)控，盡量能參加醫(yī)院等級(jí)規(guī)定的所有項(xiàng)目與保證檢測(cè)能力，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立室間質(zhì)評(píng)控項(xiàng)目參加率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括檢驗(yàn)科參加的所有室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目。3方法質(zhì)控組統(tǒng)計(jì)每年參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)、同期省臨檢中心要求已開(kāi)展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表二，根據(jù)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由質(zhì)控組長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率為參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期省臨檢中心要求已開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率=eq\f(參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù),同期省臨檢中心要求已開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù))×100%4.3意義：反映用于室間質(zhì)評(píng)參加率的情況是否符合要求，是檢驗(yàn)科的重要質(zhì)量指標(biāo)。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定室間質(zhì)評(píng)參加率≥90%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3質(zhì)控組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計(jì)劃的實(shí)施。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總每年檢驗(yàn)科參加率為參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)、同期省臨檢中心要求已開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)、每年按專業(yè)評(píng)估分析室間質(zhì)評(píng)參加率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)室間質(zhì)評(píng)參加率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控組組長(zhǎng)，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-16開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)檢驗(yàn)科開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)不合格項(xiàng)目數(shù)是否符合醫(yī)院等級(jí)規(guī)定的要求以及檢測(cè)能力進(jìn)行監(jiān)控，盡量做到所有室間評(píng)質(zhì)項(xiàng)目均符合規(guī)定要求，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立室間質(zhì)評(píng)控項(xiàng)目不合格率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括檢驗(yàn)科參加的所有室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目。3方法質(zhì)控組統(tǒng)計(jì)每年參加室間質(zhì)評(píng)的不合格項(xiàng)目數(shù)、同期參加省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表二，根據(jù)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由質(zhì)控組長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：參加室間質(zhì)評(píng)的不合格項(xiàng)目數(shù)占同期參加省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率=eq\f(參加室間質(zhì)評(píng)的不合格項(xiàng)目數(shù),同期參加省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù))×100%4.3判斷：對(duì)每一次EQA調(diào)查，這對(duì)某一項(xiàng)目的得分計(jì)算公式為：該項(xiàng)目的可接受結(jié)果數(shù)/該項(xiàng)目的總測(cè)定樣本數(shù)。若此項(xiàng)目的得分未能達(dá)到80%，則為不滿意的EQA成績(jī)。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績(jī)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)系統(tǒng)地評(píng)價(jià)檢測(cè)過(guò)程的每一方面。包括：(1)書(shū)寫(xiě)差錯(cuò)的檢查(2)質(zhì)控記錄，校準(zhǔn)狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時(shí)，重新分析原來(lái)的樣品和計(jì)算結(jié)果；(4)評(píng)價(jià)該分析物實(shí)驗(yàn)室的歷史檢測(cè)性能。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)審核來(lái)源于不滿意EQA成績(jī)的時(shí)間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問(wèn)題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應(yīng)努力尋找導(dǎo)致不滿意EQA成績(jī)的原因，制定該井實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的措施，降低問(wèn)題再現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。4.4意義：反映用于室間質(zhì)評(píng)不合格率的情況是否符合要求，是檢驗(yàn)科的重要質(zhì)量指標(biāo)。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率≤3.0%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)室間質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.3質(zhì)控組負(fù)責(zé)匯總每年檢驗(yàn)科參加室間質(zhì)評(píng)的不合格項(xiàng)目數(shù)、同期參加室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)、評(píng)估分析室間質(zhì)評(píng)不合格率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)室間質(zhì)評(píng)不合格率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控組組長(zhǎng)，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-17開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)無(wú)室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目是否開(kāi)展實(shí)驗(yàn)間比對(duì)進(jìn)行監(jiān)控，盡量對(duì)無(wú)室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目均開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)，包括檢驗(yàn)科開(kāi)展的無(wú)室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目。3方法質(zhì)控小組對(duì)無(wú)室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目與同級(jí)別或高級(jí)別進(jìn)行比對(duì)（每個(gè)項(xiàng)目20人份，值分低、中、高三個(gè)水平），按照下列公式進(jìn)行計(jì)算，填入《臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中與后質(zhì)量控制檢查反饋表》，表格見(jiàn)表二，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，由質(zhì)控組長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率為執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目占同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。4.2計(jì)算公式：實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率=eq\f(執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目,同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù))×100%4.3意義：反映用于實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的項(xiàng)目是否符合要求，是檢驗(yàn)的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)指的是按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)相同或類似被測(cè)物品進(jìn)行校準(zhǔn)/檢測(cè)的組織實(shí)施和評(píng)價(jià)活動(dòng)。臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)將尚未開(kāi)展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。具體可參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T415–2013。5限值根據(jù)本院實(shí)際情況及臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，擬定實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率≥10.0%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評(píng)價(jià)。6.2檢驗(yàn)科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃的制定及實(shí)施。6.4質(zhì)控組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總每年執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目、匯總同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)、計(jì)算實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率、每年按專業(yè)評(píng)估分析實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率的分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，反饋給質(zhì)控組長(zhǎng)，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，并有記錄。GLSC_07-18開(kāi)展分析設(shè)備故障數(shù)評(píng)價(jià)的工作流程1目的為了對(duì)分析設(shè)備故障數(shù)評(píng)價(jià)，建立質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，確保檢測(cè)工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，建立設(shè)備故障數(shù)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗(yàn)科儀器質(zhì)量控制過(guò)程的實(shí)施及儀器質(zhì)量控制的有效性評(píng)價(jià)。3方法質(zhì)控小組每月對(duì)儀器故障情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，匯總該月設(shè)備故障導(dǎo)致檢驗(yàn)報(bào)告延遲次數(shù)，計(jì)算出故障次數(shù)，分析故障原因，由質(zhì)控組長(zhǎng)采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。根據(jù)分析設(shè)備故障數(shù)分析報(bào)告和“臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，采取糾正措施，對(duì)糾正效果跟蹤評(píng)價(jià)，成效良好。表一臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制檢查反饋表科室：年月：1、開(kāi)展標(biāo)本類型錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)同期標(biāo)本總數(shù)標(biāo)本類型錯(cuò)誤率允許差錯(cuò)范圍科室糾正措施質(zhì)控科跟蹤評(píng)價(jià)≤0.50%學(xué)習(xí)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)程序□標(biāo)本采集時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)操作□糾正措施合理有效□有效保證降低不合格標(biāo)本清退率□2、開(kāi)展標(biāo)本容器錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)同期標(biāo)本總數(shù)標(biāo)本容器錯(cuò)誤率允許差錯(cuò)范圍科室糾正措施質(zhì)控科跟蹤評(píng)價(jià)≤0.50%學(xué)習(xí)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)程序□標(biāo)本采集時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)操作□糾正措施合理有效□有效保證降低不合格標(biāo)本清退率□3、開(kāi)展標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率評(píng)價(jià)采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)同期標(biāo)本總數(shù)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率允許差錯(cuò)范圍科室糾正措施質(zhì)控科跟蹤評(píng)價(jià)≤0.50%學(xué)習(xí)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)程序□標(biāo)本采集時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)操作□糾正措施合理有效□有效保證降低不合格標(biāo)本清退率□4、開(kāi)展抗凝標(biāo)本凝集率評(píng)價(jià)凝集的標(biāo)本數(shù)同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)抗凝標(biāo)本凝集率允許差錯(cuò)范圍科室糾正措施質(zhì)控科跟蹤評(píng)價(jià)≤0.50%學(xué)習(xí)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)程序□標(biāo)本采集時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)操作□糾正措施合理有效□有效保證降低不合格標(biāo)本清退率□5、開(kāi)展標(biāo)本溶血率評(píng)價(jià)溶血的標(biāo)本數(shù)同期標(biāo)本總數(shù)標(biāo)本溶血率允許差錯(cuò)范圍科室糾正措施質(zhì)控科跟蹤評(píng)價(jià)≤0.50%學(xué)習(xí)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)程序□標(biāo)本采集時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)操作□糾正措施合理有效□有效保證降低不合格標(biāo)本清退率□6、開(kāi)展標(biāo)本丟失率評(píng)價(jià)丟失的標(biāo)本數(shù)同期標(biāo)本總數(shù)標(biāo)本丟失率允許差錯(cuò)范圍科室糾正措施質(zhì)控科跟蹤評(píng)價(jià)≤0.50%學(xué)習(xí)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)程序□標(biāo)本采集時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)操作□糾正措施合理有效□有效保證降低不合格標(biāo)本清退率□12、開(kāi)展血培養(yǎng)污染率評(píng)價(jià)污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)血培養(yǎng)污染率允許差錯(cuò)范圍科室糾正措施質(zhì)控科跟蹤評(píng)價(jià)≤0.50%學(xué)習(xí)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)程序□標(biāo)本采集時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)操作□糾正措施合理有效□有效保證降低不合格標(biāo)本清退率□10、開(kāi)展檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間評(píng)價(jià)（急診項(xiàng)目）檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間第90百分位數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間符合率允許范圍科室糾正措施質(zhì)控科跟蹤評(píng)價(jià)允許時(shí)間≥70%學(xué)習(xí)檢驗(yàn)前質(zhì)量手冊(cè)□嚴(yán)格按檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)