醫(yī)學(xué)教程 膽囊結(jié)石膽囊炎患者的護(hù)理

膽囊結(jié)石、膽囊炎患者的護(hù)理

概念和病因概念：膽囊結(jié)石指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。是我國的常見病和多發(fā)病，主要見于成人，女性多于男性，結(jié)石為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。概念：膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或）化學(xué)性炎癥。根據(jù)發(fā)病的緩急和病程的長短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。約95%的急性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎；未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)石性膽囊炎。概念和病因病因：1.急性膽囊炎（80%伴有膽囊結(jié)石）膽囊管梗阻：由于結(jié)石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽汁淤積，膽汁中的膽汁酸刺激膽囊粘膜而引起水腫、炎癥、甚至壞死。另外，結(jié)石亦可直接損傷受壓部位的膽囊粘膜引起炎癥。細(xì)菌感染：細(xì)菌多來源于胃腸道，致病菌通過膽道逆行、直接蔓延或經(jīng)血循環(huán)和淋巴途徑入侵膽囊。多因素相互作用：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激、腫瘤壓迫等，亦可由結(jié)石以外的梗阻原因引起，如蛔蟲，膽囊管扭曲等。2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。概念和病因病理生理急性結(jié)石性膽囊炎：

當(dāng)結(jié)石致膽囊管梗阻時，膽汁淤積，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊腫大，黏膜充血、水腫，滲出增多；鏡下可見血管擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤，成為急性單純性膽囊炎。若梗阻未解除或炎癥未控制，病情繼續(xù)發(fā)展，膽囊壁充血、水腫加重，出現(xiàn)淤斑或膿苔，部分黏膜壞死脫落，甚至漿膜也有纖維素和膿性滲出物；鏡下可見組織中有廣泛的中性粒細(xì)胞浸潤，黏膜上皮脫離，即為急性化膿性膽囊炎；若梗阻仍未解除，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙時，膽囊組織除上述炎癥改變外，整個膽囊呈片狀缺血壞死；鏡下見膽囊黏膜結(jié)構(gòu)小時，血管內(nèi)外充滿紅細(xì)胞，即為急性壞疽性膽囊炎。若膽囊炎癥繼續(xù)加重，積膿增多，膽囊內(nèi)壓力增高，在膽囊壁的缺血、壞死或潰瘍處極易造成穿孔，引起膽汁性腹膜炎。1.急性膽囊炎：病理生理急性非結(jié)石性膽囊炎：病理過程與急性結(jié)石性膽囊炎基本相同，但急性非結(jié)石性膽囊炎更易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔，約75%的病人發(fā)生膽囊壞疽，15%的病人出現(xiàn)膽囊穿孔。1.急性膽囊炎：病理生理2.慢性膽囊炎：由于膽囊受炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周圍組織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能。臨床表現(xiàn)突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐。發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹。1０％病人可有輕度黃疸。過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)。膽囊結(jié)石引起者，夜間發(fā)病為一特點(diǎn)。急性膽囊炎癥狀：臨床表現(xiàn)體征腹部檢查可見右上腹部及上腹中部腹肌緊張、壓痛、反跳痛、Murphy征陽性。伴膽囊積膿或膽囊周圍膿腫者，于右上腹可捫及有壓痛的包塊或明顯腫大的膽囊。當(dāng)腹部壓痛及腹肌緊張擴(kuò)展到腹部其他區(qū)域或全腹時，則提示膽囊穿孔?；蛴屑毙愿鼓ぱ住Ｓ?5%～20%的病人因膽囊管周圍性水腫、膽石壓迫及膽囊周圍炎造成肝臟損害，或炎癥累及膽總管，造成Oddi括約肌痙攣和水腫、導(dǎo)致膽汁排出障礙，可出現(xiàn)輕度黃疸。如黃疸明顯加深，則表示膽總管伴結(jié)石梗阻或并發(fā)膽總管炎的可能。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象。血壓常偏低，甚至可發(fā)生感染性休克，此種情況尤易見于化膿壞疽型重癥病例時。臨床表現(xiàn)體征莫菲（Ｍｕｒｐｈｙ）征陽性檢查者將左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性臨床表現(xiàn)慢性膽囊炎癥狀常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，有噯氣以及厭食油膩等消化不良現(xiàn)象，右上腹和肩背部隱痛。多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛病史。輔助檢查1.急性膽囊炎

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、AKP及淀粉酶升高。

(2)影像學(xué)檢查：B超檢查可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，大部分病人可見膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)。2.慢性膽囊炎：B超檢查顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減退或消失，常伴膽囊結(jié)石。處理原則1、非手術(shù)治療急性膽囊炎確診后一般先采用非手術(shù)治療，既能控制炎癥，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。包括臥床休息、禁食、輸液、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，解痙止痛，使用廣譜抗生素、維生素K，以及全身支持療法等。非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察患者全身和局部變化，以便隨時調(diào)整治療方案。大多數(shù)患者經(jīng)上述治療后，病情能夠控制，待以后擇期行手術(shù)治療。處理原則2、手術(shù)治療1）手術(shù)時機(jī)的選擇：急診手術(shù)適用于：①采用非手術(shù)治療無效，癥狀無緩解，或病情反而加重者；②有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者；③發(fā)病在48～72小時以內(nèi)者；④其他患者，特別是年老體弱者，反應(yīng)差，經(jīng)非手術(shù)治療效果不好時應(yīng)考慮有膽囊壞疽或穿孔的可能，如無手術(shù)禁忌證應(yīng)早期手術(shù)。處理原則2、手術(shù)治療2）手術(shù)方法有兩種：①膽囊切除術(shù)：根據(jù)病情選擇開腹或腹腔鏡行膽囊切除術(shù)。手術(shù)過程中遇下列情況應(yīng)同時作膽總管切開探查加T管引流術(shù)：a病人有黃疸病史；b膽總管內(nèi)捫及結(jié)石或術(shù)前B超提示肝總管、膽總管結(jié)石；c膽總管擴(kuò)張，直徑大于1cm者；d膽總管內(nèi)抽出膿性膽汁或有膽色素沉淀者；e病人合并有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎者。②膽囊造瘺術(shù)：目的是減壓和引流膽汁。對發(fā)病時間較長，膽囊炎癥狀嚴(yán)重，與周圍組織粘連緊密，術(shù)中滲血多，組織明顯水腫，解剖關(guān)系不清或患者全身情況較差時，則暫作膽囊造瘺，取出結(jié)石，置傘狀導(dǎo)管外引流，待炎癥控制，全身情況好轉(zhuǎn)后再做擇期手術(shù)，切除膽囊。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡的主要部件氣腹系統(tǒng)：由氣腹針（Veress針），氣腹機(jī)及與針相連的硅膠管和二氧化化碳?xì)怃撈拷M成。攝像顯示系統(tǒng)由腹腔鏡，攝像頭，信號轉(zhuǎn)換器，監(jiān)視器和錄像機(jī)組成。冷光源系統(tǒng)高頻電刀腹腔鏡器械腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥有癥狀的膽囊結(jié)石。有癥狀的慢性膽囊炎。有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者。估計(jì)病人對手術(shù)的耐受良好者。腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期；慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎；有上腹部手術(shù)史；腹外疝。腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)步驟看圖說話腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)步驟看圖說話腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)步驟腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥膽管損傷膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。膽管損傷的主要表現(xiàn)為劇烈的上腹疼痛、高熱和黃疸。血管損傷腸損傷腸損傷多為電凝的誤傷，主要是電凝鉤沒有置于電視監(jiān)視畫面中而不被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹痛，腹脹，發(fā)熱，引起嚴(yán)重的腹膜炎，其死亡率較高。術(shù)后腹腔內(nèi)出血術(shù)后腹腔內(nèi)出血也是腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，損傷的部位主要是膽囊附近的血管如肝動脈、門靜脈等及臍周穿刺時損傷腹主動脈或腔靜脈。表現(xiàn)為失血性休克，腹部隆起，周圍循環(huán)衰竭。應(yīng)立即開腹手術(shù)止血。皮下氣腫

常見護(hù)理診斷及措施1、疼痛與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)膽囊感染有關(guān)。如何評估疼痛呢？減輕或控制疼痛（1）臥床休息

協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。

（2）合理飲食

病情較輕且決定采取非手術(shù)治療的急性膽囊炎病人，指導(dǎo)其清淡飲食，忌油膩食物；病情嚴(yán)重且擬急診手術(shù)的病人予以禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。

（3）藥物止痛

對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛。

（4）控制感染

遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥物。通過控制膽囊炎癥，減輕膽囊腫脹和膽囊壓力達(dá)到減輕疼痛的效果。常見護(hù)理診斷及措施常見護(hù)理診斷及措施2、有體液不足的危險(xiǎn)與不能進(jìn)食和手術(shù)前后需要禁食有關(guān)。如何評估體液不足呢？注意患者一般情況的變化，如精神狀態(tài)、皮膚彈性、口渴等，注意有無皮膚彈性改變（體液不足時，在用手輕捏手背或前臂皮膚、松開后立即恢復(fù)現(xiàn)狀；若輕捏皮膚、松開后持續(xù)20-30秒再恢復(fù)原狀者，表示嚴(yán)重體液不足；當(dāng)口腔內(nèi)頰黏膜或齒痕線區(qū)出現(xiàn)干燥時提示體液不足，舌變小且出現(xiàn)縱溝時可能存有嚴(yán)重缺水）及時給缺水患者補(bǔ)充水分；密切觀察患者的脈搏（增快）、血壓（下降）、尿量（減少）、體溫和神志（清醒程度及有無乏力）的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)脫水引起的腦細(xì)胞水腫、休克等危重病情，及時治療和護(hù)理。維持體液平衡

在病人禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)能量和維生素等，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。正確記錄出入量。常見護(hù)理診斷及措施常見護(hù)理診斷及措施3、潛在并發(fā)癥1）膽囊積膿和積水膽囊炎伴膽囊管持續(xù)阻塞時，可發(fā)生膽囊積膿，加重，患者表現(xiàn)高熱，劇烈右上腹痛，極易發(fā)生穿孔，需急診手術(shù)。如膽囊管長期阻塞，膽囊內(nèi)無細(xì)菌感染，可并發(fā)膽囊積水或黏液囊腫，膽囊腫大，臨床上在右上腹可觸及一無痛性或輕棄壓痛的腫大膽囊，宜手術(shù)治療。2）膽囊穿孔膽囊在壞疽的基礎(chǔ)上并發(fā)穿孔，穿孔局部常被網(wǎng)膜包繞，不被包繞者死亡率可達(dá)30%。3）膽瘺膽囊炎癥可造成局部穿孔，形成膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺、膽囊胃瘺、空腸瘺、膽囊膽管瘺等。3、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理(1)加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征及腹痛程度、性質(zhì)和腹部體征變化。若腹痛進(jìn)行性加重，且范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔或病情加重。(2)減輕膽囊內(nèi)壓力：遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗菌藥物，以有效控制感染，減輕炎性滲出，達(dá)到減少膽囊內(nèi)壓力、預(yù)防膽囊穿孔的目的。(3)及時處理膽囊穿孔：一旦發(fā)生膽囊穿孔，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師，并配合做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。常見護(hù)理診斷及措施健康宣教1、注意休息，適當(dāng)