急性腎小球腎炎的診療規(guī)范

急性腎小球腎炎的診療規(guī)范急性腎小球腎炎（AGN），簡稱急性腎炎，是一組以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)的腎臟疾病，以急性起病，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征，并可伴有一過性腎功能損害?？砂l(fā)生于多種病原微生物如細菌，病毒以及寄生蟲感染后，但大多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球腎炎。一、診斷（一）臨床表現(xiàn)（1）本病好發(fā)于兒童，高峰年齡為2-6歲。（2）發(fā)作前常有前驅(qū)感染，潛伏期7-21天，皮膚感染者潛伏期較呼吸道感染者長。（3）典型的鏈球菌感染后腎小球腎炎臨床表現(xiàn)為突發(fā)性血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。部分病人表現(xiàn)為一過性氮質(zhì)血癥。（4）病情輕重不一，輕者可無明顯臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為鏡下血尿及血C3的規(guī)律性變化，重者出現(xiàn)少尿型急性腎功能衰竭。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性左心功能衰竭或高血壓性腦病。（5）本病多為自限性，絕大多數(shù)病人于2-4周內(nèi)出現(xiàn)利尿消腫、肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常。少數(shù)病人輕度鏡下血尿和微量白蛋白遷延6-12個月。（二）實驗室檢查（1）鏡下血尿或肉眼血尿。尿中紅細胞多為畸形紅細胞。并可在尿沉渣中查到少量白細胞、紅細胞管型、上皮細胞管型及顆粒管型。大多數(shù)病人出現(xiàn)蛋白尿(24小時尿TP＞150mg)。（2）血常規(guī)顯示輕度貧血，常與水、鈉潴留及血液稀釋相關(guān)。白細胞可正?；蛏?。（3）血沉在急性期常加快。（4）腎功能檢查可見腎小球濾過率下降，并常出現(xiàn)一過性尿素氮升高。由于血液稀釋血肌酐很少高于正常。腎小管功能多不受影響，尿濃縮功能正常。（5）有關(guān)鏈球菌感染的細菌檢查常用咽拭子或皮膚感染灶細菌培養(yǎng)，結(jié)果多提示為Ａ組鏈球菌感染。（6）抗鏈球菌溶血素Ｏ抗體（ASO）多逐漸上升。（7）免疫學(xué)檢查應(yīng)動態(tài)觀察血補體C3、CH50變化。本病的早期C3、CH50下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。而血漿中可溶性補體終末產(chǎn)物C5b-9在急性期上升，隨疾病恢復(fù)逐漸恢復(fù)正常。（8）其它檢查如：糞常規(guī)、肝功能（10項）、電解質(zhì)、胸片、心電圖、腹部B超、24小時尿蛋白定量、血及尿β2-MG、尿紅細胞形態(tài)、腎小球濾過率（GFR）或內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、抗脫氧核酸酶B及抗透明質(zhì)酸酶、血免疫球蛋白、蛋白電泳、風(fēng)濕性因子（RF）、腎活檢（必要時）。（三）診斷要點鏈球菌感染后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等典型臨床表現(xiàn)，伴血清C3的典型動態(tài)變化即可作出診斷。若起病2-3月病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍有高血壓或持續(xù)的低補體血癥，或腎小球濾過率進行性下降，應(yīng)行腎活檢明確診斷。（四）鑒別診斷需要注意以下疾?。?）系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）:本病潛伏期較短，多于前驅(qū)感染后1－2日內(nèi)出現(xiàn)血尿等急性腎炎綜合癥表現(xiàn)。一般不發(fā)生低補體血癥。（2）膜增生性腎小球腎炎:臨床表現(xiàn)與急性腎炎類似，但蛋白尿明顯，血清補體持續(xù)性低下，8周內(nèi)不能恢復(fù)，病變持續(xù)進展，無自愈傾向。腎活檢可明確診斷。（3）急進性腎小球腎炎:臨床表現(xiàn)及發(fā)病過程與急性腎炎相似，但臨床癥狀常較重，出現(xiàn)少尿、無尿，進行性腎功能下降。確診困難時應(yīng)盡早腎活檢明確診斷。（4）某些系統(tǒng)性疾病引起的腎損害:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、系統(tǒng)性血管炎等均可引起急性腎炎綜合癥樣表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)各臨床原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)和實驗室檢查加以鑒別，必要時應(yīng)行腎活檢確診。二、治療（一）治療原則以休息和對癥治療為主，同時應(yīng)糾正各種病理生理改變、防治并發(fā)癥并保護腎臟功能，以利于疾病自然恢復(fù)。一般不用激素及細胞毒藥物。（二）治療措施（1）休息：臥床2－3周，直到肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常。（2）控制感染灶：有明確感染灶者應(yīng)選用無腎毒性的抗生素，如青霉素、紅霉素或頭孢菌素等，一般不主張長期預(yù)防性使用抗生素。（3）對癥治療：限制水、鈉攝入，控制高血壓，利尿。（4）血液或腹膜透析：對嚴重少尿、水鈉潴留、高鉀血癥的急性腎衰竭者，可用透析療法，使病情得到迅速緩解。一般不需要維持性透析治療。三、預(yù)防原則預(yù)防感染，鍛煉身體增強體質(zhì)，注意衛(wèi)生。四、出院標準癥狀好轉(zhuǎn)，感染控制、腎功正?；蚪咏?。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（CGN），簡稱慢性腎炎。是一組病程遷延，有多種病理類型的腎小球疾病。目前病因不是十分清楚。一、診斷（一）臨床表現(xiàn)（1）高血壓、水腫。（2）乏力、納差、腰痛。（3）腎衰竭的臨床表現(xiàn)（見慢性腎衰竭）。（二）輔助檢查（1）實驗室檢查1、血、尿、糞常規(guī)2、肝（10項）腎功能3、尿紅細胞形態(tài)檢查及尿紅細胞分布曲線4、血沉5、24小時尿蛋白定量6、GFR或Ccr7、血、尿β2微球蛋白8、血總補體及補體C3檢測（C3、CH50）9、血免疫球蛋白10、類風(fēng)濕因子11、血蛋白電泳12、結(jié)締組織全套13、乙肝系列14、丙肝抗體、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、凝血四項（2）其他檢查1、心電圖2、胸片或心臟常規(guī)三位片3、眼底檢查4、B超檢查5、放射性核素腎圖或腎動態(tài)（3）腎活檢（腎臟病理檢查應(yīng)及早進行，明確病理類型）（三）診斷要點尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫、高血壓病史達一年以上（病史僅供參考），除外繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎。（四）鑒別診斷（1）繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓病腎損害。（2）遺傳性腎小球腎炎如Alport綜合征（3）其它原發(fā)性腎小球腎炎1.隱匿性腎小球腎炎，僅以單純性血尿或蛋白尿為主。2.感染后急性腎炎，有感染性病史，低補體血癥等規(guī)律性表現(xiàn)。3.慢性腎盂腎炎，細菌性尿及相應(yīng)腎盂形態(tài)改變。4.慢性間質(zhì)性腎炎，有藥物和腎毒性物質(zhì)損害史，腎小管損害表現(xiàn)。二、治療（一）治療原則（1）采用綜合治療措施防止或延緩腎功能進行性惡化。（2）改善或延緩臨床癥狀，但不以消除蛋白尿或紅細胞尿為目標。（3）防止嚴重合并癥（二）治療方案（1）控制血壓：力爭把血壓控制在理想水平，可酌情選用ACEI、ARB、CCB、利尿劑、B受體阻滯劑、a受體阻滯劑等。一般首選ACEI如貝那普利5-20mg每日一次或ARB，如：沙坦50-100mg每日一次，但腎功能不全患者應(yīng)用ACEI要警惕高血鉀，Scr大于350umol/L的非透析患者則不宜在應(yīng)用（除非在嚴重的觀察下，一面引起腎功能的惡化或發(fā)生高血鉀）。同時可聯(lián)合用CCB（目前多用控釋劑或長效劑或緩釋劑）。如血壓控制不好加用B受體阻滯劑、血管擴張劑、a受體阻滯劑或利尿劑。理想血壓：尿蛋白≥1.0g/d時血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白≤1.0g/d血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。（2）限制食物中蛋白質(zhì)、炎及磷的攝入量：可根據(jù)腎功能減退的程度將蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6－0.8g/kg.d，應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，在進食低蛋白飲食的時候，應(yīng)保證足夠熱量的攝入，一般認為熱量的攝入量應(yīng)為30－40kcal/kg.d。為防止?fàn)I養(yǎng)不良應(yīng)給予適量的a酮酸或腎必需氨基酸。鹽的攝入量一般應(yīng)控制在1－3g/d。（3）血小板解聚藥：雙嘧達莫片300-400mg/d、小劑量阿司匹林50－300mg/d。（4）如有腎功能損害應(yīng)給予相應(yīng)治療（參見腎功能不全治療）。（5）一般糖皮質(zhì)激素以及細胞毒類藥物不用，當(dāng)24小時尿蛋白定量>1.5g時，可酌情選用強的松、雷公藤多甙片，驍悉等。三、預(yù)防原則（一）避免加重腎臟損害的因素：特別注意避免使用腎毒性的中、西藥；避免妊娠；感染，控制好血壓；（二）對有高脂血癥、高血糖、高血鈣癥或高尿酸血癥的病人應(yīng)給予相應(yīng)的治療。四、出院標準癥狀好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)。腎病綜合征腎病綜合征（NS）是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起，其對治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大。臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對其作出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷，以提高腎病綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有多種，以微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎等幾種類型最為常見。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性NS。繼發(fā)性NS的病因常見于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物、腫瘤等。【診斷要點】（一）大量蛋白尿：尿中蛋白質(zhì)≥3.5mg/d.1.73m2體表面積。（二）低白蛋白血癥：血清白蛋白≤30g/L。（三）水腫：特點是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常從踝部開始），多為指壓凹陷性水腫，嚴重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系.（四）高脂血癥：大部分患者血中總膽固醇及甘油三酯升高，低密度脂蛋白膽固醇和極低密度脂蛋白膽固醇也常升高。（五）尿沉渣鏡檢紅細胞可增多，可見管型，腎功能正?；蚴軗p（GFR下降），可伴免疫指標（抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、腫瘤指標（CEA、AFP、PSA等）、病毒指標（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活檢異常。（六）腎活檢：盡可能進行腎臟病理檢查，對激素治療反應(yīng)不好的和估計是難治性腎病綜合征者必須檢查。四、鑒別診斷：臨床上需除外繼發(fā)性NS的可能性后，才可作出原發(fā)性NS的診斷。在我國繼發(fā)性NS中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病以及過敏性紫癜最為常見。對于原因不明或常規(guī)治療效果不理想或老年人的NS，腎穿刺活檢有助于確定病理類型?！局委煛坎粌H以減少或消除尿蛋白為目的，還應(yīng)重視保護腎功能，減緩腎功能惡化得程度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、病因治療：應(yīng)針對不同病因進行治療，如糖尿病、腫瘤等二、一般治療：（一）休息與活動：應(yīng)注意適應(yīng)休息，少去公共場所并避免感染。病情穩(wěn)定后進行適當(dāng)?shù)幕顒邮潜匾?，以防止靜脈血栓形成。（二）飲食治療：水腫明顯者應(yīng)限制水、鈉的攝入。腎功能良好者不必限制蛋白質(zhì)的攝入，但腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食會加重蛋白尿，促進腎臟病進展。因此不主張進食過多的蛋白質(zhì)。同時應(yīng)給予低脂、高熱量、富含維生素的飲食。（三）利尿消腫：一般病人在使用激素后，經(jīng)過限制水、鹽攝入，可達到利尿消腫目的。對于水腫明顯，限鹽、限水后仍不能消腫者可適當(dāng)選用利尿劑。但應(yīng)注意過度利尿后，患者出現(xiàn)血容量不足甚至急性腎衰竭。1.滲透性利尿劑：常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高滲葡萄糖等。主要通過提高膠體滲透壓，使組織中水分回吸收到血管中，同時在腎小管腔內(nèi)造成高滲狀態(tài)，減少水鈉的重吸收而達到利尿消腫的目的。但在少尿（＜400ml/d）的病人應(yīng)慎用甘露醇，以免由于尿量減少，甘露醇在腎小管內(nèi)結(jié)晶，造成腎小管內(nèi)阻塞而誘發(fā)急性腎衰竭。2.噻嗪類利尿劑：常用的有氫氯噻嗪（50-100mg/d，分2-3次服用）。主要通過抑制氯和鈉在髓袢升支厚壁及遠曲腎小管前段的重吸收而發(fā)揮利尿作用。長期使用應(yīng)注意低鈉血癥和低鉀血癥。3.袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段，抑制鈉、鉀和氯的重吸收。利尿作用快速而強大。常用的有呋塞米，20~100mg/d，分次口服。其他袢利尿劑如托拉塞米，利尿作用較強而持久，尿鉀、鈣的排出作用較呋塞米弱。使用時注意低鈉、低鉀和低氯的發(fā)生。4.潴鉀利尿劑：：主要作用于遠端小管后段，抑制鈉和氯的重吸收，但有潴鉀作用，潴鉀利尿劑單獨使用利尿效果欠佳，與噻嗪類利尿劑合用能增強利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。常用的有螺內(nèi)酯，20~40mg，每日2~3次口服。使用時注意高血鉀的發(fā)生，腎功能不全者慎用。5.白蛋白：可提高血漿膠體滲透壓，促進組織間隙中的水分回吸收到血管內(nèi)而發(fā)揮利尿作用。補充白蛋白的適應(yīng)癥為腎病綜合征嚴重水腫、明顯低白蛋白血癥，使用利尿劑不能達到利尿消腫效果時。補充白蛋白可以減輕水腫等癥狀，但對病程沒有明顯的影響。NS治療不應(yīng)過度補充白蛋白而應(yīng)強調(diào)針對原發(fā)病的治療。三、降壓治療腎病綜合征患者應(yīng)嚴格控制血壓，降壓的靶目標應(yīng)低于130/80mmHg，雖然血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）能有效控制血壓、降低蛋白尿、延緩腎衰進展、降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率等，但在腎病綜合征嚴重水腫時，存在腎血流量相對不足時，應(yīng)避免使用，以免引起腎前性急性腎衰。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。四、糖皮質(zhì)激素和細胞毒類藥物的應(yīng)用原發(fā)性腎病綜合征治療的最基本藥物仍為糖皮質(zhì)激素。原則：①起始劑量要足。成人潑尼松1mg/(kg·d)，最大劑量不超過60－80mg/d；兒童可用至2mg/(kg·d)，最大劑量不超過80mg/d。足量治療維持4~12周，視病理類型而定。目前一般不主張膜性腎病采用足量激素治療，而采用半量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。②腎病綜合征緩解后逐漸遞減藥物。③激素治療的總療程一般在6~12個月，對于常復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，在激素減至0.5mg/(kg·d)或接近腎病綜合征復(fù)發(fā)的劑量時，維持足夠長的時間，然后再逐漸減量。激素劑量在10mg左右時，副作用較大劑量時明顯減少。目前常用的激素是潑尼松，在有肝功能損害的患者選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服。糖皮質(zhì)激素治療NS時要注意個體化，應(yīng)盡可能采用每天一次頓服。長程糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)注意藥物副作用（如高血糖、高血壓、股骨頭無菌性壞死、消化道潰瘍、感染等），定期進行相關(guān)檢查。對于微小病變型（MCD），KDIGO指南推薦對非頻繁復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)時建議采用初發(fā)MCD相同的治療方案，重新使用大劑量糖皮質(zhì)激素直到獲得緩解。而對于局灶節(jié)段性硬化（FSGS），KDIGO指南推薦只有表現(xiàn)為腎病綜合征的特發(fā)性FSGS患者，才使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。（5）免疫抑制治療對激素依賴或激素抵抗，或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療。但要密切注意藥物的毒副反應(yīng)。①烷化劑：環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是臨床應(yīng)用最多的烷化劑。CTX的一般劑量為2mg/(kg·d)，口服2~3個月；或每次0.5-0.75g/m2，靜脈滴注，每月一次。病情穩(wěn)定后減量，累積劑量一般不超過10－12g。CTX的主要副作用為骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反應(yīng)。使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。②環(huán)孢素A（cyclosporinA，CsA）：是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過選擇性抑制T輔助細胞及細胞毒效應(yīng)而起作用。起始劑量為3~5mg/(kg·d)，大部分患者在治療的一個月內(nèi)起效。起效后逐漸減量，維持劑量≥6個月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度100~200ng/ml，峰濃度800ng/ml左右。環(huán)孢素A的副作用主要為齒齦增生、多毛、肝、腎毒性等。腎功能不全及小管間質(zhì)病變嚴重的患者慎用。③其他：嗎替麥考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）、他克莫司（Tacrolimus，F(xiàn)K506）等用于治療激素抵抗和激素依賴的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效。主要抑制T、B淋巴細胞增殖。能增加腎病綜合征的緩解率、降低復(fù)發(fā)率、減少激素等的副反應(yīng)。具體劑量、療程視個體而異。六、并發(fā)癥治療（1）抗凝和抗血小板粘附治療：建議在血漿白蛋白水平低于20g/L的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用。常用的藥物有①普通肝素和低分子量肝素。②雙香豆素。③抗血小板黏附藥，阿司匹林。④磷酸二酯酶抑制藥，雙嘧達莫。（2）降脂治療：如以膽固醇升高為主，則選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑：他汀類藥物。對于以甘油三酯升高為主的，則選用纖維酸類藥物（fibricacid）：非諾貝特等。降脂藥物的主要副作用是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時使用。（3）其他并發(fā)癥（感染、急性腎衰、代謝紊亂等）的診療?！绢A(yù)后】影響腎病綜合征預(yù)后的因素主要有：①病理類型：微小病變型和輕度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后較好，系膜毛細血管腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后較差，早期膜性腎病也有一定的緩解率，晚期則難以緩解；②臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿、嚴重高血壓級腎功能損害者預(yù)后較差；③激素治療效果：激素敏感者預(yù)后相對較好，激素抵抗者預(yù)后差；④并發(fā)癥：反復(fù)感染導(dǎo)致NS經(jīng)常復(fù)發(fā)者預(yù)后差?！境鲈簶藴省坎∏楹棉D(zhuǎn)或診斷明確，治療方案清楚。尿路感染診療規(guī)范尿路感染（UTI）是指病原體在尿路及尿液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜和組織。依據(jù)病變的不同部位常分為：①下尿路感染：尿道炎、膀胱炎等；②上尿路感染：腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍炎?！静∫颉咳魏沃虏【梢鹉蚵犯腥?，但絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌為最常見，占80-90%。此外，病毒、支原體、結(jié)核桿菌、霉菌及寄生蟲等也可引起。一般所指的尿路感染為細菌感染?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)尿路感染在臨床上分為膀胱炎和腎盂腎炎，即下尿路感染和上尿路感染。（一）膀胱炎1.急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢，下腹部不適及尿液混濁。一般無明顯的全身感染癥狀。2.慢性膀胱炎：長期存在尿頻及尿急癥狀，但不如急性膀胱炎那樣嚴重。(二)急性腎盂腎炎典型的急性腎盂腎炎常有三組臨床表現(xiàn)：1.一般癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達39-40℃。疲乏無力，食欲減退等。2.泌尿系統(tǒng)癥狀和體征：尿急、尿頻、尿痛；一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，脊肋角壓痛及叩痛。（三）慢性腎盂腎炎1.一般癥狀：半數(shù)以上患者可有急性腎盂腎炎病史，其后出現(xiàn)乏力、低熱、食欲不振和體重減退。部分病人可無任何臨床中毒癥狀。本病若得不到有效控制，病情持續(xù)發(fā)展，最終可發(fā)展為尿毒癥期，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。2.泌尿系統(tǒng)癥狀和體征：常有腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適等。急性發(fā)作時尿路刺激癥狀明顯。腎小管功能受損則出現(xiàn)夜尿增多，低滲和低比重尿。二、輔助檢查：（一）實驗室檢查：1.尿液細菌學(xué)檢查：清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在105/ml以上為有意義菌尿或真性菌尿。2.尿常規(guī)檢查：尿中白細胞數(shù)大于5個/HP，白細胞管型尿可見腎盂腎炎病人。部分病人可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。3.血常規(guī)檢查：白細胞在膀胱炎患者可輕度升高，在急性腎盂腎炎患者升高明顯。（二）器械及形態(tài)、功能檢查：B超、IVP檢查在膀胱炎及急性腎盂腎炎無腎臟形態(tài)學(xué)改變。三、診斷要點（一）有尿急、尿頻、尿痛的尿路刺激癥狀。（二）急性腎盂腎炎有全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、脊肋角及輸尿管點壓痛等。（三）清潔中段尿尿中白細胞數(shù)大于5個/HP。（四）清潔中段尿培養(yǎng)菌落在105/ml以上。四、鑒別診斷：（一）急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎鑒別：后者病史多較長，且有反復(fù)發(fā)作的尿路感染。腎臟影像學(xué)改變有雙腎大小不等，表面不平，有時可見腎盂、腎盞變形。有腎小管和（或）腎小球功能持續(xù)性損害。（二）尿道綜合癥：有膀胱刺激癥狀，但多次尿培養(yǎng)均為陰性，排除尿路結(jié)核、真菌和厭氧菌感染，可確診為尿道綜合癥。（三）腎結(jié)核：以血尿為主要表現(xiàn)，伴有嚴重的膀胱刺激癥狀，同時還有：1.結(jié)核中毒癥狀：2.存在腎外結(jié)核病灶；3.反復(fù)尿細菌檢查可發(fā)現(xiàn)分支桿菌；4.一般抗生素治療無效；5.靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)蟲蝕樣改變。（四）慢性腎炎：少有膀胱刺激癥狀，病原學(xué)檢查陰性，腎小球損害較明顯，腎形態(tài)學(xué)檢查示雙腎對稱性縮小。（五）前列腺炎：臨床同樣可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，和尿液檢查異常。通過詳細詢問病史、前列腺檢查、前列腺液化化驗和B超檢查可以鑒別。（六）其它病原體所致的尿路感染：如真菌、砂眼衣原體、生殖支原體等引起的尿路感染，一般全身癥狀輕，膀胱刺激癥狀明顯，細菌定量培養(yǎng)陰性，尿液特殊檢查可發(fā)現(xiàn)致病微生物?！局委煛恳?、治療原則：控制病原體，去除誘因及防止再發(fā)。治療藥物應(yīng)具備以下條件：①抗菌效果好，不易使細菌產(chǎn)生抗藥性；②藥物在腎組織、尿液或血液有較高的濃度；③副作用小，無腎毒性；④口服易吸收；⑤價格便宜。二、治療方案：（一）一般性治療：急性期臥床休息，多飲水，勤排尿促進炎性滲出物從尿中排出。有發(fā)熱等全身感染癥狀者應(yīng)給予高熱量、富含維生素、易消化的飲食。（二）藥物治療：1.碳酸氫鈉片1.0g，每日3次，以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀。2.阿托品0.3mg口服以減輕尿痛癥狀；3.抗生素治療：（1）首次發(fā)作急性尿感的處理①急性膀胱炎：可選用單劑量法或3日療法。單劑量法為：復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）2片、碳酸氫鈉片1.0g一次頓服。也可選用阿莫西林3.0或氧氟沙星0.4，一次頓服，3日療法：呋喃妥因0.1tid；SMZ-TMP2片bid；阿莫西林0.5qid或氧氟沙星0.2tid或其它喹喏酮類、頭孢菌素類抗生素。②急性腎盂腎炎：抗生素治療的療程為10-14日，正規(guī)給藥。全身癥狀輕者應(yīng)用SMZ-TMP2片，bid；氧氟沙星0.2tid；阿莫西林0.5qid或環(huán)丙沙星等常能取得良好效果。對全身癥狀較重者，可給予靜脈用藥，如阿莫西林2.0q8h；美洛西林0.5tid-qid；頭孢噻肟2-4gbid；頭孢呋辛或頭孢呱酮等。③慢性腎盂腎炎：治療的關(guān)鍵是積極尋找并及時有效去除易感因素。（2）尿感再發(fā)的處理尿感的再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。復(fù)發(fā)是原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥1個月以內(nèi)發(fā)生。重新感染則是另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。（3）非復(fù)雜性尿感的處理程序復(fù)雜性尿感是指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟實質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感。非復(fù)雜性尿感則無上述情況。（4）無癥狀細菌尿的治療【預(yù)防】一、注意休息，勞逸結(jié)合。二、多飲水，勤排尿。三、注意個人衛(wèi)生，對性交后易感染者，可在性交后口服抗菌素預(yù)防。四、對于有膀胱輸尿管返流者應(yīng)養(yǎng)成二次排尿的習(xí)慣。【出院標準】癥狀好轉(zhuǎn)，診斷明確，定時隨訪。急性腎功能衰竭急性腎衰竭（ARF）是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的腎臟功能異常，包括血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查的異常,持續(xù)時間不超過3個月。近年部分腎臟病學(xué)家和重癥監(jiān)護專家提出急性腎損傷（AKI）的概念,臨床可以參考。所謂AKI是指48小時內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，包括血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查異常,時間不超過3個月。其診斷標準為血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L（0.3mg/dL），或較基礎(chǔ)值升高≥50％（增至1.5倍）；或尿量小于0.5ml/（kg·h）超過6小時。ARF病因多樣，可概括為腎前性、腎性和腎后性三大類。腎前性氮質(zhì)血癥是ARF最常見病因，由腎臟血流灌注不足所致，約占社區(qū)獲得性ARF的60%～70%，醫(yī)院獲得性ARF的40%。腎性因素約占ARF的25%～40%，根據(jù)損傷部位可分為腎小管、間質(zhì)、血管和腎小球損傷，以缺血或腎毒性物質(zhì)導(dǎo)致的急性腎小管壞死（ATN）最常見。導(dǎo)致腎間質(zhì)損傷的因素包括藥物、細菌和病毒感染，以及局限于腎臟或系統(tǒng)性自身免疫性疾病,如SLE、干燥綜合征、冷球蛋白血癥等。血管因素包括微血管?。ㄈ缪ㄐ匝“鍦p少性紫癜、膿毒血癥、溶血尿毒綜合征等）和大血管?。ㄈ鐒用}栓塞）。原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎，如新月體腎炎，顯微鏡下血管炎等。腎后性因素約占ARF的5%～10%，特征為急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在從腎盂到尿道的任—水平?！驹\斷要點】對ARF患者的評估需要詳細詢問病史，深入回顧既往史和近期用藥史，進行全面的體格檢查，尿液分析以及其他實驗室檢查、影像學(xué)檢查，必要時行腎活檢。根據(jù)患者血清肌酐（SCr）和尿量，參考急性腎損傷的分期標準，將其分為3期（見表1）：表1急性腎損傷的分期標準ARF與慢性腎衰竭的鑒別要點根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，腎衰竭的診斷不難確定。在確立腎衰竭后，需要鑒別為急性還是慢性，或是發(fā)生在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的ARF。（見表2）表2ARF與慢性腎衰竭的鑒別2.ARF病因診斷一旦ARF診斷成立，應(yīng)重點鑒別病因。一般臨床診斷思路為：首先排除腎前性和腎后性因素，再進一步評估可能的腎實質(zhì)性因素。繼而鑒別是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起或急性腎小管壞死。【治療】首先糾正可逆的病因（如補液），預(yù)防額外的損傷。一、少尿期的治療（一）臥床休息。（二）維持體液平衡：堅持“量出為入”的原則，每日補液量=顯性失水+不顯性失水-內(nèi)生水。（三）飲食和營養(yǎng)：供給足夠熱量（30-35kcal/kg.d），以維持機體足夠的營養(yǎng)狀態(tài)和正常代謝。遵循胃腸道循序漸進增加熱卡的原則，對不能進食可給予全靜脈營養(yǎng)療法。（四）高血鉀癥處理：最有效的辦法為血液凈化治療，如血透或腹透。還可通過對癥處理緩解高鉀血癥。1.補堿：11.2%乳酸鈉40-120ml在2-5min內(nèi)緩慢滴注或5%碳酸氫鈉100-200ml滴注。（可根據(jù)血氣分析相應(yīng)調(diào)整劑量）；2.補鈣：20%葡萄糖酸鈣10-20ml，2-5min內(nèi)緩慢滴注。3.高糖胰島素：50%葡萄糖50ml+胰島素10u。4.控制鉀攝入。（五）糾正代謝性酸中毒：可根據(jù)CO2CP或HCO3確定靜脈滴注碳酸氫鈉的量。對于嚴重的代謝性酸中毒，應(yīng)立即開始透析治療。（六）控制感染：根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗合理選用對腎無毒性作用的抗菌藥物治療。（七）對癥治療：如抗高血壓、糾正心衰藥物的應(yīng)用等。（八）透析療法：可采用血液透析或腹膜透析治療。二、多尿期治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。多尿早期應(yīng)繼續(xù)透析治療。三、恢復(fù)期治療：一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎有損害的藥物?！绢A(yù)防】積極治療引起急性腎小管壞死的原發(fā)病，如及時糾正血容量不足，腎血流量不足、缺氧和控制感染等，徹底清除創(chuàng)傷壞死組織，并密切觀察腎功能和尿量。早期解除腎血管痙攣，合理使用氨基糖甙類抗生素和利尿藥。對老年、原有腎臟疾病，糖尿病疾患等施行靜脈尿路X線造影檢查，特別是造影劑大劑量應(yīng)用尤應(yīng)慎重。【出院標準】尿量增多，腎功好轉(zhuǎn)，無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂或感染。慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（CRF）是指所有原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾患所致進行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝性紊亂組成的臨床綜合征。近年來，CRF的病因有所變化，在西方國家糖尿病和高血壓是CRF的兩大主要因素，約占50%以上。我國仍以慢性腎小球腎炎為主，但繼發(fā)性因素引起的CRF逐年增多，依次為糖尿病腎病、高血壓腎損害和狼瘡性腎炎。【臨床表現(xiàn)】（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見（二）各系統(tǒng)功能紊亂1.消化系統(tǒng)：是尿毒癥最早和最常出現(xiàn)的癥狀。初期以厭食和腹部不適為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜潰爛，甚至有消化道大出血等。2.心血管系統(tǒng)：動脈粥樣硬化、高血壓、心肌病、心包炎、心律紊亂以及心功能不全。3.呼吸系統(tǒng)：早期可出現(xiàn)肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降，當(dāng)伴有代謝性酸中毒時可出現(xiàn)氣促、甚至發(fā)生Kussmaul呼吸；進入尿毒癥期則可出現(xiàn)尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎及肺鈣化，并且肺部感染發(fā)生率明顯增高。4.神經(jīng)系統(tǒng)：①早期表現(xiàn)為功能抑制，如淡漠、疲乏、記憶力減退。病情加重可出現(xiàn)記憶力、判斷力、定向力及計算力障礙，并常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥、妄想和幻覺，可有撲翼樣震顫，最后可發(fā)展為嗜睡或昏迷。②周圍神經(jīng)病變：常見下肢疼痛和痛覺過,敏，運動,后消失，故患者?；顒油?，稱為“不安腿綜合征”，進一步發(fā)展則有肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)及深腱反射減弱，最后出現(xiàn)運動障礙。③植物神經(jīng)功能障礙：可出現(xiàn)體位性低血壓、發(fā)汗障礙、神經(jīng)源性膀胱和早泄。5.血液系統(tǒng)：貧血；出血：表現(xiàn)為皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙齦出血。腹膜后、胃腸道甚至顱內(nèi)出血。亦有患者有血栓形成傾向。6.骨骼、肌肉系統(tǒng)：晚期常有肌病，表現(xiàn)為嚴重肌無力，以近端肌肉受累為主?？捎信e臂或起立困難，企鵝樣步態(tài)等表現(xiàn)?？捎泄峭?、自發(fā)性骨折、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎以及肌腱斷裂等改變。兒童常有腎臟發(fā)育遲緩及佝僂病表現(xiàn)，成人發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨軟化、纖維性骨炎，可表現(xiàn)為腰椎側(cè)突或脊柱后突等骨骼畸形。7.皮膚變化：面色蒼白或呈黃褐色，高濃度尿素在皮膚形成尿素霜。有皮膚瘙癢、潰瘍及軟組織壞死。8.免疫系統(tǒng)：白細胞特別是多形核白細胞功能障礙，淋巴細胞和單核細胞功能缺陷使機體免疫功能異常，防御機制低下?；颊咛貏e容易合并感染。9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：促紅細胞生成素產(chǎn)生不足導(dǎo)致腎性貧血；1.25(OH)2-D3分泌減少致低鈣，低鈣刺激PTH分泌增加，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；此外還有性腺功能異常、甲狀腺功能異常、泌乳素、胰島素水平異常等?！驹\斷要點】（1）慢性腎臟病史超過3個月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。（2）不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超過3個月。（3）在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。以上三條中，第一條是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)第二條做診斷時宜慎重或從嚴掌握。如第三條同時具備，則診斷依據(jù)更為充分。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細詢問病史和查體，而且應(yīng)當(dāng)及時做必要的實驗室檢查，包括腎功能的檢查，以及血電解質(zhì)（K，Na,Cl,Ca,P等）、動脈血氣分析、影像學(xué)等。要重視CRF的定期篩查(普通人群一般每年一次)，努力做到早期診斷。四、鑒別診斷（1）CRF與與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別:在有效血容量補足24-72小時后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而CRF則腎功能難以恢復(fù)。（2）CRF與急性腎衰的鑒別:往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時，可借助于影像學(xué)檢查（如B超，CT等）或腎圖檢查結(jié)果進行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF的診斷。（3）慢性腎衰伴發(fā)急性腎衰:如果慢性腎衰較輕,而急性腎衰相對突出,且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”,其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點，則稱之為“慢性腎衰急性加重”?！局委煛恳弧⒃l(fā)病和誘因治療：積極治療原發(fā)病同時尋找CRF的各種誘發(fā)因素并去除之。二、營養(yǎng)治療：低蛋白飲食+α酮酸（或必需氨基酸）+高熱量（30-35kcal/