2021年度醫(yī)療保障行政檢查計(jì)劃

?2021年度醫(yī)療保障行政檢查計(jì)劃在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)醫(yī)療保障體系不斷健全，行政檢查工作也日益規(guī)范。為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的監(jiān)管，確保政策落地生根，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾的切身利益，我們制定了2021年度醫(yī)療保障行政檢查計(jì)劃。一、檢查目的本次行政檢查旨在全面掌握醫(yī)療保障政策執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，督促各地醫(yī)療保障部門(mén)和相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行政策，規(guī)范管理，提高服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療保障基金的安全、高效運(yùn)行。二、檢查范圍三、檢查內(nèi)容1.醫(yī)保局：檢查醫(yī)保局對(duì)醫(yī)療保障政策的宣傳、解讀情況，以及對(duì)醫(yī)療保障基金的管理、使用、監(jiān)督情況。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，如住院報(bào)銷(xiāo)、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療救助等政策。同時(shí)，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在虛假報(bào)銷(xiāo)、誘導(dǎo)消費(fèi)等違規(guī)行為。3.定點(diǎn)零售藥店：檢查定點(diǎn)零售藥店是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，如處方藥與非處方藥的管理、醫(yī)保藥品目錄管理等。同時(shí)，檢查藥店是否存在虛假售藥、誘導(dǎo)消費(fèi)等違規(guī)行為。4.參保人員：檢查參保人員是否存在虛假報(bào)銷(xiāo)、冒用他人醫(yī)?？ǖ冗`規(guī)行為。四、檢查方式1.書(shū)面檢查：通過(guò)查閱資料、文件，了解各地醫(yī)療保障政策執(zhí)行情況，以及醫(yī)保局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理情況。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：對(duì)醫(yī)保局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行實(shí)地查看，了解政策執(zhí)行情況，查找存在的問(wèn)題。3.訪談?wù){(diào)查：通過(guò)與醫(yī)保局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的工作人員、參保人員進(jìn)行交談，了解醫(yī)療保障政策的知曉度、滿意度等。五、檢查時(shí)間2021年1月至12月，分階段、分地區(qū)進(jìn)行。六、檢查結(jié)果處理1.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)向被檢查單位反饋，并提出整改要求。2.對(duì)存在嚴(yán)重違規(guī)行為的單位或個(gè)人，依法進(jìn)行處理，如罰款、暫停業(yè)務(wù)、吊銷(xiāo)許可證等。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要高度重視行政檢查工作，成立專(zhuān)門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工，確保檢查工作落到實(shí)處。同時(shí)，要加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，形成合力，提高檢查效果。二、完善檢查制度根據(jù)國(guó)家和地方的醫(yī)療保障政策，制定詳細(xì)的檢查方案和流程，明確檢查內(nèi)容、方式、時(shí)間等要求。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)檢查人員的培訓(xùn)，提高檢查水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。三、強(qiáng)化信息技術(shù)支撐充分利用信息技術(shù)手段，提高行政檢查工作的效率。例如，通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，查找異常情況，有針對(duì)性地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。四、創(chuàng)新檢查方法結(jié)合醫(yī)療保障領(lǐng)域的實(shí)際情況，創(chuàng)新檢查方法，提高檢查的精準(zhǔn)性和實(shí)效性。例如，采用“四不兩直”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行暗訪，了解真實(shí)情況。五、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)六、落實(shí)整改措施對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要列出清單，逐項(xiàng)整改，確保問(wèn)題得到有效解決。同時(shí)，要建立健全長(zhǎng)效機(jī)制，防止問(wèn)題反彈。七、嚴(yán)格考核評(píng)價(jià)將行政檢查工作納入醫(yī)療保障部門(mén)的年度考核，加強(qiáng)對(duì)檢查工作的督促落實(shí)。對(duì)工作不力、玩忽職守的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。重點(diǎn)和注意事項(xiàng)：1.確保行政檢查工作全面覆蓋醫(yī)療保障領(lǐng)域的各個(gè)環(huán)節(jié)，突出重點(diǎn)，提高檢查效果。2.嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，確保檢查工作依法進(jìn)行，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾的合法權(quán)益。3.強(qiáng)化責(zé)任追究，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要嚴(yán)肅處理，確保整改到位。4.加強(qiáng)與各級(jí)政府、相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，形成合力，共同推進(jìn)醫(yī)療