《小餐飲經(jīng)營許可證》核發(fā)申請表

附件1小餐飲經(jīng)營許可申請書□新辦□變更□延續(xù)□補(bǔ)領(lǐng)申請人名稱：（簽字或蓋章）申請日期：年月日湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明1.申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容，如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。2.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋章），提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，也可以打印，但簽字必須由本人書寫。3.申請人名稱應(yīng)當(dāng)填寫營業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)營者名稱。4.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫填寫相關(guān)身份證件號碼。5.填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所、經(jīng)營場所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容一致。6.申請人自主選擇類別和備注，在□中打√。申請人可同時申請多種備注，類別只能選擇一種。申請小餐飲經(jīng)營許可應(yīng)提交的資料1.小餐飲經(jīng)營許可申請書；2.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；3.經(jīng)營者身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式；4.餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖；5.食品安全承諾書；6.法律法規(guī)要求提交的其他材料?！缎〔惋嫿?jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱經(jīng)營者（負(fù)責(zé)人）姓名社會信用代碼（身份證號碼）小餐飲經(jīng)營許可證編號（變更、延續(xù)申請時填寫）住所市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門牌號碼經(jīng)營場所市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門牌號碼類別□餐館□快餐店□小吃店□飲品店□糕點(diǎn)店備注□單純火鍋□單純燒烤□全部使用半成品加工□含冷葷涼菜□不含冷葷涼菜□含鹵味制品□不含鹵味制品有效期（申請短期從事小餐經(jīng)營活動時填寫）應(yīng)體檢從業(yè)人員人數(shù)變更事項(xiàng)或補(bǔ)領(lǐng)原因（變更、補(bǔ)領(lǐng)申請時填寫）保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日經(jīng)營者（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別文化程度身份證號固定電話移動電話戶籍登記住址（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注附件2湖北省食品藥品安全信用承諾書單位名稱：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：社會信用代碼（或注冊號）：現(xiàn)按照湖北省食品藥品安全信用承諾制度的有關(guān)規(guī)定，鄭重做出如下市場準(zhǔn)入前信用承諾：（一）對所提供資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，申請?jiān)S可時所提供的資料均合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。（二）獲得生產(chǎn)經(jīng)營許可后，嚴(yán)格依照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法開展生產(chǎn)經(jīng)營活動；維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。（三）嚴(yán)格遵守報告制度，依法向食品藥品監(jiān)督管理部門報告生產(chǎn)經(jīng)營情況和法規(guī)執(zhí)行情況。（四）自覺接受食品藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督檢查，自覺接受政府、行業(yè)組織、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督。如發(fā)生違法違規(guī)行為，接受食品藥品監(jiān)督管理部門依法給予的行政處罰和其他懲戒，并依法承擔(dān)民事、刑事責(zé)任。（五）食品藥品生產(chǎn)經(jīng)營者法定代