臨床血液透析血管通路超聲介入治療要點(diǎn)

臨床血液透析血管通路超聲介入治療要點(diǎn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）和移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）是目前終末期腎?。‥SRD）患者在血液透析（HD）時(shí)主要的長(zhǎng)期透析通路。對(duì)于動(dòng)靜脈透析通路中出現(xiàn)的狹窄或閉塞性病變，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）被視作一線治療方式。隨著超聲在透析通路診療中的深入應(yīng)用，如何進(jìn)一步規(guī)范超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈透析通路診療操作，確保其安全性和有效性，也成為了當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。一、人員資質(zhì)建議推薦意見(jiàn)1.鑒于動(dòng)靜脈透析通路的診療具有學(xué)科交叉特點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈透析通路診療工作的從業(yè)者，可以是腎內(nèi)科、血管外科、影像介入科（包括放射科或超聲科）等具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師。推薦意見(jiàn)2.從事透析通路診療工作的醫(yī)師應(yīng)具備一定的ESRD及相關(guān)并發(fā)癥、合并癥的診治能力，應(yīng)熟練掌握超聲技術(shù)用于外周血管操作，應(yīng)具備透析通路開(kāi)放性手術(shù)與介入操作基礎(chǔ)。建議根據(jù)從業(yè)者基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)不同，進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，以提升其專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和綜合能力。二、手術(shù)環(huán)境建議推薦意見(jiàn)3.手術(shù)室應(yīng)合理規(guī)劃布局，嚴(yán)格遵循衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，以確保手術(shù)環(huán)境的安全性。手術(shù)室既可由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置，也可根據(jù)實(shí)際需要，獨(dú)立設(shè)立在透析中心或?qū)？撇》績(jī)?nèi)部。1）分區(qū)管理：手術(shù)室布局應(yīng)遵循流程科學(xué)、潔污分明、標(biāo)識(shí)明確的原則，因地制宜，合理分區(qū)，設(shè)置合理的人流、物流通道。區(qū)分潔凈區(qū)、準(zhǔn)潔凈區(qū)、非潔凈區(qū)，并進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)。2）衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于常規(guī)介入手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)滿(mǎn)足《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）中規(guī)定的Ⅱ類(lèi)環(huán)境。對(duì)于需要切開(kāi)的AVG手術(shù)建議在Ⅰ類(lèi)環(huán)境中進(jìn)行。三、動(dòng)靜脈透析通路超聲監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)4.推薦采用聯(lián)合物理檢查（包括視診、觸診及聽(tīng)診）與超聲檢查，對(duì)動(dòng)靜脈透析通路進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)5.若患者的動(dòng)靜脈透析通路出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：如血流量降低、靜脈壓異常升高、高再循環(huán)率、透析充分性下降、穿刺點(diǎn)止血時(shí)間延長(zhǎng)、血管通路體征變化、穿刺困難，建議進(jìn)行超聲檢查詳細(xì)評(píng)估。推薦意見(jiàn)6.建議動(dòng)靜脈透析通路每3個(gè)月進(jìn)行一次全面的監(jiān)測(cè)，并建立監(jiān)測(cè)檔案，對(duì)通路功能進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)地分析與評(píng)估。四、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備推薦意見(jiàn)7.建議術(shù)前全面了解患者的基礎(chǔ)疾病、透析情況、血管通路史等，并結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查綜合制定治療方案。五、術(shù)前超聲評(píng)估推薦意見(jiàn)8.

自體AVF超聲評(píng)估順序：沿內(nèi)瘺血流方向，依次評(píng)估流入道動(dòng)脈、吻合口、瘺靜脈至頭靜脈弓匯入鎖骨下靜脈處或貴要靜脈匯入腋靜脈全程血管情況。推薦意見(jiàn)9.

AVG超聲評(píng)估順序：沿內(nèi)瘺血流方向，依次評(píng)估流入道動(dòng)脈、動(dòng)脈吻合口、移植物全段、靜脈吻合口、自體流出道靜脈至頭靜脈弓匯入鎖骨下靜脈處或貴要靜脈匯入腋靜脈全程血管情況。推薦意見(jiàn)10.

動(dòng)靜脈透析通路超聲評(píng)估內(nèi)容包括：血流量、阻力指數(shù)（RI）、血管形態(tài)與結(jié)構(gòu)（包括管徑、內(nèi)中膜厚度、鈣化情況、血管走行與深度）、狹窄部位（包括管徑、長(zhǎng)度和收縮期峰值流速比（PSVR）、血栓情況（包括部位、性質(zhì)及血栓量等）。推薦意見(jiàn)11.

以下指標(biāo)提示血管狹窄：（1）血流量：在全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，自體AVF自然血流量<500mL/min，AVG自然血流量<600mL/min。（2）血管內(nèi)徑：靜脈局部血管內(nèi)徑≤1.7mm或長(zhǎng)段血管內(nèi)徑≤2.0mm，長(zhǎng)度≥20mm；動(dòng)脈血管內(nèi)徑≤2.0mm；靜脈局部血管內(nèi)徑在1.8～2.0mm之間或動(dòng)脈血管內(nèi)徑在2.0～2.5mm之間者需要結(jié)合患者臨床癥狀、異常體征和能否有效HD來(lái)綜合判斷。（3）RI：RI>0.5。（4）PSVR：PSVR>4。六、PTA干預(yù)指征與時(shí)機(jī)推薦意見(jiàn)12.

若超聲評(píng)估顯示自體AVF或AVG存在一個(gè)或多個(gè)部位的狹窄、閉塞或血栓，且患者出現(xiàn)以下任意一條或多條指征，建議考慮進(jìn)行PTA干預(yù)：推薦意見(jiàn)

13.

符合PTA指征的按限期手術(shù)管理，在患者生命體征穩(wěn)定且無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，盡量在一個(gè)透析間期內(nèi)完成PTA手術(shù)。七、PTA手術(shù)流程推薦意見(jiàn)14.

推薦采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉作為PTA手術(shù)的首選麻醉方式。推薦意見(jiàn)15.

瘺靜脈入路和動(dòng)脈遠(yuǎn)心端入路是自體AVF行PTA手術(shù)最常用的入路方式。人工血管入路和自體靜脈入路是AVG行PTA手術(shù)最常用的入路方式。超聲可視化極大拓展了手術(shù)入路選擇，必要時(shí)可采用多入路策略。推薦意見(jiàn)16.

建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，采用平面外穿刺與平面內(nèi)穿刺相結(jié)合的方式以確保穿刺的準(zhǔn)確性與安全性。推薦意見(jiàn)17.

在動(dòng)靜脈透析通路PTA手術(shù)中，肝素初始劑量的建議范圍為2000～3000IU，但應(yīng)綜合考慮患者的具體狀況及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。推薦意見(jiàn)18.

建議充分利用超聲探頭實(shí)時(shí)多角度掃查的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合超聲設(shè)備所提供的多種顯像模式了解病變細(xì)節(jié)、顯示病變開(kāi)口與通道形態(tài)，輔助導(dǎo)絲通過(guò)。推薦意見(jiàn)19.

非順應(yīng)性高壓球囊是動(dòng)靜脈透析通路PTA手術(shù)的首選；頑固性狹窄病變可選用超高壓球囊或切割球囊。推薦意見(jiàn)20.

球囊直徑應(yīng)比狹窄相鄰的正常血管內(nèi)徑大1～2mm；狹窄段與鄰近正常血管內(nèi)徑相差大或血栓性病變，可逐級(jí)擴(kuò)張；球囊長(zhǎng)度不宜超過(guò)病變長(zhǎng)度過(guò)多，以防損傷正常血管。推薦意見(jiàn)21.

多部位病變，可采取逆血流方向的擴(kuò)張順序，優(yōu)先解除流出道狹窄；單次球囊擴(kuò)張的持續(xù)時(shí)間一般控制在30～60s。推薦意見(jiàn)22.

對(duì)于≤6F的血管鞘，可直接壓迫止血，也可荷包縫合或8字縫合；對(duì)于≥8F的血管鞘，建議使用荷包縫合或8字縫合。推薦意見(jiàn)23.

建議術(shù)后進(jìn)行穿刺護(hù)理規(guī)劃，告知術(shù)后注意事項(xiàng)。推薦意見(jiàn)24.

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)分為技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)和臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：自體AVF血流量≥500mL/min，AVG血流量≥600mL/min；RI<0.5；病變部位殘余狹窄率<30%，PSVR<2。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：可捫及內(nèi)瘺震顫恢復(fù)或明顯增強(qiáng)；術(shù)后連續(xù)2次透析順利，泵控血流量≥200mL/min。八、并發(fā)癥識(shí)別及處理·九、動(dòng)靜脈透析通路血栓治療推薦意見(jiàn)25.動(dòng)靜脈透析通路血栓形成可采用藥物溶栓、機(jī)械抽吸取栓、開(kāi)放手術(shù)取栓等方式或多種方式聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行治療。推薦意見(jiàn)26.

治療動(dòng)靜脈透析通路血栓時(shí)，應(yīng)重視操作導(dǎo)致的血栓脫落及其相關(guān)并發(fā)癥。推薦意見(jiàn)27.

血栓清除后應(yīng)對(duì)潛在的解剖學(xué)狹窄進(jìn)行有效的處理。推薦意見(jiàn)

28.

對(duì)于慢性閉塞性病變，可根據(jù)患者的具體通路使用情況和超聲評(píng)估結(jié)果制定開(kāi)通方案。十、超聲技術(shù)在其他通路手術(shù)中的應(yīng)用推薦意見(jiàn)

29.

以下情形可考慮置入支架，并推薦使用覆膜支架：球囊擴(kuò)張后的回縮超過(guò)50%、狹窄連續(xù)兩次在短期內(nèi)復(fù)發(fā)、術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重夾層或假性動(dòng)脈瘤等狀況。鑒于超聲引導(dǎo)下置入支架的臨床數(shù)據(jù)尚不充分，故選擇超聲作為引導(dǎo)方式時(shí)應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度。推薦意見(jiàn)30.

推薦采用超聲引導(dǎo)下球囊輔助成熟技術(shù)（BAM）作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良的一線治療