腦心健康管理師服務規(guī)范

2腦心健康管理師服務規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療機構腦心健康管理師基本要求、服務內(nèi)容、服務流程、服務評價及質(zhì)量改進。本文件適用于省各級卒中中心的腦心健康管理師。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T17242GB/T18894GB/T34112GB/T39725投訴處理指南電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范信息與文獻文件(檔案)管理體系要求信息安全技術健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全指南3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1卒中中心strokecenter卒中中心是以卒中疾病為中心，針對卒中的預防、診斷、治療、康復，整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、急診、重癥、康復、護理、醫(yī)技等醫(yī)療資源，實現(xiàn)對卒中早期篩查與評估、急性期規(guī)范救治以及恢復期康復全程多學科合作的組織管理模式。3.2健康管理師HealthManager健康管理師是從事對健康和疾病的監(jiān)測、分析、評估以及健康維護、健康促進的專業(yè)人員。工作內(nèi)容包括：采集和管理健康信息、評估健康和疾病危險性、進行健康咨詢與指導、制定健康促進計劃并進行健康維護、健康教育和推廣，開展健康管理技術的研究與開發(fā)、應用的成效評估等。3.3腦心健康管理師brainandhearthealthmanager腦心健康管理師是通過專業(yè)、系統(tǒng)培訓，獲得腦心健康管理師資質(zhì)的專業(yè)人員。對卒中高危人群和患者開展全過程、規(guī)范化、個體化的科學健康管理，增強卒中高危人群、患者的遵醫(yī)行為和意識，降低卒中發(fā)病率、復發(fā)率、致殘率，提高生活質(zhì)量。4基本要求4.1人員資質(zhì)34.1.1具有護士或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，宜從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關專業(yè)臨床工作5年及以上。4.1.2應取得腦心健康管理師培訓班結(jié)業(yè)證書。4.2專業(yè)素養(yǎng)4.2.1基本行為規(guī)范應符合醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范。4.2.2應掌握卒中相關專業(yè)知識。4.2.3應具有較強的溝通交流、協(xié)調(diào)處理能力、信息化系統(tǒng)操作能力和文案能力。4.2.4應熟悉服務流程和規(guī)范，具有良好的職業(yè)道德。4.3設施設備包括但不限于：4.3.1專業(yè)辦公場所：門診篩查和隨訪辦公室、病區(qū)工作臺、健康教育板報、宣傳欄等。4.3.2專業(yè)辦公設備：手機（座機）、電腦、打印機、網(wǎng)絡連接等。4.3.3專業(yè)檢測儀器：身高體重秤、血壓計、聽診器、血糖儀、血脂儀等。4.3.4會議培訓場地：座椅、白板、投影儀等。4.4服務平臺4.4.1開通國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺權限，應嚴格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的規(guī)定，妥善保管服務對象個人信息。4.4.2醫(yī)療數(shù)據(jù)安全應符合GB/T39725的規(guī)定。5服務內(nèi)容5.1篩查與評估5.1.1開展卒中風險篩查。5.1.2評估卒中風險等級。5.2建立健康管理檔案通過國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺（/）建立健康管理檔案。5.2.1應對門診卒中患者及高危風險人群建立健康管理檔案。5.2.2應對住院的卒中患者建立健康管理檔案。5.2.3對行頸動脈內(nèi)膜剝脫術/頸動脈支架植入術、顱內(nèi)動脈瘤手術的患者建立健康管理檔案。5.2.4每月上傳卒中患者及行頸動脈內(nèi)膜剝脫術/頸動脈支架植入術、顱內(nèi)動脈瘤手術患者的基本信息。45.2.5每月補充行靜脈溶栓、腦血管內(nèi)治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫術/頸動脈支架植入術、腦出血手術、顱內(nèi)動脈瘤手術等患者的相關診療數(shù)據(jù)。5.3健康宣教5.3.1制定健康宣教工作計劃并落實。5.3.2通過宣傳展板、折頁、手冊、微信公眾號、視頻號等開展義診、健康大講堂，宣傳卒中防治知識。5.3.3宣教內(nèi)容包括但不限于：——改變不良生活方式，如吸煙、飲酒、缺乏運動、不健康飲食等；——控制高危因素，如高血壓、高血脂、高血糖等；——卒中的早期識別與急救措施；——準確、規(guī)范地遵醫(yī)囑用藥；——卒中早期康復；——輔助用具的使用；——常見并發(fā)癥預防及處理。5.3.4宣教對象包括但不限于：患者、患者家屬、醫(yī)務工作者及行政后勤人員。5.3.5定期更新宣教內(nèi)容，并匯總、歸檔。5.4隨訪5.4.1隨訪對象：卒中患者、高風險人群及行頸動脈內(nèi)膜剝脫術/頸動脈支架植入術、顱內(nèi)動脈瘤手術等患者。5.4.2隨訪時間：出院后3個月；腦卒中篩查和干預項目基地單位增加出院后6個月隨訪，基地單位行靜脈溶栓、腦血管內(nèi)治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫術/頸動脈支架植入術、腦出血手術、顱內(nèi)動脈瘤手術等患者出院后12個月開展面對面隨訪。5.4.3隨訪方式包括但不限于：電話隨訪、網(wǎng)絡隨訪、門診隨訪、家庭訪視等。5.4.4隨訪內(nèi)容包括但不限于：患者基本情況、新發(fā)疾病事件、生活方式、危險因素控制、用藥情況及mRS評分等。5.5檔案管理5.5.1檔案數(shù)據(jù)應真實、有效，無遺漏信息。5.5.2應保護數(shù)據(jù)安全及患者隱私。5.5.3檔案管理工作應符合GB/T34112和GB/T18894要求。6服務流程5服務流程包括院前服務流程、院中服務流程、院后服務流程。6.1院前服務流程6.1.1制定健康教育計劃，深入社區(qū)、學校、企業(yè)等場所開展卒中防控知識科學普及活動，發(fā)放宣傳資料，增強群眾防控意識。6.1.2開展門診患者及家屬卒中高危因素篩查，評估風險等級，根據(jù)評估結(jié)果給予個體化指導。6.1.3對門診卒中高風險人群建立健康管理檔案，開展3個月和6個月跟蹤隨訪，并進行隨訪數(shù)據(jù)分析。院前服務流程應按附錄A中流程圖A.1所列流程圖開展。6.2院中服務流程6.2.1了解患者病情及治療方案，評估生活方式、飲食習慣等，制定健康教育計劃。6.2.2參與醫(yī)生查房，對患者進行綜合系統(tǒng)評估，根據(jù)評估結(jié)果結(jié)合多學科團隊意見給予個體化的用藥、飲食、營養(yǎng)、心理、康復、護理等方面的指導。6.2.3舉辦患教會，采用多種方式進行卒中科普知識宣教，提高患者疾病自我管理能力。6.2.4對卒中患者和行頸動脈內(nèi)膜剝脫術/頸動脈支架植入術、顱內(nèi)動脈瘤手術的患者通過國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺進行床旁建檔。6.2.5發(fā)放健康宣教和隨訪手冊，提高患者復診及隨訪的依從性。院中服務流程應按附錄A中流程圖A.2所列流程開展。6.3院后服務流程6.3.1卒中中心單位對建檔患者出院后3個月開展電話或網(wǎng)絡隨訪；腦卒中篩查和干預項目基地單位另增加出院后6個月的電話或網(wǎng)絡隨訪。6.3.2腦卒中篩查和干預項目基地單位對行靜脈溶栓、腦血管內(nèi)治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫術/頸動脈支架植入術、腦出血手術、顱內(nèi)動脈瘤手術等患者出院后12個月開展面對面隨訪，進行血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項及同型半胱氨酸等實驗室檢驗和心電圖檢查等。6.3.3根據(jù)隨訪的結(jié)果給予個體化健康指導。6.3.4通過國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺及時填寫隨訪數(shù)據(jù)、上報審核隨訪內(nèi)容，并進行隨訪數(shù)據(jù)分析。院后服務流程應按附錄A中流程圖A.3所列流程開展。7服務評價及質(zhì)量改進7.1監(jiān)督評價7.1.1運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展腦心健康管理師服務質(zhì)量管理與自我評價。7.1.2建立機構內(nèi)部服務質(zhì)量自我監(jiān)督與考核工作機制，完善服務質(zhì)量的自我評價。67.1.3通過第三方機構社會化滿意度評估、服務質(zhì)量問卷調(diào)查、服務意見反饋等途徑，建立服務質(zhì)量外部監(jiān)督評價制度。7.1.4通過以下數(shù)據(jù)分析、評價：——評估腦心健康管理師在腦心健康管理領域的知識掌握程度和應用能力。——高風險數(shù)據(jù)，包括患者新發(fā)疾病事件、不良生活方式、危險因素控制情況、遵醫(yī)囑規(guī)范用藥等。——國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺上傳數(shù)據(jù)。——服務對象需求分析，包括服務對象投訴和滿意度調(diào)查。投訴處理程序應符合GB/T17242的規(guī)定。——腦心健康管理服務的實施有助于減少患者住院次數(shù)和醫(yī)療費用，降低醫(yī)療成本?！X心健康管理師的專業(yè)服務提升團隊的整體形象，增強醫(yī)院的競爭力。7.2持續(xù)改進7.2.1召開質(zhì)控會議，根據(jù)評價結(jié)果，制定整改方向和措施。7.2.2根據(jù)行業(yè)主管部門、卒中中心、醫(yī)療機構發(fā)布的質(zhì)量控制指標，對存在的問題采取有效干預措施，并評估干預效果。7.2.3根據(jù)服務質(zhì)量數(shù)據(jù)評價結(jié)果，制定服務質(zhì)量持續(xù)改進方案。附錄A服務流程圖A.1院前服務流程院前服務流程如圖A.1所示。圖A.1院前服務流程圖8A.2院中服務流程院中服務流程如圖A.2所示。圖A.2院中服務流程圖9A.3院后服務流程院后服務流程如圖A.3所示。圖A.3院后服務流程圖參考文獻[1]《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中共中央、國務院印發(fā)〔2016〕32號.[2]中國心腦血管病網(wǎng).腦心健康管理師工作職責制度流程及質(zhì)量控制標準（試行）[EB/OL].https://ss.c/JKGLSManage/Web/NoticeDetails?Id=0