修訂版規(guī)范病歷質量-提升病歷內涵

6、紀律是自由的第一條件。——黑格爾7、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中?！R克思9、學校沒有紀律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個人應該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目。——馬克思修訂版規(guī)范病歷質量,提升病歷內涵-精選版修訂版規(guī)范病歷質量,提升病歷內涵-精選版6、紀律是自由的第一條件?！诟駹?、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中?！R克思9、學校沒有紀律便如磨坊沒有水。——夸美紐斯10、一個人應該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思修訂版規(guī)范病歷質量,提升病歷內涵-精選版規(guī)范病歷質量提升病歷內涵榆次區(qū)人民醫(yī)院焦云芝病歷與核心制度一個美滿健康的家庭，是幸福歡樂的港灣。但生活中有一些因多種原因而造成的單親家庭，在這樣的環(huán)境下長大的學生，他們的心態(tài)、學習心理都受到不同程度的傷害，嚴重地影響了他們的學習及完善的人格。針對此類學生的個性特征及存在的心理問題，筆者根據(jù)多年的班主任工作經(jīng)驗對單親家庭學生的學習心理試行分析，并做了些教育嘗試。一、我校單親家庭學生現(xiàn)狀單親家庭必將使家庭教育環(huán)境產(chǎn)生負面影響，使這類家庭學生心靈受損，影響學習。只有10%左右的單親家庭學生能夠自我克服心理上的障礙，做到自強自立，但相當部分的單親家庭學生都不同程度地表現(xiàn)出心理障礙或不良行為。二、單親家庭學生心理分析大多數(shù)單親家庭的孩子，得不到完整的愛，往往產(chǎn)生與眾不同的心理問題，性格孤僻、學習狀態(tài)不穩(wěn)定，其心理狀況有以下特點：單親家庭的孩子對家庭、社會缺乏責任感。在一項有關單親家庭學生與完整家庭學生“對家庭生活的感受”的調查顯示：僅有20%的單親家庭的子女認為家庭生活感受良好。單親家庭的孩子對家庭缺乏溫暖感和責任感，由此影響了社會責任感的形成。他們學習目標不明確，對自身的發(fā)展抱著無所謂的態(tài)度，同時也伴有自私、自利的性格。單親家庭的孩子有自我封閉的特點，無論什么事，不想讓老師、同學知道；還有不合群的表現(xiàn)，有意避開老師、同學對其的關心。對他們的家庭閉口不談，也沒有請求老師、同學幫助的意愿，因而難以與他們溝通。三、對單親家庭學生學習心理疏導面對單親家庭學生，我抱著積極的心態(tài)，做到不拋棄、不放棄。尋找他們的閃光點，有針對性的進行心理疏導，努力穩(wěn)定學生情緒，以提高學生的學業(yè)成績，讓他們具有一定的成就感和責任感。1．培養(yǎng)單親家庭學生的責任感我們要學生認識到，家庭是屬于每一個家庭成員的。因而每一個成員對它都應負有一定的責任，即使家庭出現(xiàn)了缺陷，我們也要對它負責。在輔導中，我們可以引導學生思考：今天我為家庭做了什么？父親（母親）今天為我操勞了什么？讓學生知道，家庭是由多方共同維持的，有高興的事一起分享，有傷心的事也應協(xié)同應付，使自己心理上獲得對家庭的認同感和責任感。這對父母離異的單家庭學生來說更為重要。2．堅持送溫暖活動，激發(fā)學生的愛心。面對單親家庭學生，我們要堅持教師、學生群體、家庭共同教育的原則。老師的定時輔導、同學的誠心幫助、家長的有效監(jiān)督，形成一種教育合力，促使這類學生的進步。對這類學生，教師要熱情、關心、接納、寬容，與之建立融洽的師生關系，與他們多交流、多溝通，持之以恒，使他們感到師愛帶來的溫暖，由此親師信道，為爭取一個美好的將來而奮發(fā)進取。3．嘗試聚焦改變，使單親家庭的學生建立自信心。單親家庭的學生，更需要老師源源不斷的鼓勵，學生需要不斷的被人賞識、贊揚，當他的所作所為被人欣賞時，他才有可能長久的堅持下去，并不斷地加以完善。我要在以后的教學生涯中堅持賞識教育，讓每一位學生都能感覺到：天生我才必有用，讓每一位學生都能揚起希望的風帆走向成功的彼岸。在以往的班主任工作中雖然總結了一點單親家庭學生的教育經(jīng)驗，但隨時代的發(fā)展，還會出現(xiàn)新的問題需要我們來解決，所以還要加強進一步的理論學習，充實自己，把班主任工作做的更好?！队⒄Z新課程標準》中提出“以人為本”的教學理念。在基礎教育階段，英語教學的總體目標是培養(yǎng)學生綜合運用語言的能力，全面提高學生的“聽，讀，說，寫”能力。因此，作為農(nóng)村初中的英語教師如何提高學生的英語口語交際能力就成了迫在眉睫需要解決的問題。一、農(nóng)村英語口語教學中的問題（一）農(nóng)村初中受傳統(tǒng)的英語教學觀念的影響長期以來，英語教學多采用“翻譯教學法”，即教師先說一句英語，馬上翻譯出來。在整個的教學過程中，大多數(shù)農(nóng)村英語教師仍運用生硬的句型操練為主，語法講解和語法練習為輔的教學模式，把本應生動有趣的語言教學變成教師講學生聽和抄筆記等枯燥乏味的課堂教學形式把知識強加于學生，忽略了學生在課堂中的主導地位，學生口語練習的機會少之又少，嚴重阻礙了學生交際能力的發(fā)展，英語的各個方面得不到均衡發(fā)展，從而沒有學習英語的興趣，使得整個教學課堂枯燥乏味。（二）農(nóng)村初中英語教學缺乏必要的語言環(huán)境的熏陶杰斯伯森（Jesperson）說過，教好外語的首要條件是盡可能地讓學生接觸外語和使用外語。而我國學生是在漢語這單一語種的環(huán)境中學習英語的，除了每周有限的幾節(jié)英語課以外，很少有接觸英語的機會。而且目前大部分農(nóng)村的英語課堂中缺乏師生之間和學生間思想上有意義的交流、溝通，課后學生也沒有用英語交流的習慣，只會讀，不會講，結果就造成了“啞巴”英語現(xiàn)象。（三）農(nóng)村初中學生的英語基礎參差不齊農(nóng)村初中學生由于各方面的原因導致了他們的語言基礎參差不齊，從而給教師的英語教學到來了極大的困難：一方面增加了教師的這個難度，教師要顧及到每個層面的學生在課堂上都要有收獲；另一方面會使學生的差距越來越大；第三方面是農(nóng)村初中的學生在學習英語的過程中缺少監(jiān)管的環(huán)節(jié)，主要是因為學生在回家的學習過程中沒有得到家長的有效指導和監(jiān)管（由于在農(nóng)村的大多數(shù)家長文化程度低，無法輔導學生的學習），所以學生在整個的學習過程中沒有注重過程學習這個主要環(huán)節(jié)，最后直接影響了學習結果，于是就出現(xiàn)了學生基礎參差不齊的現(xiàn)象。（四）農(nóng)村初中英語教師口語水平普遍偏低由于大多數(shù)農(nóng)村初中的英語教師的口語專業(yè)水平參普遍偏低，平時又缺少有效的口語能力培訓，課堂用語使用得少，難以對學生的口語發(fā)音進行有效的糾正，嚴重影響了學生口語交際能力的培養(yǎng)。由于受現(xiàn)在的考試及評價方式的影響，許多的老師為了讓學生聽的更“明白”，學的更“扎實”，干脆就直接采用普通話或者方言進行教學，這樣學生的聽、說、讀的能力的不到鍛煉（五）農(nóng)村初中學生學習英語受心理因素的阻礙在長期的漢語學習環(huán)境中，很多學生對開口說英語有強烈的懼怕心理，在學習口語表達的過程中，缺乏開口說英語的自信，害怕遭到別人的嘲笑等。長此以往，學生害怕開口，不愿開口，英語口語水平得不到提高，這樣很容易就形成惡性循環(huán)。[2]在課堂上仍有許多學生不愿意開口說英語，擔心子會說錯，會遭人恥笑。這些不說的學生始終處于被動地位。學習一門語言，如果不開口說，那一定不能達到最佳效果。（六）農(nóng)村初中大班額教學模式的存在農(nóng)村初中由于缺乏教師和教學資源，不得已只有采取大班額教學的模式。就筆者所在學校所有的班級容量特別的大，人數(shù)在60-70人左右。班級人數(shù)過多就難以組織有效的口語訓練活動，學生開口實踐的機會少，口語的能力自然難以提高。由于培養(yǎng)學生的聽說能力必須通過大量的反復練習，而且每個學生都要有足夠的聽說實踐的機會，才口語得以實踐。因此學生開展實踐的機會很少，口語能力低。二、英語口語教學問題的解決對策（一）教師要堅持用英語組織課堂教學用英語組織課堂教學，可以說的英語教學成敗的關鍵。用英語教學有利于提高學生的聽力水平，有利于提供大量說英語的示范，以便于幫助學生口頭模仿，也由利于激發(fā)學生說英語的欲望，從而提高學生學習英語的興趣。教師從一開始就要用簡潔易懂、清晰流利的英語組織課堂教學。一開始學生可能不習慣，也聽不懂，教師就可以借助實物、圖片、模型，配以手勢、動作、表情等手段來幫助學生理解。關鍵是一定要堅持說下去，只要教師堅持說英語，學生就會逐漸提高聽的能力，不懂的句子漸漸聽懂了，不熟悉的話語漸漸聽熟悉了，不清楚的詞語漸漸聽清楚了。只要教師堅持說英語，學生就會逐漸提高聽的能力，不懂的句子漸漸聽懂了，不熟悉的話語漸漸聽熟悉了，不清楚的詞語漸漸聽清楚了。聽力理解提高了，開口說就有了依據(jù)和保證。所以關鍵是教師一定要堅持說英語，用英語教英語。（二）給學生說英語的機會，鼓勵學生開口說英語說英語的能力只有通過說的時間來逐漸的培養(yǎng)，所以為保證每一個學生都樂于參與語言實踐活動，教師可以圍繞學生所學的語言知識，利用每天課前幾分鐘的時間，讓學生進行簡單的口語訓練，如學說繞口令、學唱英文歌曲、做興趣游戲、開展朗讀和背誦比賽等。在整個過程中教師要鼓勵學生大膽開口，及時幫助、適當引導，鼓勵學生說下去，營造一個輕松的環(huán)境。每當學生能正確地說出想要表達的意思時，教師都要加以肯定和鼓勵；對進行口語訓練且有進步的學生，教師要及時表揚，使學生看到自己的進步，真正的感到自己敢多說，并產(chǎn)生自信心和主動性，進一步努力想方設法去提高說的能力。（三）模擬生活情景，進行口語訓練每次在上新課前教師要認真專研教材，根據(jù)教材中相關的人和事，用模擬情景法導入課題。初中生喜愛活動，愛表現(xiàn)。外研版這套教材中有很多簡單而又貼近生的對話內容，如問路、打電話、借東西、談論天氣等，不能單純的要求學生死記硬背，而是要通過多種形式的活動為學生創(chuàng)設情境，讓學生學會運用所學的短語、句型等，自己去編對話。這類有針對性的訓練口語使他們能掌握基本的交流技能。同時也要求學生的語言要準確、語音語調表達準確，以此提高口語訓練的效果。三、結語總之，口語教學是英語教學中一個十分重要的環(huán)節(jié)，也是一個薄弱環(huán)節(jié)。要想提高學生的口語交際能力，說一口流利的英語，就需要教師給予學生準確又有效的學習方法的指導。還需要教師想方設法盡量啟發(fā)和激發(fā)學生說的欲望，為他們創(chuàng)造各種“說”的機會。徹底改變傳統(tǒng)的教學方式，真正帶動農(nóng)村學生說英語的氣氛，大力提高學生的口語表達能力，達到最終學習的目的。規(guī)范病歷質量提升病歷內涵榆次區(qū)人民醫(yī)院焦云芝病歷與核心制度什么是病歷?病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷病歷是傷殘評定、醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定的法律依據(jù)病歷是投資方向、人力資源的配備、技術力量的調整先進技術的引進等一系列涉及醫(yī)療質量提高與持續(xù)改進的數(shù)據(jù)支持真實性,及時性,完整性,規(guī)范性什么是接心制度?制度最一般的含義是:要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則制度”是一個寬泛的概念,一般是指在特定社會范圍內統(tǒng)一的、調節(jié)人與人之間社會關系的系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實施機制三個部分構成核心制度,顧名思義,是各項制度中最重要的內醫(yī)療核心制度國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質量管理辦法》(2016年11月):醫(yī)療質量安全核心制度:首診負責制度、級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核査制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。病歷書寫基本范(2010版)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為行為是否規(guī)范?記錄是否規(guī)范?病歷書寫規(guī)范本身就是核心制度!檢查內容質控要點重點病歷項目病員告知書1、患者入院時簽訂《病員告知書》、《授權委托書》,明確告知對象,了解患授權委托書房家庭背景,選擇合適告知方式術同意書手術、特殊檢查治療、輸血、昂貴診治、醫(yī)保病人自費項目等必須書面告知麻醉同意書住院期間七個時間段醫(yī)患溝通留有證據(jù)特殊檢查治療同意醫(yī)惠溝通制度4、病程記錄中體現(xiàn)醫(yī)患溝通內容及效果手術者親自溝通輸血同意書6、出院醫(yī)囑、隨診事項告知明確昂貴診療告知書7、告知人員的資質、級別符合制度要求,告知內容充分8、溝通困難時采取的措施(請上級醫(yī)師、會診、第三方見證等)醫(yī)患溝通記錄單1、入院記錄、首次病程記錄在規(guī)定時限內完成,主治醫(yī)師24小時內確立入院診2、病歷書寫者具備相應資質,書寫內容翔實,條理清楚,能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療入院記錄診斷全面,排序正確,分型分級分期明確,修正診斷及時病程記錄首診負責制度4、鑒別診斷詳細(包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、疾病分型分級分期等)診療計劃詳細,依據(jù)充分,能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平醫(yī)患溝通記錄單6、入院告知充分,留有證據(jù)且在病程記錄中予以反映病例討論記錄7、入院病情評估準確,體現(xiàn)患者整體情況和?？铺攸c入院處理符合醫(yī)學診療規(guī)范和單病種質量控制標準9、緊急情況下立即匯報上級醫(yī)師及緊急病例討論1、會診及時(普通會診24小時內完成、急會診10分鐘內到位)青會診前上級醫(yī)師查房或科內討論簽發(fā)會診單者的資質(院內會診主治以上、院外會診科主任)會診制度4、病情簡介條理潔楚,會診目的明確5、會診意見體現(xiàn)專家水準病程記錄6、全院會診按相應病歷討論格式記錄,主持人24小時內審簽病例討論記錄會診結果與患方的溝通8、會診意見的執(zhí)行記錄后效果評估記錄9、處置后效果與會診醫(yī)師的再溝通檢查內容質控要點重點病歷項目1、開立醫(yī)囑者的資質符合相關規(guī)定,上級醫(yī)師24小時內審簽2、醫(yī)囑格式內容符合《處方管理辦法》要求病程記錄3、嚴禁不規(guī)范的涂改、刀刮等現(xiàn)象特殊檢查治療同意用藥、處置符合診療規(guī)范、藥品說明書合理”、抗感染藥物管理、單處方管理辦法病種質量管理等規(guī)定,體現(xiàn)“安全、有效、價廉”的主體思想輸血同意書5、醫(yī)囑的開立與更改有病程記錄說明昂貴診療告知書6、藥物不良反應的處置與報病程記錄7、昂貴處置、醫(yī)保范圍外用藥、特殊診療措施的書面告知醫(yī)患溝通記錄單8、出院醫(yī)囑翔實出院記錄1、病例討論的原因和時限(病危24小時內、病重72小時內,病情突變立即組織)2、記錄格式符合《病歷書寫規(guī)范》3、主持人資質符合規(guī)范4、討論內容符合規(guī)范,能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平病例討論制度5、涉及其它專業(yè)問題請相應?？茀⑴c討論病程記錄患溝通記錄單6、主持人24小時內審簽相關知情同意書7、討論結果與患方通8、討論結果的實施在病歷中的體現(xiàn)入院記錄、首程由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫2、手術前小結相應職級醫(yī)師審簽,手術記錄由手術者書寫,術后首程由術者審入院記錄病程記錄技術準入制度3、手術(操作)者具備相應級別和能力術前小結4、病例討論由診療組長、全院討論由科主任主持并審簽術記錄5、醫(yī)囑由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫或加簽,抗感染藥物注意使用權限6、特殊檢查、治療告知醫(yī)師具備相應能力,手術風險告知由手術者進行(會診醫(yī)囑單檢查內容質控要點重點病歷項查房時限:住院醫(yī)師一天兩次以上,主治每天副主任以上一周1-2次2、入院24小時內主治醫(yī)師查房,確立入院診斷首程級醫(yī)師查房制3、緊急情況下書寫二線(住院總)查房記錄入院記錄4、病程記錄反應查房時限,上級醫(yī)師查房記錄能體現(xiàn)三甲醫(yī)院水平病程記錄危重病人增加上級醫(yī)師查房頻次6、上級醫(yī)師查房記錄反映醫(yī)患溝通情況1、病程記錄及檢查化驗結果反映輸血的必要性3、有輸血史、妊娠史、短期須多次