病案首頁填寫規(guī)范

病案首頁填寫規(guī)范1.前言為了規(guī)范醫(yī)院病案首頁的填寫工作，提高病案質(zhì)量和數(shù)據(jù)的準確性，確保醫(yī)療信息的安全和有效利用，特訂立本規(guī)章制度。本制度適用于本醫(yī)院的全部臨床科室和醫(yī)務人員。2.病案首頁填寫的目的和緊要性病案首頁是病歷中的緊要構成部分，它是醫(yī)院對患者的診療工作進行科學統(tǒng)計和分析的基礎，對于醫(yī)院管理和質(zhì)量評價具有緊要意義。正確填寫病案首頁可以供應準確的醫(yī)療信息，為臨床科研、醫(yī)保支出、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控等方面供應可靠的數(shù)據(jù)支持。3.病案首頁填寫的內(nèi)容及要求3.1患者信息3.1.1填寫患者姓名：依照患者的有效身份證件或降生證明上的姓名填寫，不要填寫化名或簡寫。3.1.2填寫患者性別：依據(jù)患者的生理性別填寫，男性為“男”，女性為“女”。3.1.3填寫患者年齡：嚴格依照實際年齡填寫，對于新生兒填寫降生時的年齡，不要填寫月份和天數(shù)。3.1.4填寫患者降生日期：依照患者的實際降生日期填寫，格式為YYYY—MM—DD。3.1.5填寫患者身份證號碼：填寫患者的有效身份證件號碼，對于外籍患者填寫其護照號碼。3.2就診信息3.2.1填寫就診日期：填寫患者就診的實際日期，格式為YYYY—MM—DD。3.2.2填寫就診科室：填寫患者就診的科室名稱，如內(nèi)科、外科、兒科等。3.2.3填寫主治醫(yī)生：填寫患者主治醫(yī)生的姓名，對于多個主治醫(yī)生的情況，依照負責診治的主治醫(yī)生填寫。3.2.4填寫入院方式：填寫患者入院的方式，如門診、急診、轉(zhuǎn)院等。3.2.5填寫入院日期：填寫患者入院的實際日期，格式為YYYY—MM—DD。3.3疾病信息3.3.1填寫重要診斷：填寫患者的重要診斷名稱，應符合國家和相關醫(yī)學專業(yè)規(guī)范的命名，不能使用簡化、拼音、縮寫等形式。3.3.2填寫病理診斷：對于疑難病例或存在病變切除的患者，填寫病理診斷的相關信息。3.3.3填寫其他診斷：填寫與該患者就診相關的其他診斷名稱，包含合并癥、并發(fā)癥等。3.4手術信息3.4.1填寫手術日期：對于有手術操作的患者，填寫實際手術的日期，格式為YYYY—MM—DD。3.4.2填寫手術名稱：填寫實際手術的名稱，應符合國家和相關醫(yī)學專業(yè)規(guī)范的命名，不能使用簡化、拼音、縮寫等形式。3.4.3填寫手術方式：填寫實際手術的操作方式，如開放手術、腹腔鏡手術等。3.4.4填寫手術切口分類：填寫實際手術操作的切口類型，如縱切口、橫切口等。3.5出院信息3.5.1填寫出院日期：填寫患者出院的實際日期，格式為YYYY—MM—DD。3.5.2填寫離院方式：填寫患者離院的方式，如轉(zhuǎn)院、出院、死亡等。3.5.3填寫出院診斷：填寫患者出院時的診斷結果，應包含重要診斷和其他診斷信息。4.病案首頁填寫的要求和注意事項4.1填寫人員應具備肯定的醫(yī)學知識和病案分類及編碼的基本技能，且經(jīng)過相關培訓合格。4.2填寫內(nèi)容應準確、規(guī)范、完整，不能存在模糊、不清楚、無關或錯誤的信息。4.3對于一些需要進一步明確的信息，如試驗室檢查結果、病理學檢查等，應盡量供應認真、準確的結果。4.4所填寫的內(nèi)容應符合國家和地方的相關規(guī)定和標準，且應及時更新。4.5在填寫過程中，應保證患者信息的隱私和保密性，不得泄露個人隱私。4.6填寫人員應及時矯正和修正填寫錯誤或欠妥之處，確保病案首頁的準確性和完整性。5.督導與執(zhí)法為確保病案首頁填寫規(guī)范的落實和執(zhí)行，醫(yī)院將定期進行督導和抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，并依照相關規(guī)定進行執(zhí)法