老年綜合評(píng)估手冊(cè)

評(píng)估基準(zhǔn)日期

機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

老人姓名

出生日期

性別□男□女

老年綜合評(píng)估手冊(cè)

WorkManualofComprehensiveGeriatricAssessment

□1接受服務(wù)前初評(píng)

□2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估

評(píng)估原因

□3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估

□4因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)

能力等級(jí)

跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)

吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

宮養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

被評(píng)估者的基本信息表

姓名*

性別*□男□女

出生日期.______年一月—日

身份證號(hào).

民族*□1漢族口2少數(shù)民族_____

□1文盲口2小學(xué)口3初中口4高中/技校/中專(zhuān)口5大學(xué)及以上

文化程度.

□6不詳

宗教信仰□0無(wú)口1有____

婚姻狀況.□1本婚口2已婚口3喪偶口4離婚口5未說(shuō)明的婚姻狀況

□1獨(dú)居口2與配偶/伴侶居住口3與子女居住口4與父母居住

居住情況□5與兄弟姐妹居住口6與其他親屬居住口7與非親屬關(guān)系的人居住口8養(yǎng)老

機(jī)構(gòu)__________________

醫(yī)療費(fèi)用□1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

支付方式□3新型農(nóng)村合作醫(yī)療口4貧困救助口5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口6其他______

經(jīng)濟(jì)來(lái)源□1退休金/養(yǎng)老金口2子女補(bǔ)貼口3親友資助口4其他補(bǔ)助______

癡呆□0尢口1輕度口2中度口3重度

□0無(wú)口1精神分裂癥口2雙相情感障礙口3偏執(zhí)性精神障礙口4

精神

分裂情感性障礙口5癲癇所致精神障礙

疾病

疾病診斷.□6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

慢性

疾病

跌倒□尢□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上

走失□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上

近30天內(nèi)發(fā)噎食□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上

生意外事件.自殺□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上

其他

健康基準(zhǔn)數(shù)（監(jiān)測(cè)日期）T:___°C;BP:___/___mmHg;P:___/min;RP:___/min;

據(jù)BGL（空腹血糖）：_______mmol/L0

信息提供者及聯(lián)系人信息表

信息提供者的姓名（請(qǐng)?jiān)谠u(píng)估報(bào)告頁(yè)簽字）

信息提供者與老人的關(guān)系□1配偶口2子女口3其他親屬□養(yǎng)老護(hù)理員口5其他_______

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人也話(huà)

2

備注：*為必填項(xiàng)。

日常生活活動(dòng)評(píng)估量表評(píng)估日期:

客戶(hù)姓名：出生日期：性別：□男□女

□10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）。

—分□5分，需要部分幫助（下述某個(gè)步驟需要一定幫助）。

進(jìn)食

口0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或許留置胃管。

進(jìn)食：指用餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺或叉取食物，咀嚼、吞咽等過(guò)程。

□5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。

洗澡—分

□0分，在洗澡過(guò)程中需他人幫助。

□5分，可自己獨(dú)立完成。

—分

修飾□0分，需要他人幫助。

修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。

口10分，可獨(dú)立完成。

□5分，需要部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

—分

穿衣

口0分，需要極大幫助或完全依賴(lài)他人。

穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈,穿/脫鞋襪、系鞋帶。

口10分，可控制大使。

大便

—分□5分，偶爾失控（每周V1次）。

控制

口0分，完全失控。

日□10分，可控制小便。

小便

常_分口5分，偶爾失控（每天V1次，但每周＞1次）。

控制

生□0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管。

活□10分，可獨(dú)立完成。

活口5分，需要部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）。

一分

動(dòng)如廁

□0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

如廁：包括去廁所處、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等。

□15分，可獨(dú)立完成。

床椅口10分，需要部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）。

_分

轉(zhuǎn)移□5分，需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和顰助）。

口0分，完全依賴(lài)他人。

□15分，可獨(dú)立在平地上行走45米。

平地□10分，需要部分幫助（需他人攙扶、或使用拐杖、助行器等輔助工具）。

—分

行走□5分，需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙放、或坐輪椅上自行移動(dòng)）。

□0分，完全依賴(lài)他人。

□10分，可獨(dú)立上下樓（1075個(gè)臺(tái)階）。

上下

_分□5分，需要部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等）。

樓梯

□0分，需要極大幫助或完全依賴(lài)他人。

口0能力完好，總分100分。

□1輕度受損，總分61-99分。

總分一分

口2中度受損，總分41-60分。

□3重度受損，總分至40分。

精神認(rèn)知能力評(píng)估量表評(píng)估日期:

客戶(hù)姓名：_____________出生日期：________________性別：□男□女

“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒還會(huì)問(wèn)您”

蘋(píng)果、手表、國(guó)旗（可根據(jù)需求變換，需三類(lèi)不同物品）

（1）畫(huà)鐘測(cè)臉：潺請(qǐng)?jiān)谶@兒畫(huà)一個(gè)圓形的時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分。

測(cè)驗(yàn)

認(rèn)知

功能

精

神

認(rèn)

知

能

（2）回憶詞語(yǔ)：；'現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？二

力

答：_______、_______、_______（不必按順序）。

□0分，畫(huà)鐘正確（一個(gè)閉鎖圓，指針位直準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞。

評(píng)分

□1分，畫(huà)鐘錯(cuò)誤（畫(huà)的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確，或只能回憶出07個(gè)詞。

_分

□2分，確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆。

□0分，無(wú)身體攻擊行為和語(yǔ)言攻擊行為。

攻擊

_分□1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為。

行為

□2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有言語(yǔ)攻擊行為。

□0分，無(wú)。

抑郁

_分□1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話(huà)、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)。

情緒

□2分，有自殺念頭或自殺行為。

口0能力完好，總分0。

□1輕度受損，總分1分。

總分—分

口2中度受損，總分2-3分。

口3重度受損，總分4-6分。

感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估量表評(píng)估日期:

客戶(hù)姓名：_____________出生日期：_____________性別：口男□女

□0分，神智清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境警覺(jué)。

□1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚酰，并能進(jìn)行正

確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡。

精神

意識(shí)_分□2分，昏睡，一般的外界不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，

水平醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

□3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情：處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反

應(yīng)，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大。

□0分，能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體。

□1分，能看清大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體。

□2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辯認(rèn)物體。

視力—分

備注□3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀。

感

□4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)。

知

覺(jué)□0分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話(huà)、門(mén)鈴的聲音。

與□1分，在輕聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清。

溝

聽(tīng)力

_分□2分，正常交流有些困難，需要在安靜的環(huán)境或大聲說(shuō)話(huà)才能聽(tīng)到。

通備注

能□3分，講詁者大聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)很慢，才能部分聽(tīng)到。

力

□4分，完全聽(tīng)不到。

口0分，能與他人正常溝通和交談。

_分□1分，能夠溝通，但需要增加時(shí)間或給予幫助。

溝通

含非得才

能力口2分，溝通有困難，需要頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)。

溝通

□3分，不能表達(dá)需要。

口0能力完好，意識(shí)為清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)定為0或1,溝通評(píng)定為0。

口1輕度受損，意識(shí)為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為2,或溝通評(píng)定為1。

中度受損，意識(shí)為嗜睡；意識(shí)為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為或溝通

級(jí)別—□23,

評(píng)定為2。

□3重度受損，意識(shí)為昏睡或昏迷；意識(shí)為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為4,

或溝通評(píng)定為3。

備注：

1、視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估。

2、聽(tīng)力：若平日佩戴助聽(tīng)器，應(yīng)在佩戴助聽(tīng)器的情況下評(píng)估。

社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估量表評(píng)估日期:

客戶(hù)姓名：_____________出生日期：_____________性別：口男□女

□0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便等），還能料理家務(wù)（如做飯、

洗衣）或當(dāng)家管理事物。

生活□1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理。

_分

能力□2分，個(gè)人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好。

□3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱。

口4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全幫助。

□0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行。

□1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降。

工作

—分口2分，原來(lái)熬練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘，

能力

□3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘。

□4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅。

口0分，時(shí)間觀(guān)念（年、月、日、時(shí)）清楚，可單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)，能很快掌握新環(huán)境的方位。

□1分，時(shí)間觀(guān)念有所下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天：可單獨(dú)梟往于近街，知

道現(xiàn)住地的名稱(chēng)和方位。

時(shí)間

/□2分，時(shí)間觀(guān)念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行

一分

空間動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱(chēng)，不知道方位。

社

定向分，時(shí)間觀(guān)念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，

會(huì)□3

對(duì)現(xiàn)住地只知名稱(chēng)，不知道方位。

適

應(yīng)□4分，無(wú)時(shí)間觀(guān)念，不能單獨(dú)外出。

能□0分，知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱(chēng)謂的含義；可辯別

力陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱(chēng)呼。

人物□1分，只知道家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)辨別陌生人的大致年齡，不能稱(chēng)呼苒生人。

_分

定向□2分，只能稱(chēng)呼家中人，或只能照樣稱(chēng)呼，不知其關(guān)系，不辨輩分。

□3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱(chēng)呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人。

□4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不能辨熟人和生人。

□0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)。

□1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面難以讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)。

社會(huì)

交往—分口2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)將人，談話(huà)中，很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙。

能力

□3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)。

□4分，難以與人接觸。

口0能力完好，總分0-2分。

口1輕度受損，總分3-7分。

總分一分

口2中度受損，總分873分。

口3重度受損，總分214分。

備注:

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估日期:

客戶(hù)姓名：_____________出生日期：—_____性___別__：__口_男□女

性□0分，男性。

—分

別□1分，女性。

□0分，0-19歲?！?分，超過(guò)兩年無(wú)跌倒。

跌

年□1分,20-49歲?！?分,近一年有跌倒。

—分倒—分

齡□2分，50-59歲?？?分,近三個(gè)月有跌倒。

史

□3分，60歲以上。□3分，近一個(gè)月有跌倒。

口0分，沒(méi)有?？?分,營(yíng)養(yǎng)充分，睡眠正常。

慢整

性□1分，一種慢性病。體□1分,胃口差，睡眠障礙。

_分_分

疾□2分，兩種慢性病。健口2分,嚴(yán)重睡眠障礙。

病□3分，三種或以上慢性病?？悼?分,營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降。

□0分，無(wú)。□0分,正常。

□1分，尿頻/腹瀉?！?分,需要眼鏡。

失□2分，夜間尿急，壓力性尿失禁。視口2分,視力模糊、青光眼、白內(nèi)障。

—分—分

禁覺(jué)

跌

口3分，尿失婪，留置導(dǎo)尿管?？?分,嚴(yán)重視覺(jué)障礙，或失明。

倒

風(fēng)

險(xiǎn)□0分，清楚時(shí)間、地點(diǎn)、人物。口0分，無(wú)^0

評(píng)藥

認(rèn)

估物

知□1分，清楚地點(diǎn)、人物?！?分,服用1種所列藥物類(lèi)別。

量_分作_分

狀口2分，清楚人物?？?分,服用2種所列藥物類(lèi)別。

表用

態(tài)

□3分，意識(shí)模糊，喪失判斷能力,?[1]口3分，服用3種或以J?所列藥物類(lèi)別.

沖動(dòng)行為。

□0分，正常。

言

語(yǔ)□1分，溝通薛礙，但是可以理解指示和解程。

—分

能□2分，失語(yǔ)（如中風(fēng)后遺癥），或嚴(yán)重外地口音0

力□3分，嚴(yán)重語(yǔ)言障礙，嚴(yán)重溝通理解障礙。

□0分，固定座位/臥位，起立/轉(zhuǎn)身需要幫助。

運(yùn)

動(dòng)□1分，需要輔助器械，或是兩個(gè)人協(xié)助移動(dòng)。

一分

范□2分，使用助步器，或是一個(gè)人協(xié)助移動(dòng)。

圍□3分，不需要借助任何器械和幫助進(jìn)行安全移動(dòng)。

口低等風(fēng)險(xiǎn)，急分070分。

總口中等風(fēng)險(xiǎn)，總分11-20分。

一分

分口高等風(fēng)險(xiǎn)，總分21-27分。

□極高等風(fēng)險(xiǎn)，總分28-31分。

備注:*[1]易引發(fā)趺倒的藥物類(lèi)別包括：鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁類(lèi)藥物，抗帕金森類(lèi)藥物，利尿藥，抗高血壓類(lèi)藥物，

安眠藥等。

吞咽風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估日期:

客戶(hù)姓名：出生日期：性別：□男□女

洼田飲水實(shí)驗(yàn)

方法：在5秒鐘內(nèi)將30ml水一次喝完，觀(guān)察所需時(shí)間和嗆咳情況。

（如需進(jìn)一步飲食形態(tài)指導(dǎo)，請(qǐng)聯(lián)系工作人員進(jìn)行GUSS吞咽功能評(píng)估。）

□1級(jí)，極低等風(fēng)險(xiǎn)。正常，能順利的1次將水咽下。

□2級(jí)，低等風(fēng)險(xiǎn)。分2次以上，能不嗆咳的咽下。

□3級(jí)，中等風(fēng)險(xiǎn)。能1次咽下，但有嗆咳。

□4級(jí)，高等風(fēng)險(xiǎn)。分2次以上咽下，但有嗆咳。

□5級(jí)，極高等風(fēng)險(xiǎn)。頻繁嗆咳，不能全部咽下。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估日期:

客戶(hù)姓名_______出生日期：________________性別：□男□女

完全喪失。

對(duì)壓□1分,

迫的口2分,嚴(yán)重喪失。

—分

感知口3分,輕度喪失。

能力□4分,未受損害。

□1分,持久潮濕。

皮膚

口2分,十分潮濕。

潮濕—分

□3分,偶爾潮濕。

程度

□4分,很少發(fā)生。

□1分,臥床不起。

身體

口2分,局限椅上。

活動(dòng)....-分

壓□3分,偶可步行。

程度

瘡口4分,經(jīng)常步行。

風(fēng)□1分.完全不能。

1?人

險(xiǎn)改變

口2分,嚴(yán)重受限。

評(píng)體位,分*

口3分,輕度受限。

咕能力

量□4分,不受限。

表□1分,差（禁食或補(bǔ)液N5天或少量流食）。

營(yíng)養(yǎng)口2分,不足（鼻飼或胃腸道外營(yíng)養(yǎng)）。

—分

狀態(tài)口3分,適當(dāng)。

□4分，良好。

摩擦U1分，有。

和剪_分口2分,潛在危險(xiǎn)。

切力□3分,無(wú)＞O

□低等風(fēng)險(xiǎn)，總分1578分。

□中等風(fēng)險(xiǎn)，總分1374分。

總分_分

口高等風(fēng)險(xiǎn)，總分1072分。

口極高等風(fēng)險(xiǎn)，總分W9分。

MNA-SF營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估日期:

MNA-SF（精法）

客戶(hù)姓名：_____________出生日期：________________性別：□男□女

1.過(guò)去三個(gè)月內(nèi)是否減少食量？

—分

□0分，嚴(yán)重減少；口1分，中度減少；口2分，沒(méi)有減少。

2.過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重下降的情況。

_分

□0分，大于3公斤；口1分，不知道；

口2分，1-3公斤：口3分，沒(méi)有下降。

3.活動(dòng)能力

—分

□0分，需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅；口1分，可下床或離開(kāi)輪椅但不能外出；

□2分，可以外出。

4.過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病？

—分

口0分，是；口2分，否。

MNA

-SF

5.精神心理問(wèn)題

_分

□0分，嚴(yán)重癡呆或抑郁；口1分，輕度病呆；口2分，無(wú)精神問(wèn)題。

6.身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（或小腿因）注：BMI（kg/m?）二體重（kg）/身高（mK

□0分,19VBMI（或小腿圍V31cm）;

_分

□1分，19^BMI<21;

□2分，21WBMIV23;

□3分，23WBMI（或小腿圍231cm）。

口營(yíng)養(yǎng)狀況良好，1274分。