急診科藥學(xué)部運(yùn)用HFMEA醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析優(yōu)化PDA換液流程醫(yī)院品質(zhì)管理案例

運(yùn)用HFMEA優(yōu)化PDA換液流程匯報(bào)單位：XX醫(yī)院

匯報(bào)人：XXX01主題選定02組建團(tuán)隊(duì)03繪制流程圖04危害評分與決策樹分析05擬定與實(shí)施改善行動計(jì)劃06效果確認(rèn)07標(biāo)準(zhǔn)化08檢討與改進(jìn)CONTENTS目錄行業(yè)PPT模板/hangye/主題選定0101主題選定—背景:等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)01主題選定—背景:患者安全目標(biāo)2022版01主題選定—背景：2022版安全目標(biāo)解析參考文獻(xiàn)：黃歡歡,鄭雙江,趙慶華,等.2022版《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)》更新解讀[J].中國醫(yī)院,2023,27(4):21-23.DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.2023.04.06.01主題選定WHO全球患者安全挑戰(zhàn)--無傷害用藥報(bào)告指出，用藥錯誤的發(fā)生往往是由于所使用的系統(tǒng)、流程和程序經(jīng)常有缺陷或功能失調(diào)，所有的用藥錯誤都可以通過改進(jìn)用藥的操作流程和管理制度來避免。01主題選定—名詞解釋醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HealthcareFailureModeandEffectAnalysis,HFMEA）：是一種混合性的分析模型，結(jié)合了失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)、風(fēng)險評估、關(guān)鍵控制點(diǎn)的概念和根本原因分析定義，利用跨學(xué)科小組、過程和子過程圖表、失效模式識別、風(fēng)險評分矩陣和決策樹算法對系統(tǒng)漏洞進(jìn)行識別[1-2],在病人風(fēng)險評估、職業(yè)暴露預(yù)防、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理、護(hù)理不良事件預(yù)防等研究中發(fā)揮了積極作用。個人數(shù)字助理（personaldigitalassistant,PDA）：是可移動的、便攜式電子產(chǎn)品，具有體積小、攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)，且能根據(jù)用戶應(yīng)用需求進(jìn)行個體化設(shè)計(jì)，具有運(yùn)行速度快、內(nèi)存大、彩屏等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域中[3]。換液：描述液體更替的過程。流程范圍：接收到換液信息、給藥前、給藥中、給藥后、宣教與觀察、整理用物參考文獻(xiàn)：[1].趙瑞萍,李澍,張鵬,等.基于HFMEA的醫(yī)院公共區(qū)域公用設(shè)施患者安全流程再造[J].中國醫(yī)院管理,2021,41(11):57-59.[2].GIULIANOKK,HENDRICKSJ.Inadvertentperioperativehypothermia:currentnursingknowledge[J].AORNJournal,2017,105(5):453-463[3]陳杰.手持設(shè)備(PDA)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2004,19(12):26-28.

組織團(tuán)隊(duì)0202組建團(tuán)隊(duì)姓名科室職務(wù)職稱學(xué)歷年齡分工某某護(hù)理部主題專家副主任護(hù)師本科52領(lǐng)導(dǎo)、組織、培訓(xùn)某某急診醫(yī)學(xué)科顧問副主任護(hù)師本科45組織、溝通、協(xié)調(diào)某某急診醫(yī)學(xué)科組長主管護(hù)師本科33繪制流程圖、循證、總結(jié)某藥學(xué)部組員主管藥師研究生40失效分析、指導(dǎo)某信息科組員科員本科32失效分析、指導(dǎo)某某急診醫(yī)學(xué)科組員：碼農(nóng)護(hù)師本科25記錄、收集資料、總結(jié)某某急診醫(yī)學(xué)科組員護(hù)師本科30失效分析、收集資料、總結(jié)02活動計(jì)劃擬定：甘特圖

周期

步驟2023年4月2023年5月2023年6月2023年7月2023年8月開會地點(diǎn)

負(fù)責(zé)人管理工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周

選定主題

示教室頭腦風(fēng)暴組建團(tuán)隊(duì)

擬定活動計(jì)劃

示教室甘特圖

繪制流程圖

示教室流程圖執(zhí)行危害分析

示教室危害評分決策樹分析

實(shí)施改善活動

病區(qū)PDCA

效果確認(rèn)

示教室流程圖

標(biāo)準(zhǔn)化

示教室SOP

檢討及改進(jìn)

示教室30.4%39.1%21.7%8.8%實(shí)際進(jìn)度預(yù)定進(jìn)度制表人：XX制表時間：2023.4.12五一調(diào)休02目標(biāo)設(shè)定降低PDA執(zhí)行錯誤率提高護(hù)理人員查對執(zhí)行率規(guī)范護(hù)理人員操作降低院內(nèi)給藥錯誤發(fā)生機(jī)率1.優(yōu)化換液流程2.降低給藥錯誤風(fēng)險3.提高查對意識4.優(yōu)化醫(yī)院管理預(yù)期目標(biāo)繪制流程圖0303繪制流程圖：主流程流程范圍：

從接收到換液信息為起點(diǎn)，操作前、操作中、操作后查對，宣教觀察，整理用物為終點(diǎn)1.接收到換液信息2.操作前查對3.操作中查對5.操作后查對7.整理用物6.宣教及觀察4.匹配成功YESNO03繪制流程圖：子流程流程范圍：

從接收到換液信息為起點(diǎn)，操作前、操作中、操作后查對，宣教觀察，整理用物為終點(diǎn)1.接收到換液信息2.操作前查對3.操作中查對5.操作后查對7.整理用物6.宣教及觀察4.匹配成功YESNO子流程：1A.患者按呼叫器1B.護(hù)士接收換液信息子流程：2A.準(zhǔn)備液體2B.至床旁2C.床旁核對及解釋2D.看床頭卡子流程：3A.PDA掃液體標(biāo)簽3B.PDA掃患者腕帶子流程：5A.更換液體，調(diào)節(jié)液體滴速5B.核對患者及藥液信息5C.解釋藥理作用子流程：6A.用藥反應(yīng)6B.輸液部位皮膚情況6C.輸液反應(yīng)危害評分與決策樹分析0404危害評分與決策樹分析：潛在失效模式

準(zhǔn)備液體2A

至床旁2B

床旁核對2C

查看床頭卡2D失效點(diǎn)：2A1.液體準(zhǔn)備錯誤：a.未核對患者信息失效點(diǎn)：2B1.病床錯誤:a.未看床頭卡失效點(diǎn)：2C1.PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善：a.未采用反向核對b.核對方式單一：只采用口語化核對c.有效核對內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上2C2.未開展用藥全過程管控a.隨機(jī)抽查，無法監(jiān)管各個環(huán)節(jié)失效點(diǎn)：2D1.操作流程未落實(shí)：a.未看床頭卡b.床頭卡信息錯誤2D2.未開展用藥全過程管控a.隨機(jī)抽查，無法監(jiān)管到各個環(huán)節(jié)04危害評分與決策樹分析：潛在失效模式PDA掃液體標(biāo)簽3APDA掃腕帶3B失效點(diǎn)：3A1.PDA依從性差a.PDA信號差b.PDA故障c.PDA數(shù)量不足d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣3A2.PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不規(guī)范：a.無需掃腕帶識別身份即可通過PDA執(zhí)行醫(yī)囑失效點(diǎn)：3B1.腕帶管理不合理：a.腕帶模糊不清b.腕帶佩戴錯誤3B2.PDA“報(bào)錯”警示無效:a.提示音辨識度低b.報(bào)錯音量隨PDA設(shè)置而改變c.報(bào)錯頁面與執(zhí)行頁面底色相同，

提示字小HFMEA二維——風(fēng)險評估等級嚴(yán)重度（S）評分嚴(yán)重造成死亡或永久功能喪失、自殺、輸血溶血反應(yīng)、外科或手術(shù)病人錯誤或身體4重度身體功能喪失、毀形，外科必須之處置造成三個或更多病人延長停留時間，增加照護(hù)級別3中度增加一個或兩個病人延長停留時間或增加照護(hù)級別2輕度無損傷也無延長停留時間或增加照護(hù)級別（但需加強(qiáng)觀察病人）1等級頻率（O）評分經(jīng)常常規(guī)發(fā)生或短期內(nèi)4偶爾有記載頻繁發(fā)生3不常有記載但不常發(fā)生2很少不大可能發(fā)生，可能沒有已知資料104危害評分與決策樹分析：潛在失效模式危害評分矩陣風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（RPN）=嚴(yán)重度（S）*頻率（O）HFMEA危害指數(shù)矩陣結(jié)果發(fā)生率嚴(yán)重重度中度輕度經(jīng)常161284偶爾14963不常8642很少43211.RPN≥8分或2.結(jié)果嚴(yán)重高危害指數(shù)04危害評分與決策樹分析：潛在失效模式：決策樹分析1.這種危險是否有足夠的發(fā)生幾率和嚴(yán)重程度？危害評分≥8分？3.目前管控措施是否有效？2.是否是流程中的單一弱點(diǎn)？（一旦失效將造成系統(tǒng)失效）（危險程度）4.危害是否容易偵測？（可偵測性）繼續(xù)進(jìn)行HFMEA改善步驟NOYESSTOPYESYESYESNONONO04危害評分與決策樹分析失效模式危害評分決策樹分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效效果嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單點(diǎn)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制檢測手段行動2C床旁核對2C1.PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善2C1a未采用反向核對可能存在給藥錯誤，造成患者人身傷害339NNY2C1b.核對方式單一：只采用口語化核對4312NNY2C1c.有效核對內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上339NNY2.未開展用藥全過程管控2C2a.隨機(jī)抽查，無法監(jiān)管到各個環(huán)節(jié)護(hù)士操作不規(guī)范339NNY04危害評分與決策樹分析失效模式危害評分決策樹分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效效果嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單點(diǎn)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制檢測手段行動3APDA掃液體標(biāo)簽3A1.PDA依從性差3A1a.PDA信號差可能存在給藥錯誤，造成患者人身傷害339NNY3A1b.PDA故障428NNY3A1c.PDA數(shù)量不足339NNY3A1d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣326

是NNY3A2.PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不規(guī)范3A2a.無需掃腕帶識別身份即可通過PDA執(zhí)行醫(yī)囑可能存在給藥錯誤，造成患者人身傷害3412NNY04危害評分與決策樹分析失效模式危害評分決策樹分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效效果嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單點(diǎn)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制檢測手段行動3BPDA掃腕帶3B1.腕帶佩戴不合理3B1a.腕帶模糊不清重復(fù)操作326

否N3B1b.腕帶佩戴錯誤414

否N3B2.PDA“報(bào)錯”警示無效3B2a.提示音辨識度低可能存在給藥錯誤，造成患者人身傷害339NNY3B2b.報(bào)錯音量隨PDA設(shè)置而改變339NNYc.報(bào)錯頁面與執(zhí)行頁面底色相同，提示字小4416NNY擬定與實(shí)施改善行動0505擬定行動計(jì)劃失效模式潛在原因行動改善措施

責(zé)任人測量結(jié)果方法領(lǐng)導(dǎo)同意PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善2C1a未采用反向核對控制完善PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程XX危害評分改善情況措施指標(biāo)改善情況是2C1b.核對方式單一：只采用口語化核對控制2C1c.有效核對內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上控制3A2a.無需掃腕帶識別身份即可通過PDA執(zhí)行醫(yī)囑

消除PDA使用依從性差3A1a.PDA信號差控制優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)布局XX危害評分改善情況措施指標(biāo)改善情況是3A1b.PDA故障控制臨床調(diào)研，提升功能3A1c.PDA數(shù)量不足消除信息中心設(shè)置周轉(zhuǎn)機(jī)3A1d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣消除加強(qiáng)PDA宣傳培訓(xùn)05擬定行動計(jì)劃失效模式潛在原因行動改善措施

責(zé)任人測量結(jié)果方法領(lǐng)導(dǎo)同意PDA“報(bào)錯”警示無效3B2a.提示音辨識度低

消除（物理屏障）更改PDA設(shè)置，完善PDA報(bào)錯處理流程XX危害評分改善情況是3B2b.報(bào)錯音量隨PDA設(shè)置而改變3B2c.報(bào)錯頁面與執(zhí)行頁面底色相同，提示字小未開展用藥全過程管控2C2a.隨機(jī)抽查，無法監(jiān)管到各個環(huán)節(jié)

控制（管理屏障）完善院內(nèi)信息平臺，落實(shí)三級管控體系XX某危害評分改善情況措施指標(biāo)改善情況是05實(shí)施改善行動對策一對策名稱修訂身份識別制度下的PDA換液流程原因2C1a未采用反向核對；2C1b.核對方式單一：只采用口語化核對；2C1c.有效核對內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上；3A2a.無需掃腕帶識別身份即可通過PDA執(zhí)行醫(yī)囑；失效模式PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善對策內(nèi)容：改善前（what）：1.未采用反向核對；2.核對方式單一：只采用口語化核對；3.有效核對內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上；4.無需掃腕帶識別身份即可通過PDA執(zhí)行醫(yī)囑；對策內(nèi)容（How）：1.全面梳理用藥醫(yī)囑執(zhí)行流程，修訂身份識別制度下PDA換液流程：操作前查對：反向核對+PDA掃腕帶核對；操作中查對：PDA掃液體標(biāo)簽，控制流程疏漏2.嚴(yán)格落實(shí)采用至少兩種以上的核對方式（口語化核對+信息化核對）及內(nèi)容3.設(shè)定PDA流程，增加程序設(shè)定，必須先掃患者腕帶，在掃藥物標(biāo)簽，否則彈出警告：“請先掃患者腕帶”點(diǎn)擊確認(rèn)后科執(zhí)行醫(yī)囑，消除流程疏漏4.制作規(guī)范化換液視頻且臨床各個科室進(jìn)行培訓(xùn)對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who）：臨床科室：XX

實(shí)施時間（When）：2023.5.22-6.4實(shí)施地點(diǎn)（Where）：內(nèi)外婦兒病區(qū)

對策處置：1.修訂身份識別制度下PDA換液流程，該對策有效繼續(xù)實(shí)施，并形成標(biāo)準(zhǔn)化。

對策效果確認(rèn)：PDCA05擬定與實(shí)施改善行動對策二對策名稱優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)布局、設(shè)置周轉(zhuǎn)機(jī)、提高PDA使用依從性原因3A1a.PDA信號差；3A1b.PDA故障；3A1c.PDA數(shù)量不足3A1d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣失效模式PDA使用依從性差對策內(nèi)容：改善前（what）：1.PDA信號差2.PDA易故障3.PDA數(shù)量不足4.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣對策內(nèi)容（How）：1.與醫(yī)院信息中心聯(lián)動，開展臨床調(diào)研，了解使用中不足2.優(yōu)化院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)布局，保證信號全覆蓋3.更新完善護(hù)士端PDA程序功能，保障穩(wěn)定性4.由信息中心設(shè)置故障PDA周轉(zhuǎn)機(jī)，保障臨床PDA使用需求，消除機(jī)器原因5.加強(qiáng)PDA使用宣傳培訓(xùn)，打破護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣，控制人員因素對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who）：信息科：XX

實(shí)施時間（When）：2023.6.25-7.9實(shí)施地點(diǎn)（Where）：內(nèi)外病區(qū)

對策處置：1.對策實(shí)施有效

對策效果確認(rèn)：PDCA05實(shí)施改善行動對策三對策名稱更改PDA“報(bào)錯”相關(guān)設(shè)置原因3B2a.提示音辨識度低；3B2b.報(bào)錯音量隨PDA設(shè)置而改變；3B2c.報(bào)錯頁面與執(zhí)行頁面底色相同，提示字小失效模式PDA“報(bào)錯”警示無效對策內(nèi)容：改善前（what）：1.

提示音辨識度低2.報(bào)錯音量隨PDA設(shè)置而改變3.報(bào)錯頁面與執(zhí)行頁面底色相同，提示字小對策內(nèi)容（How）：1.提高報(bào)錯提示音辨識度，由“滴”聲更改為警報(bào)聲2.報(bào)錯音量加大，且不受PDA機(jī)器設(shè)置音量的影響3.PDA報(bào)錯警示處理流程，報(bào)錯界面持續(xù)顯示，必須護(hù)士手動確定后才會小時4.PDA報(bào)錯界面更改為醒目的紅色，增加文字警告，藥物條碼與患者信息不一致，請?jiān)俅魏藢Σ邔?shí)施：負(fù)責(zé)人（Who）：信息科：XX

實(shí)施時間（When）：2023.7.9-7.23實(shí)施地點(diǎn)（Where）：內(nèi)外病區(qū)

對策處置：1.對策實(shí)施有效

對策效果確認(rèn)：PDCA05實(shí)施改善行動對策三對策名稱完善院內(nèi)信息平臺，落實(shí)三級管控體系原因2C2a.隨機(jī)抽查，無法監(jiān)管到各個環(huán)節(jié)失效模式未開展用藥全過程管控對策內(nèi)容：改善前（what）：隨機(jī)抽查，無法監(jiān)管到各個環(huán)節(jié)對策內(nèi)容（How）：1.可以查詢到各護(hù)理單元非PDA執(zhí)行醫(yī)囑明細(xì)，并可查詢到那些護(hù)士執(zhí)行了哪些醫(yī)囑2.將查詢權(quán)限開放給個護(hù)理單元和護(hù)士，人人可查3.建立用藥醫(yī)囑執(zhí)行的三級管控體系，臨床護(hù)士人人參與，臨床護(hù)士人人參與，臨床護(hù)士長實(shí)時監(jiān)督，護(hù)理部后臺全程追溯4.通過院內(nèi)信息平臺對全院非PDA執(zhí)行用藥醫(yī)囑情況進(jìn)行定期公示與持續(xù)追蹤對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who）：護(hù)理部：XX某

實(shí)施時間（When）：2023.7.23-8.6實(shí)施地點(diǎn)（Where）：全病區(qū)

對策處置：1.對策實(shí)施有效

對策效果確認(rèn)：PDCA效果確認(rèn)0606效果確認(rèn)：PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程失效模式潛在原因行動改善行動改善前改善后改善率嚴(yán)重度頻率風(fēng)險系數(shù)嚴(yán)重度頻率風(fēng)險系數(shù)PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善2C1a未采用反向核對控制1.全面梳理用藥醫(yī)囑執(zhí)行流程，合理規(guī)劃操作前中后的核對2.嚴(yán)格落實(shí)采用至少兩種以上的核對方式（口語化核對+信息化核對）及內(nèi)容3.限定PDA執(zhí)行流程，增加程序設(shè)定，必須先掃患者腕帶，在掃藥物標(biāo)簽，否則彈出警告：“請先掃患者腕帶”點(diǎn)擊確認(rèn)后科執(zhí)行醫(yī)囑3.操作前查對：反向核對+PDA掃腕帶核對4.操作中查對：PDA掃液體標(biāo)簽33931366.7%2C1b.核對方式單一：只采用口語化核對控制431241466.7%2C1c.有效核對內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上控制33931366.7%3A2a.無需掃腕帶識別身份即可通過PDA執(zhí)行醫(yī)囑消除350%62312406效果確認(rèn)：PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程：成效指標(biāo)

降低PDA執(zhí)行錯誤率06效果確認(rèn)：PDA使用依從性失效模式潛在原因行動改善行動改善前改善后改善率嚴(yán)重度頻率風(fēng)險系數(shù)嚴(yán)重度頻率風(fēng)險系數(shù)PDA使用依從性差3A1a.PDA信號差

控制1.與醫(yī)院信息中心聯(lián)動，開展臨床調(diào)研，了解使用中不足2.優(yōu)化院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)布局，保證信號全覆蓋3.更新完善護(hù)士端PDA程序功能，保障穩(wěn)定性4.由信息中心設(shè)置故障PDA周轉(zhuǎn)機(jī)，保障臨床PDA使用需求5.加強(qiáng)PDA使用宣傳培訓(xùn)，打破護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣33931366.7%3A1b.PDA故障控制42841450%3A1c.PDA數(shù)量不足消除33931366.7%3A1d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣

消除32631350%06效果確認(rèn)：PDA使用依從性：成效指標(biāo)

PDA執(zhí)行率06效果確認(rèn)：PDA無效報(bào)錯失效模式潛在原因行動改善行動

改善前

改善后改善率嚴(yán)重度頻率風(fēng)險系數(shù)嚴(yán)重度頻率風(fēng)險系數(shù)PDA“報(bào)錯”警示無效3B2a.提示音辨識度低

消除（物理屏障）1.提高報(bào)錯提示音辨識度，由“滴”聲更改為警報(bào)聲2.報(bào)錯音量加大，且不受PDA機(jī)器設(shè)置音量的影響3.PDA報(bào)錯警示處理流程，報(bào)錯界面持續(xù)顯示，必須護(hù)士手動確定后才會小時4.PDA報(bào)錯界面更改為醒目的紅色，增加文字警告，藥物條碼與患者信息不一致，請?jiān)俅魏藢?3931366.7%3B2b.報(bào)錯音量隨PDA設(shè)置而改變33931366.7%c.報(bào)錯頁面與執(zhí)行頁面底色相同，提示字小441641475%06效果確認(rèn)：用藥全過程監(jiān)測失效模式潛在原因行動改善行動改善前改善后改善率嚴(yán)重度頻率風(fēng)險系數(shù)嚴(yán)重度頻率風(fēng)險系數(shù)未開展用藥全過程管控2C2a.隨機(jī)抽查，無法監(jiān)管到各個環(huán)節(jié)

控制（管理屏障）1.可以查詢到各護(hù)理單元非PDA執(zhí)行醫(yī)囑明細(xì)，并可查詢到哪些護(hù)士執(zhí)行了哪些醫(yī)囑2.將查詢權(quán)限開放給護(hù)理單元和護(hù)士，人人可查3.建立用藥醫(yī)囑執(zhí)行的三級管控體系，臨床護(hù)士人人參與，臨床護(hù)士長實(shí)時監(jiān)督，護(hù)理部后臺全程追溯4.通過院內(nèi)信息平臺對全院非PDA執(zhí)行用藥醫(yī)囑情況進(jìn)行定期公示與持續(xù)追蹤33931366.7%06效果確認(rèn)：用藥全過程監(jiān)測：成效指標(biāo)06效果確認(rèn)：無形成果項(xiàng)目改善前改善后活動成長平均平均積極性2.13.11責(zé)任感2.64.72.1溝通配合2.44.42凝聚力2.23.81.6解決問題能力1.73.41.7品管手法2.43.41自信心1.93.51.6榮譽(yù)感2.74.51.8標(biāo)準(zhǔn)化0707標(biāo)準(zhǔn)化：主流程子流程：1A.患者按呼叫器1B.護(hù)士接收換液信息子流程：2A.準(zhǔn)備液體2B.至床旁2C.反向核對2D.PDA掃腕帶2E.查看