急診科藥學(xué)部運(yùn)用HFMEA醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析優(yōu)化PDA換液流程醫(yī)院品質(zhì)管理案例

運(yùn)用HFMEA優(yōu)化PDA換液流程匯報(bào)單位：XX醫(yī)院

匯報(bào)人：XXX01主題選定02組建團(tuán)隊(duì)03繪制流程圖04危害評(píng)分與決策樹(shù)分析05擬定與實(shí)施改善行動(dòng)計(jì)劃06效果確認(rèn)07標(biāo)準(zhǔn)化08檢討與改進(jìn)CONTENTS目錄行業(yè)PPT模板/hangye/主題選定0101主題選定—背景:等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)01主題選定—背景:患者安全目標(biāo)2022版01主題選定—背景：2022版安全目標(biāo)解析參考文獻(xiàn)：黃歡歡,鄭雙江,趙慶華,等.2022版《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)》更新解讀[J].中國(guó)醫(yī)院,2023,27(4):21-23.DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.2023.04.06.01主題選定WHO全球患者安全挑戰(zhàn)--無(wú)傷害用藥報(bào)告指出，用藥錯(cuò)誤的發(fā)生往往是由于所使用的系統(tǒng)、流程和程序經(jīng)常有缺陷或功能失調(diào)，所有的用藥錯(cuò)誤都可以通過(guò)改進(jìn)用藥的操作流程和管理制度來(lái)避免。01主題選定—名詞解釋醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HealthcareFailureModeandEffectAnalysis,HFMEA）：是一種混合性的分析模型，結(jié)合了失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、關(guān)鍵控制點(diǎn)的概念和根本原因分析定義，利用跨學(xué)科小組、過(guò)程和子過(guò)程圖表、失效模式識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分矩陣和決策樹(shù)算法對(duì)系統(tǒng)漏洞進(jìn)行識(shí)別[1-2],在病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、職業(yè)暴露預(yù)防、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)管理、護(hù)理不良事件預(yù)防等研究中發(fā)揮了積極作用。個(gè)人數(shù)字助理（personaldigitalassistant,PDA）：是可移動(dòng)的、便攜式電子產(chǎn)品，具有體積小、攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)，且能根據(jù)用戶應(yīng)用需求進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，具有運(yùn)行速度快、內(nèi)存大、彩屏等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域中[3]。換液：描述液體更替的過(guò)程。流程范圍：接收到換液信息、給藥前、給藥中、給藥后、宣教與觀察、整理用物參考文獻(xiàn)：[1].趙瑞萍,李澍,張鵬,等.基于HFMEA的醫(yī)院公共區(qū)域公用設(shè)施患者安全流程再造[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2021,41(11):57-59.[2].GIULIANOKK,HENDRICKSJ.Inadvertentperioperativehypothermia:currentnursingknowledge[J].AORNJournal,2017,105(5):453-463[3]陳杰.手持設(shè)備(PDA)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2004,19(12):26-28.

組織團(tuán)隊(duì)0202組建團(tuán)隊(duì)姓名科室職務(wù)職稱學(xué)歷年齡分工某某護(hù)理部主題專家副主任護(hù)師本科52領(lǐng)導(dǎo)、組織、培訓(xùn)某某急診醫(yī)學(xué)科顧問(wèn)副主任護(hù)師本科45組織、溝通、協(xié)調(diào)某某急診醫(yī)學(xué)科組長(zhǎng)主管護(hù)師本科33繪制流程圖、循證、總結(jié)某藥學(xué)部組員主管藥師研究生40失效分析、指導(dǎo)某信息科組員科員本科32失效分析、指導(dǎo)某某急診醫(yī)學(xué)科組員：碼農(nóng)護(hù)師本科25記錄、收集資料、總結(jié)某某急診醫(yī)學(xué)科組員護(hù)師本科30失效分析、收集資料、總結(jié)02活動(dòng)計(jì)劃擬定：甘特圖

周期

步驟2023年4月2023年5月2023年6月2023年7月2023年8月開(kāi)會(huì)地點(diǎn)

負(fù)責(zé)人管理工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周

選定主題

示教室頭腦風(fēng)暴組建團(tuán)隊(duì)

擬定活動(dòng)計(jì)劃

示教室甘特圖

繪制流程圖

示教室流程圖執(zhí)行危害分析

示教室危害評(píng)分決策樹(shù)分析

實(shí)施改善活動(dòng)

病區(qū)PDCA

效果確認(rèn)

示教室流程圖

標(biāo)準(zhǔn)化

示教室SOP

檢討及改進(jìn)

示教室30.4%39.1%21.7%8.8%實(shí)際進(jìn)度預(yù)定進(jìn)度制表人：XX制表時(shí)間：2023.4.12五一調(diào)休02目標(biāo)設(shè)定降低PDA執(zhí)行錯(cuò)誤率提高護(hù)理人員查對(duì)執(zhí)行率規(guī)范護(hù)理人員操作降低院內(nèi)給藥錯(cuò)誤發(fā)生機(jī)率1.優(yōu)化換液流程2.降低給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)3.提高查對(duì)意識(shí)4.優(yōu)化醫(yī)院管理預(yù)期目標(biāo)繪制流程圖0303繪制流程圖：主流程流程范圍：

從接收到換液信息為起點(diǎn)，操作前、操作中、操作后查對(duì)，宣教觀察，整理用物為終點(diǎn)1.接收到換液信息2.操作前查對(duì)3.操作中查對(duì)5.操作后查對(duì)7.整理用物6.宣教及觀察4.匹配成功YESNO03繪制流程圖：子流程流程范圍：

從接收到換液信息為起點(diǎn)，操作前、操作中、操作后查對(duì)，宣教觀察，整理用物為終點(diǎn)1.接收到換液信息2.操作前查對(duì)3.操作中查對(duì)5.操作后查對(duì)7.整理用物6.宣教及觀察4.匹配成功YESNO子流程：1A.患者按呼叫器1B.護(hù)士接收換液信息子流程：2A.準(zhǔn)備液體2B.至床旁2C.床旁核對(duì)及解釋2D.看床頭卡子流程：3A.PDA掃液體標(biāo)簽3B.PDA掃患者腕帶子流程：5A.更換液體，調(diào)節(jié)液體滴速5B.核對(duì)患者及藥液信息5C.解釋藥理作用子流程：6A.用藥反應(yīng)6B.輸液部位皮膚情況6C.輸液反應(yīng)危害評(píng)分與決策樹(shù)分析0404危害評(píng)分與決策樹(shù)分析：潛在失效模式

準(zhǔn)備液體2A

至床旁2B

床旁核對(duì)2C

查看床頭卡2D失效點(diǎn)：2A1.液體準(zhǔn)備錯(cuò)誤：a.未核對(duì)患者信息失效點(diǎn)：2B1.病床錯(cuò)誤:a.未看床頭卡失效點(diǎn)：2C1.PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善：a.未采用反向核對(duì)b.核對(duì)方式單一：只采用口語(yǔ)化核對(duì)c.有效核對(duì)內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上2C2.未開(kāi)展用藥全過(guò)程管控a.隨機(jī)抽查，無(wú)法監(jiān)管各個(gè)環(huán)節(jié)失效點(diǎn)：2D1.操作流程未落實(shí)：a.未看床頭卡b.床頭卡信息錯(cuò)誤2D2.未開(kāi)展用藥全過(guò)程管控a.隨機(jī)抽查，無(wú)法監(jiān)管到各個(gè)環(huán)節(jié)04危害評(píng)分與決策樹(shù)分析：潛在失效模式PDA掃液體標(biāo)簽3APDA掃腕帶3B失效點(diǎn)：3A1.PDA依從性差a.PDA信號(hào)差b.PDA故障c.PDA數(shù)量不足d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣3A2.PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不規(guī)范：a.無(wú)需掃腕帶識(shí)別身份即可通過(guò)PDA執(zhí)行醫(yī)囑失效點(diǎn)：3B1.腕帶管理不合理：a.腕帶模糊不清b.腕帶佩戴錯(cuò)誤3B2.PDA“報(bào)錯(cuò)”警示無(wú)效:a.提示音辨識(shí)度低b.報(bào)錯(cuò)音量隨PDA設(shè)置而改變c.報(bào)錯(cuò)頁(yè)面與執(zhí)行頁(yè)面底色相同，

提示字小HFMEA二維——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)嚴(yán)重度（S）評(píng)分嚴(yán)重造成死亡或永久功能喪失、自殺、輸血溶血反應(yīng)、外科或手術(shù)病人錯(cuò)誤或身體4重度身體功能喪失、毀形，外科必須之處置造成三個(gè)或更多病人延長(zhǎng)停留時(shí)間，增加照護(hù)級(jí)別3中度增加一個(gè)或兩個(gè)病人延長(zhǎng)停留時(shí)間或增加照護(hù)級(jí)別2輕度無(wú)損傷也無(wú)延長(zhǎng)停留時(shí)間或增加照護(hù)級(jí)別（但需加強(qiáng)觀察病人）1等級(jí)頻率（O）評(píng)分經(jīng)常常規(guī)發(fā)生或短期內(nèi)4偶爾有記載頻繁發(fā)生3不常有記載但不常發(fā)生2很少不大可能發(fā)生，可能沒(méi)有已知資料104危害評(píng)分與決策樹(shù)分析：潛在失效模式危害評(píng)分矩陣風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）=嚴(yán)重度（S）*頻率（O）HFMEA危害指數(shù)矩陣結(jié)果發(fā)生率嚴(yán)重重度中度輕度經(jīng)常161284偶爾14963不常8642很少43211.RPN≥8分或2.結(jié)果嚴(yán)重高危害指數(shù)04危害評(píng)分與決策樹(shù)分析：潛在失效模式：決策樹(shù)分析1.這種危險(xiǎn)是否有足夠的發(fā)生幾率和嚴(yán)重程度？危害評(píng)分≥8分？3.目前管控措施是否有效？2.是否是流程中的單一弱點(diǎn)？（一旦失效將造成系統(tǒng)失效）（危險(xiǎn)程度）4.危害是否容易偵測(cè)？（可偵測(cè)性）繼續(xù)進(jìn)行HFMEA改善步驟NOYESSTOPYESYESYESNONONO04危害評(píng)分與決策樹(shù)分析失效模式危害評(píng)分決策樹(shù)分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效效果嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單點(diǎn)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制檢測(cè)手段行動(dòng)2C床旁核對(duì)2C1.PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善2C1a未采用反向核對(duì)可能存在給藥錯(cuò)誤，造成患者人身傷害339NNY2C1b.核對(duì)方式單一：只采用口語(yǔ)化核對(duì)4312NNY2C1c.有效核對(duì)內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上339NNY2.未開(kāi)展用藥全過(guò)程管控2C2a.隨機(jī)抽查，無(wú)法監(jiān)管到各個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)士操作不規(guī)范339NNY04危害評(píng)分與決策樹(shù)分析失效模式危害評(píng)分決策樹(shù)分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效效果嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單點(diǎn)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制檢測(cè)手段行動(dòng)3APDA掃液體標(biāo)簽3A1.PDA依從性差3A1a.PDA信號(hào)差可能存在給藥錯(cuò)誤，造成患者人身傷害339NNY3A1b.PDA故障428NNY3A1c.PDA數(shù)量不足339NNY3A1d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣326

是NNY3A2.PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不規(guī)范3A2a.無(wú)需掃腕帶識(shí)別身份即可通過(guò)PDA執(zhí)行醫(yī)囑可能存在給藥錯(cuò)誤，造成患者人身傷害3412NNY04危害評(píng)分與決策樹(shù)分析失效模式危害評(píng)分決策樹(shù)分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效效果嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單點(diǎn)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制檢測(cè)手段行動(dòng)3BPDA掃腕帶3B1.腕帶佩戴不合理3B1a.腕帶模糊不清重復(fù)操作326

否N3B1b.腕帶佩戴錯(cuò)誤414

否N3B2.PDA“報(bào)錯(cuò)”警示無(wú)效3B2a.提示音辨識(shí)度低可能存在給藥錯(cuò)誤，造成患者人身傷害339NNY3B2b.報(bào)錯(cuò)音量隨PDA設(shè)置而改變339NNYc.報(bào)錯(cuò)頁(yè)面與執(zhí)行頁(yè)面底色相同，提示字小4416NNY擬定與實(shí)施改善行動(dòng)0505擬定行動(dòng)計(jì)劃失效模式潛在原因行動(dòng)改善措施

責(zé)任人測(cè)量結(jié)果方法領(lǐng)導(dǎo)同意PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善2C1a未采用反向核對(duì)控制完善PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程XX危害評(píng)分改善情況措施指標(biāo)改善情況是2C1b.核對(duì)方式單一：只采用口語(yǔ)化核對(duì)控制2C1c.有效核對(duì)內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上控制3A2a.無(wú)需掃腕帶識(shí)別身份即可通過(guò)PDA執(zhí)行醫(yī)囑

消除PDA使用依從性差3A1a.PDA信號(hào)差控制優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)布局XX危害評(píng)分改善情況措施指標(biāo)改善情況是3A1b.PDA故障控制臨床調(diào)研，提升功能3A1c.PDA數(shù)量不足消除信息中心設(shè)置周轉(zhuǎn)機(jī)3A1d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣消除加強(qiáng)PDA宣傳培訓(xùn)05擬定行動(dòng)計(jì)劃失效模式潛在原因行動(dòng)改善措施

責(zé)任人測(cè)量結(jié)果方法領(lǐng)導(dǎo)同意PDA“報(bào)錯(cuò)”警示無(wú)效3B2a.提示音辨識(shí)度低

消除（物理屏障）更改PDA設(shè)置，完善PDA報(bào)錯(cuò)處理流程XX危害評(píng)分改善情況是3B2b.報(bào)錯(cuò)音量隨PDA設(shè)置而改變3B2c.報(bào)錯(cuò)頁(yè)面與執(zhí)行頁(yè)面底色相同，提示字小未開(kāi)展用藥全過(guò)程管控2C2a.隨機(jī)抽查，無(wú)法監(jiān)管到各個(gè)環(huán)節(jié)

控制（管理屏障）完善院內(nèi)信息平臺(tái)，落實(shí)三級(jí)管控體系XX某危害評(píng)分改善情況措施指標(biāo)改善情況是05實(shí)施改善行動(dòng)對(duì)策一對(duì)策名稱修訂身份識(shí)別制度下的PDA換液流程原因2C1a未采用反向核對(duì)；2C1b.核對(duì)方式單一：只采用口語(yǔ)化核對(duì)；2C1c.有效核對(duì)內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上；3A2a.無(wú)需掃腕帶識(shí)別身份即可通過(guò)PDA執(zhí)行醫(yī)囑；失效模式PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善對(duì)策內(nèi)容：改善前（what）：1.未采用反向核對(duì)；2.核對(duì)方式單一：只采用口語(yǔ)化核對(duì)；3.有效核對(duì)內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上；4.無(wú)需掃腕帶識(shí)別身份即可通過(guò)PDA執(zhí)行醫(yī)囑；對(duì)策內(nèi)容（How）：1.全面梳理用藥醫(yī)囑執(zhí)行流程，修訂身份識(shí)別制度下PDA換液流程：操作前查對(duì)：反向核對(duì)+PDA掃腕帶核對(duì)；操作中查對(duì)：PDA掃液體標(biāo)簽，控制流程疏漏2.嚴(yán)格落實(shí)采用至少兩種以上的核對(duì)方式（口語(yǔ)化核對(duì)+信息化核對(duì)）及內(nèi)容3.設(shè)定PDA流程，增加程序設(shè)定，必須先掃患者腕帶，在掃藥物標(biāo)簽，否則彈出警告：“請(qǐng)先掃患者腕帶”點(diǎn)擊確認(rèn)后科執(zhí)行醫(yī)囑，消除流程疏漏4.制作規(guī)范化換液視頻且臨床各個(gè)科室進(jìn)行培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who）：臨床科室：XX

實(shí)施時(shí)間（When）：2023.5.22-6.4實(shí)施地點(diǎn)（Where）：內(nèi)外婦兒病區(qū)

對(duì)策處置：1.修訂身份識(shí)別制度下PDA換液流程，該對(duì)策有效繼續(xù)實(shí)施，并形成標(biāo)準(zhǔn)化。

對(duì)策效果確認(rèn)：PDCA05擬定與實(shí)施改善行動(dòng)對(duì)策二對(duì)策名稱優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)布局、設(shè)置周轉(zhuǎn)機(jī)、提高PDA使用依從性原因3A1a.PDA信號(hào)差；3A1b.PDA故障；3A1c.PDA數(shù)量不足3A1d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣失效模式PDA使用依從性差對(duì)策內(nèi)容：改善前（what）：1.PDA信號(hào)差2.PDA易故障3.PDA數(shù)量不足4.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣對(duì)策內(nèi)容（How）：1.與醫(yī)院信息中心聯(lián)動(dòng)，開(kāi)展臨床調(diào)研，了解使用中不足2.優(yōu)化院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)布局，保證信號(hào)全覆蓋3.更新完善護(hù)士端PDA程序功能，保障穩(wěn)定性4.由信息中心設(shè)置故障PDA周轉(zhuǎn)機(jī)，保障臨床PDA使用需求，消除機(jī)器原因5.加強(qiáng)PDA使用宣傳培訓(xùn)，打破護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣，控制人員因素對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who）：信息科：XX

實(shí)施時(shí)間（When）：2023.6.25-7.9實(shí)施地點(diǎn)（Where）：內(nèi)外病區(qū)

對(duì)策處置：1.對(duì)策實(shí)施有效

對(duì)策效果確認(rèn)：PDCA05實(shí)施改善行動(dòng)對(duì)策三對(duì)策名稱更改PDA“報(bào)錯(cuò)”相關(guān)設(shè)置原因3B2a.提示音辨識(shí)度低；3B2b.報(bào)錯(cuò)音量隨PDA設(shè)置而改變；3B2c.報(bào)錯(cuò)頁(yè)面與執(zhí)行頁(yè)面底色相同，提示字小失效模式PDA“報(bào)錯(cuò)”警示無(wú)效對(duì)策內(nèi)容：改善前（what）：1.

提示音辨識(shí)度低2.報(bào)錯(cuò)音量隨PDA設(shè)置而改變3.報(bào)錯(cuò)頁(yè)面與執(zhí)行頁(yè)面底色相同，提示字小對(duì)策內(nèi)容（How）：1.提高報(bào)錯(cuò)提示音辨識(shí)度，由“滴”聲更改為警報(bào)聲2.報(bào)錯(cuò)音量加大，且不受PDA機(jī)器設(shè)置音量的影響3.PDA報(bào)錯(cuò)警示處理流程，報(bào)錯(cuò)界面持續(xù)顯示，必須護(hù)士手動(dòng)確定后才會(huì)小時(shí)4.PDA報(bào)錯(cuò)界面更改為醒目的紅色，增加文字警告，藥物條碼與患者信息不一致，請(qǐng)?jiān)俅魏藢?duì)對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who）：信息科：XX

實(shí)施時(shí)間（When）：2023.7.9-7.23實(shí)施地點(diǎn)（Where）：內(nèi)外病區(qū)

對(duì)策處置：1.對(duì)策實(shí)施有效

對(duì)策效果確認(rèn)：PDCA05實(shí)施改善行動(dòng)對(duì)策三對(duì)策名稱完善院內(nèi)信息平臺(tái)，落實(shí)三級(jí)管控體系原因2C2a.隨機(jī)抽查，無(wú)法監(jiān)管到各個(gè)環(huán)節(jié)失效模式未開(kāi)展用藥全過(guò)程管控對(duì)策內(nèi)容：改善前（what）：隨機(jī)抽查，無(wú)法監(jiān)管到各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)策內(nèi)容（How）：1.可以查詢到各護(hù)理單元非PDA執(zhí)行醫(yī)囑明細(xì)，并可查詢到那些護(hù)士執(zhí)行了哪些醫(yī)囑2.將查詢權(quán)限開(kāi)放給個(gè)護(hù)理單元和護(hù)士，人人可查3.建立用藥醫(yī)囑執(zhí)行的三級(jí)管控體系，臨床護(hù)士人人參與，臨床護(hù)士人人參與，臨床護(hù)士長(zhǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)督，護(hù)理部后臺(tái)全程追溯4.通過(guò)院內(nèi)信息平臺(tái)對(duì)全院非PDA執(zhí)行用藥醫(yī)囑情況進(jìn)行定期公示與持續(xù)追蹤對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who）：護(hù)理部：XX某

實(shí)施時(shí)間（When）：2023.7.23-8.6實(shí)施地點(diǎn)（Where）：全病區(qū)

對(duì)策處置：1.對(duì)策實(shí)施有效

對(duì)策效果確認(rèn)：PDCA效果確認(rèn)0606效果確認(rèn)：PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程失效模式潛在原因行動(dòng)改善行動(dòng)改善前改善后改善率嚴(yán)重度頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)嚴(yán)重度頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程不完善2C1a未采用反向核對(duì)控制1.全面梳理用藥醫(yī)囑執(zhí)行流程，合理規(guī)劃操作前中后的核對(duì)2.嚴(yán)格落實(shí)采用至少兩種以上的核對(duì)方式（口語(yǔ)化核對(duì)+信息化核對(duì)）及內(nèi)容3.限定PDA執(zhí)行流程，增加程序設(shè)定，必須先掃患者腕帶，在掃藥物標(biāo)簽，否則彈出警告：“請(qǐng)先掃患者腕帶”點(diǎn)擊確認(rèn)后科執(zhí)行醫(yī)囑3.操作前查對(duì)：反向核對(duì)+PDA掃腕帶核對(duì)4.操作中查對(duì)：PDA掃液體標(biāo)簽33931366.7%2C1b.核對(duì)方式單一：只采用口語(yǔ)化核對(duì)控制431241466.7%2C1c.有效核對(duì)內(nèi)容未達(dá)到兩項(xiàng)及以上控制33931366.7%3A2a.無(wú)需掃腕帶識(shí)別身份即可通過(guò)PDA執(zhí)行醫(yī)囑消除350%62312406效果確認(rèn)：PDA執(zhí)行醫(yī)囑流程：成效指標(biāo)

降低PDA執(zhí)行錯(cuò)誤率06效果確認(rèn)：PDA使用依從性失效模式潛在原因行動(dòng)改善行動(dòng)改善前改善后改善率嚴(yán)重度頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)嚴(yán)重度頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)PDA使用依從性差3A1a.PDA信號(hào)差

控制1.與醫(yī)院信息中心聯(lián)動(dòng)，開(kāi)展臨床調(diào)研，了解使用中不足2.優(yōu)化院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)布局，保證信號(hào)全覆蓋3.更新完善護(hù)士端PDA程序功能，保障穩(wěn)定性4.由信息中心設(shè)置故障PDA周轉(zhuǎn)機(jī)，保障臨床PDA使用需求5.加強(qiáng)PDA使用宣傳培訓(xùn)，打破護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣33931366.7%3A1b.PDA故障控制42841450%3A1c.PDA數(shù)量不足消除33931366.7%3A1d.護(hù)士傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行習(xí)慣

消除32631350%06效果確認(rèn)：PDA使用依從性：成效指標(biāo)

PDA執(zhí)行率06效果確認(rèn)：PDA無(wú)效報(bào)錯(cuò)失效模式潛在原因行動(dòng)改善行動(dòng)

改善前

改善后改善率嚴(yán)重度頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)嚴(yán)重度頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)PDA“報(bào)錯(cuò)”警示無(wú)效3B2a.提示音辨識(shí)度低

消除（物理屏障）1.提高報(bào)錯(cuò)提示音辨識(shí)度，由“滴”聲更改為警報(bào)聲2.報(bào)錯(cuò)音量加大，且不受PDA機(jī)器設(shè)置音量的影響3.PDA報(bào)錯(cuò)警示處理流程，報(bào)錯(cuò)界面持續(xù)顯示，必須護(hù)士手動(dòng)確定后才會(huì)小時(shí)4.PDA報(bào)錯(cuò)界面更改為醒目的紅色，增加文字警告，藥物條碼與患者信息不一致，請(qǐng)?jiān)俅魏藢?duì)33931366.7%3B2b.報(bào)錯(cuò)音量隨PDA設(shè)置而改變33931366.7%c.報(bào)錯(cuò)頁(yè)面與執(zhí)行頁(yè)面底色相同，提示字小441641475%06效果確認(rèn)：用藥全過(guò)程監(jiān)測(cè)失效模式潛在原因行動(dòng)改善行動(dòng)改善前改善后改善率嚴(yán)重度頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)嚴(yán)重度頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)未開(kāi)展用藥全過(guò)程管控2C2a.隨機(jī)抽查，無(wú)法監(jiān)管到各個(gè)環(huán)節(jié)

控制（管理屏障）1.可以查詢到各護(hù)理單元非PDA執(zhí)行醫(yī)囑明細(xì)，并可查詢到哪些護(hù)士執(zhí)行了哪些醫(yī)囑2.將查詢權(quán)限開(kāi)放給護(hù)理單元和護(hù)士，人人可查3.建立用藥醫(yī)囑執(zhí)行的三級(jí)管控體系，臨床護(hù)士人人參與，臨床護(hù)士長(zhǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)督，護(hù)理部后臺(tái)全程追溯4.通過(guò)院內(nèi)信息平臺(tái)對(duì)全院非PDA執(zhí)行用藥醫(yī)囑情況進(jìn)行定期公示與持續(xù)追蹤33931366.7%06效果確認(rèn)：用藥全過(guò)程監(jiān)測(cè)：成效指標(biāo)06效果確認(rèn)：無(wú)形成果項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)平均平均積極性2.13.11責(zé)任感2.64.72.1溝通配合2.44.42凝聚力2.23.81.6解決問(wèn)題能力1.73.41.7品管手法2.43.41自信心1.93.51.6榮譽(yù)感2.74.51.8標(biāo)準(zhǔn)化0707標(biāo)準(zhǔn)化：主流程子流程：1A.患者按呼叫器1B.護(hù)士接收換液信息子流程：2A.準(zhǔn)備液體2B.至床旁2C.反向核對(duì)2D.PDA掃腕帶2E.查看