醫(yī)學教程 肝癌的診斷與綜合治療

肝癌的診斷與綜合治療康馬飛重點：原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)

鑒別診斷及治療。

難點：病因、發(fā)病機制一、流行病學發(fā)病年齡：發(fā)病高峰45-54歲。性別：男:女3~4:1。地區(qū)差異：我國多發(fā)，特別是江蘇啟東和廣西扶綏為高發(fā)區(qū)。歐美發(fā)病率低。二、病因（etiologicalfactor）（一）病毒性肝炎virushepatitis

及肝硬化livercirrhosis：（二）黃曲霉毒素（aflatoxin，AF）：如AFB1。（三）亞硝胺類

nitrosamines、偶氮芥azonitrogenmustard

類：

（四）農(nóng)藥

insecticide。（五）營養(yǎng)不良或失調(diào)

malnutritionornutritionaldisturbance：（六）寄生蟲parasite：（七）水污染waterpollution：溝塘水中含強致肝癌劑微囊毒素（microcystin）。（八）酒精、吸煙、遺傳因素等alcohol,smokingandgeneticfactor。

二、病因（etiologicalfactor）：（一）病毒性肝炎virushepatitis

及肝硬化livercirrhosis：二、病因（etiologicalfactor）：（二）黃曲霉毒素（aflatoxin，AF）：如AFB1。二、病因（etiologicalfactor）：（四）農(nóng)藥insecticide。二、病因（etiologicalfactor）：（四）農(nóng)藥insecticide。2006年中央電視臺《新聞調(diào)查》欄目國家有關部門對某省一個“癌癥村”的調(diào)查結果二、病因（etiologicalfactor）：（六）寄生蟲parasite：華支睪吸蟲(肝吸蟲病)含有成熟毛蚴的蟲卵

淡水螺吞食

在其消化道內(nèi)，蟲卵內(nèi)的毛蚴頂開卵蓋脫殼而出，并逐漸發(fā)育為尾蚴尾蚴自螺體逸出后在水中游動，遇到第二中間宿主淡水魚或淡水蝦時，在其體內(nèi)，尤其是肌肉內(nèi)發(fā)育為囊蚴當食入未經(jīng)煮熟的含活囊蚴的魚或蝦后，囊蚴經(jīng)胃腸消化酶及膽汁的作用，在十二指腸內(nèi)脫囊而發(fā)育成童蟲。童蟲經(jīng)總膽管至肝內(nèi)膽管寄生并發(fā)育為成蟲二、病因（etiologicalfactor）：（六）寄生蟲parasite：二、病因（etiologicalfactor）：（六）寄生蟲parasite：二、病因（etiologicalfactor）：（六）寄生蟲parasite：

膽管細胞癌三、解剖學（anatomy）三、解剖學（anatomy）三、解剖學（anatomy）三、解剖學（anatomy）四、病理學1、大體分型：巨塊型。結節(jié)型。彌漫型。四、病理學2、組織學分型：肝細胞癌：占90%。膽管細胞癌：混合細胞癌：少見。四、病理學3、臨床分型：單純型：無肝硬化表現(xiàn)。硬化型：有肝硬化表現(xiàn)。炎癥型：發(fā)熱，ALT,AST增高一倍以上。四、病理學4、臨床分期：Ⅰ期：無癥狀和體征。Ⅱ硬化型：Ⅰ期Ⅲ期之間。Ⅲ期：黃疸、腹水、轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)。五、肝癌的分期（stagingoftheliver）：2001年全國肝癌會議Ⅰa:1個、≤3cm、無癌栓、無轉(zhuǎn)移、ChildA。Ⅰb：1個或2個之和≤5cm、在半肝、無癌栓、無轉(zhuǎn)移、ChildA。Ⅱa：1個或2個之和≤10cm、在半肝；或2個之和≤5cm、在兩半肝，無癌栓、無轉(zhuǎn)移、ChildA。Ⅱb：1個或2個之和＞10cm、在半肝；或2個之和＞5cm、在兩半肝，無癌栓、無轉(zhuǎn)移、ChildA。或有門脈分支癌栓和（或）ChildB。Ⅲa：有門脈主干或下腔靜脈癌栓，淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移，ChildA或B。Ⅲb:ChildC。

Child－PUgh改良肝功能計分分級法檢查項目

1分

2分

3分

血清膽紅素（μmol／L）

＜34.2

34.2～81.3

＞81.3

血清白蛋白（g／L）

＞35

30～35

＜30

凝血酶原時間延長（S）

＜3

3～5

＞5

腹水

無

少／中

大量

腦病

無

輕

重

注：積分5~7分為A級，8~10分為B級，11~15分為C級。

六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（一）肝區(qū)疼痛（二）肝大（三）黃疸：（四）肝硬化征象：

（五）惡性癌腫的全身表現(xiàn)：（六）轉(zhuǎn)移癥狀：

（七）伴癌綜合征六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（一）肝區(qū)疼（hepatalgia）六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（二）肝大（hepatauxe）六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（三）黃疸（jaundice）六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（四）肝硬化（livercirrhosis）表現(xiàn)（1）肝功能減退hypohepatia：全身癥狀generalsymptom

消化道癥狀digestivetractsymptom

出血傾向及貧血hemorrhagictendencyandanemia

內(nèi)分泌紊亂endocrinedisturbance

（2）門脈高壓癥portalhypertension：脾大splenauxe

側支循環(huán)建立和開放bypasscircuitform

腹水a(chǎn)scites六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（五）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：

消瘦emaciation

發(fā)熱fever

食欲減退anorexia

乏力acratia

內(nèi)分泌及代謝異常endocrineandmetabolismdisturbance

六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（六）轉(zhuǎn)移（metastasis）癥狀：

六、臨床表現(xiàn)（

clinicalmanifestation）：（七）伴癌綜合征（paraneoplasticsyndrome）也稱“副癌綜合征”或“瘤外綜合征”內(nèi)分泌及代謝異常（低血糖glycopenia、紅細胞增多癥erythrocytosis、高血鈣hypercalcemia、高血脂hyperlipemia、類癌綜合征carcinoidsyndrome）七、診斷（

diagnosis）：1.腫瘤標志物

AFP、

AFP異質(zhì)體、

-GTⅡ、

AFU、

七、診斷（

diagnosis）：

2.體表B超

七、診斷（

diagnosis）：

3.CT（ComputedTomography）、MRI

（MegneticresonanceImaging）、肝血管造影術（liverangiography）

七、診斷（

diagnosis）：

3.CT（ComputedTomography）、MRI

（MegneticresonanceImaging）、肝血管造影術（liverangiography）七、診斷（

diagnosis）：

3.CT（ComputedTomography）、MRI

（MegneticresonanceImaging）、肝血管造影術（liverangiography）七、診斷（

diagnosis）：4.核素顯影技術（nuclidedevelopingtechnology）

99m锝、

113m銦、

67鎵、

131碘-玫瑰紅

七、診斷（

diagnosis）：

5.經(jīng)皮肝穿活組織病理檢查（percutemlivertissuebiopsy）七、診斷（

diagnosis）：2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會修訂的肝癌臨床診斷標準1、AFP＞400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及明顯腫大、堅硬及結節(jié)狀腫塊，影像學檢查有肝癌特征占位病變。2、AFP≤400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，兩種影像學檢查有肝癌特征占位病變；或兩種肝癌標志物陽性及一種影像學檢查有肝癌特征占位病變。3、有肝癌臨床表現(xiàn)，有肯定的遠處轉(zhuǎn)移灶（包括血性腹水或找到癌細胞），并排除繼發(fā)性肝癌。八、鑒別診斷（differentialdiagnosis）：1、繼發(fā)性肝癌（secondaryhepaticcarcinoma）2、肝硬化（hepaticcirrhosis

）3、活動性肝病（急性或慢性肝炎acuteorchronichepatitis）4、肝膿腫（hepaticabscess）5、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤6、非癌性占位病變

血管瘤（angioma）

多囊肝（polycystic）

包蟲病（echinococcosis）

炎性假瘤（inflammatorypseudotumor）九、治療（

therapy）：

（一）手術治療及肝移植：

（二）肝動脈插管化療栓塞術（TACE）（三）射頻消融、微波消融、激光消融、氬氦刀、高頻聚焦超聲刀、化學消融。（五）放射治療（六）化療（七）生物及免疫治療

九、治療（

therapy）：

（一）手術治療及肝移植：（operationorlivertransplantation）九、治療（

therapy）：

（二）肝動脈插管化療栓塞術導管Transcatheterarterychemoembolization（TACE）

九、治療（

therapy）：

（二）肝動脈插管化療栓塞術導管TACE術的適應癥：1、不能切除或病人不愿手術。2、病灶太大切除困難。3、外科切除不徹底，疑有子灶。4、控制肝癌破裂出血或治療較大的肝動脈－門靜脈瘺。5、轉(zhuǎn)移性肝癌。

九、治療（

therapy）：

（二）肝動脈插管化療栓塞術導管TACE術的禁忌癥：1、膽紅素、AST、ALT增高2倍以上，中等量腹水。2、血WBC，PLT明顯低。3、門靜脈主干癌栓。4、食管胃底靜脈破裂出血。5、嚴重重要器官功能不全，凝血功能障礙。

九、治療（

therapy）：（三）射頻消融（radiofrequencyablation）、微波消融（microwaveablation）

、激光消融（

laserablation）

、氬氦刀（argonandhelium

therapy）

、高頻聚焦超聲刀（high-frequencyfocalizationthermotherapy）

、電化學療法（electrochemotherapy

）

。九、治療（

therapy）：（五）放射治療(radiotherapy)九、治療（

therapy）：（六）化療（chemotherapy）九、治療（

therapy）：（七）生物治療及免疫治療（biotherapyandimmunotherapy）.RESULTS:Gefitinibinducedatime-anddose-dependentgrowthinhibitionofthehumanHCCcelllinesHuh-7andHepG2.Gefitinib-treatmentinducedbothmitochondria-dependentand-independentapoptosis.Changesinmitochondrialmembranepotentialandcaspase-8CONCLUSIONS:OurdatademonstratethattheinhibitionofEGFR-TKbygefitinibinducedgrowthinhibition,apoptosisandcellcyclearrestinhumanHCCcells.Thus,EGFR-TKinhibitionappearstobeapromisingnovelapproachforfuturetreatmentstrategiesofHCC.H?pfnerM,SutterAP,HuetherA,etal.Targetingtheepidermalgrowthfactorreceptorbygefitinibfortreatmentofhepatocellularcarcinoma.JHepatol.2004;41(6):1008-1016.

九、治療（

therapy）：（七）生物及免疫治療

（biotherapyandimmunotherapy）.ApprovedforthetreatmentofadvancedrenalcellcarcinomabytheUSFDAandotherregulatoryagencies,sorafenibisanagentwithmultipletargetsthatmayalsoprovebeneficialinothermalignancies.PhaseIIItrialsareunderwayinmelanoma,hepatocellularcarcinomaandnon-small-celllungcancer.ScrutinyofthePhaseIIdataandcorrelativestudiesconductedinthatcontextsuggeststhatinhibitionofangiogenesisandsignalingintumor