狂犬病疫苗和被動免疫制劑使用知情同意書（2023年版）VIP

附件狂犬病疫苗和被動免疫制劑使用知情同意書【疾病簡介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動物咬傷和抓傷所致。當人被感染狂犬病病毒的動物咬傷、抓傷及舔舐傷口或黏膜后，其唾液所含病毒經(jīng)傷口或黏膜進入人體，一旦引起發(fā)病，病死率幾乎達100%。被可疑動物咬傷和抓傷后，需及時處置傷口，按要求全程接種狂犬病疫苗，根據(jù)需要注射狂犬病被動免疫制劑(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/單克隆抗體)能大大減少狂犬病發(fā)病風險。狂犬病疫苗接種后可刺激機體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的保護性抗體?？袢”粍用庖咧苿┠芴禺惖刂泻涂袢〔《?，減少狂犬病發(fā)病的可能?！咎幹迷瓌t】暴露分級接觸方式風險程度醫(yī)師建議（在相應欄目劃溝）受種者/監(jiān)護人確認Ⅰ級符合以下情況之一者:1.接觸或喂飼動物2.完好的皮膚被舔舐無確認接觸方式可靠則不需要醫(yī)學處置同意()不同意()Ⅱ級符合以下情況之一者:1.裸露的皮膚被輕咬2.無明顯出血的輕微抓傷或擦傷輕度1.處置傷口2.接種狂犬病疫苗同意()不同意()Ⅲ級符合以下情況之一者:1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔舐3.開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染4.直接接觸蝙蝠重度1.處置傷口2.注射狂犬病被動免疫制劑(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/單克隆抗體)3.注射狂犬病疫苗同意()不同意()【不良反應】狂犬病疫苗:一般無不良反應，個別接種者可能會產(chǎn)生不同程度的不良反應。局部反應有接種部位疼痛、紅斑、水腫、瘙癢、硬結等。全身反應有輕微發(fā)熱、寒戰(zhàn)、暈厥、乏力、頭痛、眩暈、關節(jié)痛、肌肉痛、胃腸道功能紊亂等。另外，極個別人可能出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、神經(jīng)性水腫、過敏性休克等過敏反應?？袢∪嗣庖咔虻鞍?一般無不良反應，少數(shù)人可能有注射局部紅腫、疼痛感，無需特殊處理可自行恢復?？箍袢⊙?個別人注射后可能出現(xiàn)血清病、皮疹、蕁麻疹，甚至過敏性休克等異常反應。單克隆抗體:一般無不良反應，個別人可能出現(xiàn)注射部位腫脹、紅斑、疼痛、蕁麻疹等異常反應?！咀⒁馐马棥靠袢∫呙绾捅粍用庖咧苿┙臃N后應留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應，一般不需特殊處理。如出現(xiàn)特殊情況可咨詢接種單位，必要時赴醫(yī)院就診?！久庖叱绦颉?針免疫程序狂犬病疫苗接種卡*劑次第1針（0天）第2針（3天）第3針（7天）第4針（14天）第5針（28天）備注程序接種日期實際接種日期備注“2-1-1”免疫程序狂犬病疫苗接種卡*劑次第1和2針（0天）第3針（7天）第4針（21天）備注程序接種日期實際接種日期備注*請您按照以上規(guī)定的時間按時接種疫苗。以上告知內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意醫(yī)師建議。受種者（或監(jiān)護人）簽字：聯(lián)系電話：醫(yī)師簽字：接種單位（蓋