工程試驗(yàn)檢測乙、丙級(jí)資質(zhì)評(píng)定申請書模板(2017.9.19改)

PAGE9附錄二公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定申請書（模板）申請機(jī)構(gòu)名稱：重慶**公路工程試驗(yàn)檢測有限公司（章）評(píng)定等級(jí)：公路工程綜合丙級(jí)申請日期：2017年7月5日交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)制填表須知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機(jī)構(gòu)對(duì)填表內(nèi)容的真實(shí)、可靠性負(fù)責(zé)。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時(shí)，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第頁，共頁。三、“所屬法人機(jī)構(gòu)”指的是檢測機(jī)構(gòu)不是獨(dú)立法人其所屬的法人機(jī)構(gòu)。若為獨(dú)立法人的此項(xiàng)不填。四、本《申請書》所選“□”內(nèi)打“√”。五、檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷欄：分別填寫檢測機(jī)構(gòu)行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷。六、本《申請書》適用等級(jí)評(píng)定、換證復(fù)核的申請。一、試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)綜合情況機(jī)構(gòu)名稱重慶**公路工程試驗(yàn)檢測有限公司機(jī)構(gòu)性質(zhì)□機(jī)關(guān)法人□事業(yè)單位法人■企業(yè)法人□社團(tuán)法人□其他組織聯(lián)系地址重慶市**區(qū)**大道**號(hào)郵編******聯(lián)系電話023-******傳真023-******E-mail所屬法人機(jī)構(gòu)名稱及法人代表所屬法人機(jī)構(gòu)性質(zhì)□機(jī)關(guān)法人□事業(yè)單位法人□企業(yè)法人□社團(tuán)法人□其他組織聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé)人法人：***電話023-******手機(jī)*********營業(yè)執(zhí)照*********開戶銀行及帳號(hào)中國銀行北部新區(qū)支行*******人員情況持試驗(yàn)檢測人員證書總?cè)藬?shù)22持試驗(yàn)檢測工程師證書人數(shù)12相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)4試驗(yàn)檢測用房總面積（m3）623行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別出生日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗(yàn)檢測年限檢測人員證書編號(hào)***男19**.*行政負(fù)責(zé)人高工計(jì)算機(jī)工程3公路）檢師********男19**.*技術(shù)負(fù)責(zé)人工程師土木工程16（公路）檢師********女19**.*質(zhì)量負(fù)責(zé)人工程師土木工程16(公路)檢師*****申請類型■等級(jí)評(píng)定□換證復(fù)核已有等級(jí)類型/申請?jiān)u定的等級(jí)公路工程綜合丙級(jí)資質(zhì)認(rèn)定/認(rèn)可情況（資質(zhì)認(rèn)定/認(rèn)可部門/時(shí)間/證號(hào)）資質(zhì)認(rèn)定計(jì)量認(rèn)證證書/重慶市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局/2017年9月16日/2017******P注：注冊地址與檢測場所地址不一致時(shí)，應(yīng)分別填寫注冊地址與檢測場所地址。二、申請?jiān)囼?yàn)檢測業(yè)務(wù)范圍表第________頁共________頁序號(hào)試驗(yàn)檢測參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號(hào)）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注一、土：申請的參數(shù)1.1含水率《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》JTGE40-2007《公路路基施工技術(shù)規(guī)范》JTGF10-2006《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》JTGF80/1-2004標(biāo)準(zhǔn)土壤篩搖篩機(jī)/ZBSX-92A電子天平/BSA6202S烘箱/CS101-2EN光電液塑限測定儀/FG-Ⅲ電子分析天平/BS224S自動(dòng)擊實(shí)儀/CKS-Ⅲ脫模器/LQ-T150DGL01010001GL01010002GL01010004GL01010005GL01010006GL01010009GL01010007GL01010008吳*、劉**、王**、張*1.2密度1.3顆粒組成1.4界限含水率1.5擊實(shí)試驗(yàn)（最大干密度、最佳含水率）1.6承載比未申請的可選參數(shù)：比重，天然稠度，有機(jī)質(zhì)含量，易溶鹽含量。二、集料：申請的參數(shù)2.1粗集料顆粒級(jí)配《公路工程集料試驗(yàn)規(guī)程》JTGE42-2005《建筑用卵石、碎石》GB/T14685-2011《建筑用砂》GB/T14684-2011《公路路面基層施工技術(shù)規(guī)范》JTJ034-2000標(biāo)準(zhǔn)集料篩搖篩機(jī)/ZBSX-92A電子天平/BSA6202S電子天平/ACS-15A烘箱/CS101-2EN砂子壓碎指標(biāo)測定儀粗集料壓碎值測定儀電液式壓力試驗(yàn)機(jī)/TYA-2000針片狀規(guī)準(zhǔn)儀游標(biāo)卡尺GL01020001GL01010002GL01010004GL01020007GL01010005GL01020002-1GL01020002-2GL01020003GL01020004GL01020006吳*、劉**、孫*、張*、王**2.2粗集料含水率2.3粗集料含泥量2.4粗集料泥塊含量2.5粗集料針片狀顆粒含量2.*2.*未申請的可選參數(shù)：粗集料吸水率，細(xì)集料吸水率，礦粉親水系數(shù)。注：1.填寫時(shí)應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測項(xiàng)目及參數(shù)順序填寫。2.必選試驗(yàn)檢測參數(shù)名稱用加粗黑體字，可選試驗(yàn)檢測參數(shù)名稱用仿宋體字。3.未申請的可選參數(shù)之間用逗號(hào)分隔。三、組織機(jī)構(gòu)框圖重慶市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局重慶市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局重慶市交通委員會(huì)工程質(zhì)量安全監(jiān)督局重慶**公路工程試驗(yàn)檢測重慶**公路工程試驗(yàn)檢測有限公司法人：***行政負(fù)責(zé)人：***技術(shù)負(fù)責(zé)人：***質(zhì)量負(fù)責(zé)人：***開戶銀行：中信銀行北部新區(qū)支行開戶銀行：中信銀行北部新區(qū)支行帳號(hào)：************** 辦公室負(fù)責(zé)人：肖*辦公室負(fù)責(zé)人：肖*資料/檔案管理員：陳**、戴**檢測室負(fù)責(zé)人：劉**質(zhì)量監(jiān)督組長：賈**樣品管理員：李**、徐*設(shè)備/計(jì)量管理員:王**、張*財(cái)務(wù)室財(cái)務(wù)室負(fù)責(zé)人：王*注：1.獨(dú)立法人的畫出本試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系;2.非獨(dú)立法人的畫出本試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財(cái)務(wù)、后勤保障）二級(jí)機(jī)構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3.直接關(guān)系用實(shí)線連接，間接關(guān)系用虛線連接。四、試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷姓名***性別男出生日期19**年*月照片學(xué)歷本科職稱高級(jí)工程師從事試驗(yàn)檢測工作年限3年畢業(yè)院校、專業(yè)、時(shí)間****學(xué)院/土木工程/2002.7.1職務(wù)行政負(fù)責(zé)人業(yè)務(wù)專長公路工程試驗(yàn)檢測和管理本人主要工作經(jīng)歷和試驗(yàn)檢測業(yè)績主要工作經(jīng)歷：2002年7月-2007年4月重慶市*******公司工作2007年4月-至今重慶******試驗(yàn)檢測有限公司工作試驗(yàn)檢測業(yè)績：2003.5—2005.2四川***高速公路***合同段工地試驗(yàn)室從事試驗(yàn)檢測工作2005.2—2007.4重慶***高速公路***合同段工地試驗(yàn)室擔(dān)任工地試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，從事工地試驗(yàn)室管理以及土建工程試驗(yàn)檢測工作。2007．4-2009.10重慶******試驗(yàn)檢測有限公司檢測室從事材料檢測工作。2009.11-至今重慶******試驗(yàn)檢測有限公司行政負(fù)責(zé)人本人簽名：四、試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷姓名***性別男出生日期19**年**月照片學(xué)歷本科職稱工程師從事試驗(yàn)檢測工作年限16年畢業(yè)院校、專業(yè)、時(shí)間***大學(xué)/土木工程/2009.01職務(wù)技術(shù)負(fù)責(zé)人業(yè)務(wù)專長集料、水泥、水泥混凝土、砂漿、外加劑、瀝青、鋼筋、結(jié)構(gòu)混凝土檢測本人主要工作經(jīng)歷和試驗(yàn)檢測業(yè)績主要工作經(jīng)歷：2000年8月-2008年4月重慶市*****公司工作2008年4月-至今重慶*****試驗(yàn)檢測有限公司工作試驗(yàn)檢測業(yè)績：2000.8—2003.7重慶市****公司從事建筑材料檢測工作2003.8-2005.1四川***高速公路***合同段工地試驗(yàn)室檢測員2005.2—2007.4重慶***高速公路***合同段工地試驗(yàn)室主任2007．4-2009.10重慶****試驗(yàn)檢測有限公司檢測室從事建筑材料及路基路面現(xiàn)場檢測工作。2012.10-至今重慶*****工程試驗(yàn)檢測有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人本人簽名：四、試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷姓名***性別女出生日期19**年**月照片學(xué)歷本科職稱工程師從事試驗(yàn)檢測工作年限16畢業(yè)院校、專業(yè)、時(shí)間****大學(xué)/土木工程/2007.1.10職務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)人業(yè)務(wù)專長橋梁、隧道及結(jié)構(gòu)混凝土類試驗(yàn)檢測本人主要工作經(jīng)歷和試驗(yàn)檢測業(yè)績主要工作經(jīng)歷：1998年8月-2003年12月***監(jiān)理公司工作2004年1月-2009年6月重慶市**檢測站工作2009年7月-至今重慶****試驗(yàn)檢測有限公司工作試驗(yàn)檢測業(yè)績：2000.2-2001.10.**高速公路****工地試驗(yàn)室從事試驗(yàn)檢測工作2001.11—2003.12**高速公路***中心試驗(yàn)室主任2007.6-2009.6重慶市****檢測站副站長，檢測工程師2009.7-至今重慶****試驗(yàn)檢測有限公司質(zhì)量負(fù)責(zé)人本人簽名：注：主要負(fù)責(zé)人指機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人。PAGE14五、在崗人員一覽表第________頁共________頁序號(hào)姓名性別出生年月崗位職務(wù)、任職部門學(xué)歷和專業(yè)職稱檢測人員證書編號(hào)從事試驗(yàn)檢測年限1***男1981.3.法人本科/土木工程（公路與城市道路）高級(jí)工程師3年2***男19**.**行政負(fù)責(zé)人本科/分析化學(xué)工程師(公路)檢師****16年3***男19**.**技術(shù)負(fù)責(zé)人本科/土木工程工程師(公路)檢師****16年4***女19**.**質(zhì)量負(fù)責(zé)人本科/土木工程高級(jí)工程師(公路)檢師****15年5***男19**.**檢測工程師本科/土木工程（公路與城市道路）高級(jí)工程師(公路)檢師****1年6***男19**.**儀器設(shè)備管理員檢測工程師本科/機(jī)械工程及自動(dòng)化工程師(公路)檢師****3年7***男19**.**檢測工程師本科/公路與城市道路工程師(公路)檢師****2年8***女19**.**檢測工程師本科/材料科學(xué)與工程工程師(公路)檢師****8年9***女19**.**檢測工程師本科/土木工程工程師(公路)檢師****2年10***男19**.**檢測工程師本科/橋梁與隧道工程高級(jí)工程師(公路)檢師****6年11***男19**.**檢測工程師本科/道路與鐵道工程工程師(公路)檢師****6年12***男19**.**檢測工程師本科/道路與鐵道工程工程師(公路)檢師****2年13***男19**.**檢測員本科/土木工程助理工程師渝(公路)檢員****3年14***男19**.**檢測員本科/水利水電工程/渝(公路)檢員****2年15***女19**.**檢測員本科/計(jì)算機(jī)及應(yīng)用工程師渝(公路)檢員****6年16***男19**.**檢測員本科/材料科學(xué)與工程工程師渝(公路)檢員****4年17***男19**.**檢測員儀器設(shè)備管理員本科/工程力學(xué)工程師渝(公路)檢員****9年18***女19**.**檢測員樣品管理員本科/材料物理/工程管理工程師渝(公路)檢員****6年19***女19**.**檢測員樣品管理員本科/土木工程助理工程師渝(公路)檢員****2年20***男19**.**檢測員儀器設(shè)備管理員本科/工程力學(xué)工程師渝(公路)檢員****9年21***女19**.**資料檔案管理員本科/園林景觀設(shè)計(jì)///22***女19**.**資料檔案管理員本科/工程造價(jià)///23***男19**.**財(cái)務(wù)人員本科/會(huì)計(jì)/// 六、試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備一覽表序號(hào)儀器設(shè)備編號(hào)儀器設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購置日期單價(jià)（元）測量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/最大允許誤差/測量不確定度檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)最近檢定/校準(zhǔn)日期備注一、土必選儀器設(shè)備：1GL01010001烘箱CS101-2EN****廠2009.4.8****10-300℃±0.5℃1年重慶市計(jì)量質(zhì)量檢測研究院2016.12.222GL01010002電子天平ES15K-1D****公司2013.6.7****15kg0.1g1年重慶市計(jì)量質(zhì)量檢測研究院2014.9.193GL01010003**********公司2009.4.8****//1年重慶市計(jì)量質(zhì)量檢測研究院2015.1.134GL010100************公司2009.4.8****0-22mm0.1mm1年重慶市計(jì)量質(zhì)量檢測研究院2014.12.22可選儀器設(shè)備：1GL010100************公司2009.4.8****0-22mm0.1mm1年重慶市計(jì)量質(zhì)量檢測研究院2014.12.222GL010100**缺少的可選儀器設(shè)備：油浴鍋、***、***、蒸發(fā)器二、集料必選儀器設(shè)備：1**********公司2009.4.8****0-22mm0.1mm1年重慶市計(jì)量質(zhì)量檢測研究院2014.12.222**6可選儀器設(shè)備：**********公司2009.4.8****0-22mm0.1mm1年重慶市計(jì)量質(zhì)量檢測研究院2014.12.22缺少的可選儀器設(shè)備：溢流水槽、***、***、燒杯注：本表應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測項(xiàng)目、儀器設(shè)備順序填寫七、試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表序號(hào)培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間主講人參加培訓(xùn)的試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)結(jié)果1***新標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)重慶市技術(shù)監(jiān)督局****規(guī)范培訓(xùn)2015.3******、***通過考試2***新標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)重慶市****局****規(guī)范培訓(xùn)2015.7******、*******質(zhì)量體系培訓(xùn)重慶市****局新版程序文件編寫2015.5******、**************規(guī)范學(xué)習(xí)本機(jī)構(gòu)內(nèi)部***標(biāo)準(zhǔn)中***項(xiàng)目試驗(yàn)方法2015.1******、***、******本機(jī)構(gòu)內(nèi)部內(nèi)部體系文件學(xué)習(xí)2015.12******、***、***注：本表按參加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的宣貫培訓(xùn)、行業(yè)管理政策及制度的宣貫培訓(xùn)、業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)等分類順序填寫八、參加能力驗(yàn)證和比對(duì)試驗(yàn)記錄一覽表序號(hào)項(xiàng)目（參數(shù)）名稱能力驗(yàn)證和比對(duì)試驗(yàn)組織單位起止時(shí)間參加人員評(píng)價(jià)結(jié)果1***參數(shù)能力驗(yàn)證重慶市技術(shù)監(jiān)督局2014.5-2014.9***、***滿意2***參數(shù)能力驗(yàn)證重慶市技術(shù)監(jiān)督局2015.6-2015.11***、***不滿意（***參數(shù)離群)***參數(shù)能力驗(yàn)證重慶市技術(shù)監(jiān)督局2016.3-2016.9***、***不滿意（***參數(shù)可疑）***參數(shù)能力驗(yàn)證重慶市技術(shù)監(jiān)督局2017.4-2017.9***、***滿意****參數(shù)能力驗(yàn)證****局2013.6-2013.8***、***滿意****參數(shù)能力驗(yàn)證****局2014.6-2014.8***、***滿意****參數(shù)能力驗(yàn)證****局2015.6-2015.8***、***滿意****參數(shù)能力驗(yàn)證****局2015.6-2015.8***、***滿意****參數(shù)能力驗(yàn)證****局2017.3-2017.7***、***滿意注：本表填寫部、省級(jí)單位和授權(quán)的專業(yè)機(jī)構(gòu)組織的能力驗(yàn)證和比對(duì)試驗(yàn)。十、試驗(yàn)檢測主要業(yè)績一覽表