2024年工傷賠償協(xié)議書規(guī)范文本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年工傷賠償協(xié)議書規(guī)范文本本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱1.2雙方法定代表人1.3雙方住所地1.4雙方聯(lián)系方式2.工傷事故發(fā)生情況2.1事故發(fā)生時間2.2事故發(fā)生地點2.3事故發(fā)生原因2.4事故發(fā)生經(jīng)過3.事故傷害鑒定3.1事故傷害鑒定機構3.2事故傷害鑒定時間3.3事故傷害鑒定結論4.賠償范圍及標準4.1賠償項目4.2賠償標準4.3賠償金額5.賠償期限5.1賠償支付方式5.2賠償支付時間6.爭議解決方式6.1爭議解決機構6.2爭議解決程序6.3爭議解決費用7.違約責任7.1違約情形7.2違約責任承擔方式7.3違約責任承擔期限8.合同解除條件8.1合同解除情形8.2合同解除程序8.3合同解除后果9.合同生效條件9.1合同生效條件9.2合同生效時間10.合同變更10.1合同變更情形10.2合同變更程序10.3合同變更后果11.合同終止11.1合同終止情形11.2合同終止程序11.3合同終止后果12.不可抗力12.1不可抗力定義12.2不可抗力發(fā)生情形12.3不可抗力應對措施13.合同附件13.1附件一：工傷事故認定書13.2附件二：事故傷害鑒定書13.3附件三：賠償明細表14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱甲方：[甲方全稱]乙方：[乙方全稱]1.2雙方法定代表人甲方法定代表人：[甲方法定代表人姓名]乙方法定代表人：[乙方法定代表人姓名]1.3雙方住所地甲方住所地：[甲方住所地詳細地址]乙方住所地：[乙方住所地詳細地址]1.4雙方聯(lián)系方式甲方聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話、電子郵箱等]乙方聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話、電子郵箱等]2.工傷事故發(fā)生情況2.1事故發(fā)生時間[事故發(fā)生具體日期]2.2事故發(fā)生地點[事故發(fā)生具體地點]2.3事故發(fā)生原因[事故發(fā)生原因描述]2.4事故發(fā)生經(jīng)過[事故發(fā)生經(jīng)過詳細描述]3.事故傷害鑒定3.1事故傷害鑒定機構[事故傷害鑒定機構名稱]3.2事故傷害鑒定時間[事故傷害鑒定具體日期]3.3事故傷害鑒定結論[事故傷害鑒定結論描述]4.賠償范圍及標準4.1賠償項目[列出所有應賠償?shù)捻椖?，如醫(yī)療費、誤工費、護理費等]4.2賠償標準[根據(jù)相關法律法規(guī)和雙方協(xié)商確定的賠償標準]4.3賠償金額[計算并明確具體的賠償金額]5.賠償期限5.1賠償支付方式[明確賠償支付方式，如銀行轉賬、現(xiàn)金支付等]5.2賠償支付時間[明確賠償支付的具體時間節(jié)點]6.爭議解決方式6.1爭議解決機構[明確爭議解決機構，如仲裁委員會、人民法院等]6.2爭議解決程序[詳細描述爭議解決的具體程序和步驟]6.3爭議解決費用[明確爭議解決費用的承擔方和金額]7.違約責任7.1違約情形[列出可能導致違約的具體情形]7.2違約責任承擔方式[詳細描述違約責任的具體承擔方式，如賠償、支付違約金等]7.3違約責任承擔期限[明確違約責任承擔的具體期限]8.合同解除條件8.1合同解除情形8.1.1甲方嚴重違約，導致合同無法履行；8.1.2乙方嚴重違約，導致合同無法履行；8.1.3發(fā)生不可抗力事件，致使合同無法履行；8.1.4雙方協(xié)商一致，決定解除合同。8.2合同解除程序8.2.1一方提出解除合同意向，應書面通知對方；8.2.2收到解除合同通知的一方應在[通知期限]內回復是否同意解除；8.2.3雙方同意解除合同時，應簽署書面解除協(xié)議。8.3合同解除后果8.3.1合同解除后，雙方應按照協(xié)議規(guī)定處理已發(fā)生的債權債務；8.3.2雙方應按照國家相關法律法規(guī)和合同約定承擔相應的法律責任。9.合同生效條件9.1合同生效條件9.1.1雙方簽署合同并加蓋公章；9.1.2合同經(jīng)雙方法定代表人或授權代表簽字；9.1.3合同符合法律法規(guī)的規(guī)定。9.2合同生效時間9.2.1合同自雙方簽署之日起生效。10.合同變更10.1合同變更情形10.1.1因法律法規(guī)變化需調整合同內容；10.1.2因客觀情況變化，雙方協(xié)商一致需變更合同內容。10.2合同變更程序10.2.1一方提出變更合同意向，應書面通知對方；10.2.2收到變更合同通知的一方應在[通知期限]內回復是否同意變更；10.2.3雙方同意變更合同時，應簽署書面變更協(xié)議。10.3合同變更后果10.3.1合同變更后，雙方應按照變更后的內容履行合同；10.3.2合同變更不影響已履行部分的效力。11.合同終止11.1合同終止情形11.1.1合同期限屆滿；11.1.2雙方協(xié)商一致終止合同；11.1.3因一方違約，另一方有權終止合同。11.2合同終止程序11.2.1一方提出終止合同意向，應書面通知對方；11.2.2收到終止合同通知的一方應在[通知期限]內回復是否同意終止；11.2.3雙方同意終止合同時，應簽署書面終止協(xié)議。11.3合同終止后果11.3.1合同終止后，雙方應按照協(xié)議規(guī)定處理已發(fā)生的債權債務；11.3.2雙方應按照國家相關法律法規(guī)和合同約定承擔相應的法律責任。12.不可抗力12.1不可抗力定義12.1.1不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。12.2不可抗力發(fā)生情形12.2.1自然災害，如地震、洪水等；12.2.2社會事件，如戰(zhàn)爭、政府行為等。12.3不可抗力應對措施12.3.1發(fā)生不可抗力事件，雙方應及時通知對方；12.3.2雙方應協(xié)商解決因不可抗力造成的合同履行問題；12.3.3如因不可抗力導致合同無法履行，可部分或全部免除責任。13.合同附件13.1附件一：工傷事故認定書13.2附件二：事故傷害鑒定書13.3附件三：賠償明細表14.其他約定事項14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.3本合同自雙方簽署之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方概念15.1.1第三方是指在合同履行過程中，由甲乙雙方共同認可并引入的，為提供專業(yè)服務、監(jiān)督履行、解決爭議等目的而參與合同關系的第三方主體。15.2第三方類型15.2.1中介方：提供專業(yè)咨詢、協(xié)調溝通、促成交易等中介服務的第三方。15.2.2監(jiān)督方：負責監(jiān)督合同履行情況，確保合同條款得到遵守的第三方。15.2.3評估方：對合同履行情況進行評估，提供專業(yè)意見的第三方。16.第三方責任限額16.1第三方責任限額的確定16.1.1第三方責任限額應根據(jù)第三方提供的專業(yè)服務類型、服務質量、合同約定等因素綜合確定。16.1.2第三方責任限額應在合同中明確約定，并作為合同附件。16.2第三方責任限額的調整16.2.1如遇特殊情況，經(jīng)甲乙雙方同意，可對第三方責任限額進行調整。17.第三方權利與義務17.1第三方權利17.1.1第三方有權根據(jù)合同約定，獨立行使專業(yè)權利，包括但不限于提供咨詢服務、監(jiān)督執(zhí)行、評估結果等。17.1.2第三方有權根據(jù)合同約定，獲得相應的報酬。17.2第三方義務17.2.1第三方應按照合同約定，提供專業(yè)、公正的服務。17.2.2第三方應保守合同秘密，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密。18.第三方與其他各方的關系18.1第三方與甲方的關系18.1.1第三方應積極配合甲方的工作，確保合同條款得到履行。18.1.2第三方應向甲方提供必要的報告和資料。18.2第三方與乙方的關系18.2.1第三方應積極配合乙方的工作，確保合同條款得到履行。18.2.2第三方應向乙方提供必要的報告和資料。18.3第三方與其他各方之間的溝通18.3.1第三方應與甲乙雙方保持密切溝通，及時反饋相關信息。18.3.2第三方應協(xié)助甲乙雙方解決合同履行過程中出現(xiàn)的爭議。19.第三方介入的額外條款及說明19.1第三方介入的觸發(fā)條件19.1.1在合同履行過程中，如出現(xiàn)合同約定外的重大爭議或特殊情況，甲乙雙方可共同決定引入第三方介入。19.2第三方介入的程序19.2.1甲乙雙方應共同選定第三方，并簽訂第三方介入?yún)f(xié)議。19.2.2第三方介入?yún)f(xié)議應明確第三方的權利、義務和責任。19.3第三方介入的后果19.3.1第三方介入不影響甲乙雙方在原合同中的權利和義務。19.3.2第三方介入的最終結論和決定對甲乙雙方具有約束力。20.第三方介入的解除20.1第三方介入的解除條件20.1.1第三方介入的目的已經(jīng)實現(xiàn)；20.1.2第三方介入的協(xié)議被甲乙雙方一致同意解除。20.2第三方介入的解除程序20.2.1甲乙雙方應共同通知第三方解除介入；20.2.2第三方應按照解除程序，結束介入工作。20.3第三方介入的解除后果20.3.1第三方介入的解除不影響原合同的權利和義務；20.3.2第三方應向甲乙雙方提供介入期間的報告和資料。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：工傷事故認定書詳細要求：此附件應包含事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過以及認定機構的相關證明材料。說明：工傷事故認定書是確定事故性質和賠償范圍的重要依據(jù)。2.附件二：事故傷害鑒定書詳細要求：此附件應包含事故傷害鑒定機構的鑒定結論，包括傷害程度、治療建議等。說明：事故傷害鑒定書是確定賠償金額和賠償標準的重要依據(jù)。3.附件三：賠償明細表詳細要求：此附件應詳細列出賠償項目的具體金額，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費等。說明：賠償明細表是雙方確認賠償金額和支付方式的重要文件。4.附件四：第三方介入?yún)f(xié)議詳細要求：此附件應明確第三方介入的目的、權利、義務、責任以及解除條件等。說明：第三方介入?yún)f(xié)議是第三方參與合同關系的重要文件。5.附件五：合同變更協(xié)議詳細要求：此附件應記錄雙方協(xié)商一致變更合同內容的詳細情況。說明：合同變更協(xié)議是合同變更后的正式文件。6.附件六：合同解除協(xié)議詳細要求：此附件應記錄雙方協(xié)商一致解除合同的原因和后果。說明：合同解除協(xié)議是合同解除后的正式文件。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為甲方違約行為：1.1未按時支付賠償款項；1.2未按約定履行賠償義務；1.3故意隱瞞事故真相。乙方違約行為：2.1未按時提供賠償明細；2.2未按約定履行醫(yī)療救治；2.3故意拖延賠償進程。2.責任認定標準甲方違約責任認定標準：2.1未按時支付賠償款項的，應支付違約金；2.2未按約定履行賠償義務的，應賠償實際損失；2.3故意隱瞞事故真相的，應承擔相應的法律責任。乙方違約責任認定標準：3.1未按時提供賠償明細的，應支付違約金；3.2未按約定履行醫(yī)療救治的，應賠償實際損失；3.3故意拖延賠償進程的，應支付違約金。3.違約責任示例說明示例一：甲方未按時支付賠償款項，應按照合同約定的違約金比例支付違約金。示例二：乙方故意拖延賠償進程，導致受害人遭受額外損失，乙方應賠償受害人實際損失。全文完。2024年工傷賠償協(xié)議書規(guī)范文本1本合同目錄一覽第一條本合同訂立依據(jù)及適用范圍1.1訂立依據(jù)1.2適用范圍第二條雙方基本信息2.1甲方基本信息2.2乙方基本信息第三條事故發(fā)生及認定3.1事故發(fā)生時間及地點3.2事故原因及經(jīng)過3.3事故認定第四條傷殘等級及鑒定4.1傷殘等級鑒定4.2鑒定機構及鑒定結果第五條賠償標準及金額5.1賠償標準5.2賠償金額第六條賠償方式及期限6.1賠償方式6.2賠償期限第七條甲方權利與義務7.1甲方權利7.2甲方義務第八條乙方權利與義務8.1乙方權利8.2乙方義務第九條爭議解決方式9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構第十條合同生效及終止10.1合同生效10.2合同終止第十一條其他約定事項11.1其他約定事項11.2其他約定事項第十二條違約責任12.1違約責任12.2違約責任第十三條合同解除條件及程序13.1合同解除條件13.2合同解除程序第十四條合同附件及補充說明14.1合同附件14.2補充說明第一部分：合同如下：第一條本合同訂立依據(jù)及適用范圍1.1訂立依據(jù)本合同依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)，結合甲乙雙方的實際情況，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿訂立本合同。1.2適用范圍本合同適用于甲乙雙方因工傷事故而產(chǎn)生的賠償事宜，包括但不限于傷殘賠償、醫(yī)療費賠償、誤工費賠償?shù)?。第二條雙方基本信息2.1甲方基本信息甲方名稱：______法定代表人：______聯(lián)系電話：______2.2乙方基本信息乙方名稱：______法定代表人：______聯(lián)系電話：______第三條事故發(fā)生及認定3.1事故發(fā)生時間及地點事故發(fā)生時間為______年______月______日，事故發(fā)生地點為______。3.2事故原因及經(jīng)過事故原因為______。事故經(jīng)過如下：______3.3事故認定事故經(jīng)______部門認定，為______級工傷。第四條傷殘等級及鑒定4.1傷殘等級鑒定乙方傷殘等級經(jīng)______部門鑒定為______級。4.2鑒定機構及鑒定結果鑒定機構為______，鑒定結果為______。第五條賠償標準及金額5.1賠償標準根據(jù)《工傷保險條例》及相關規(guī)定，乙方應獲得的賠償標準如下：（1）一次性傷殘補助金：______元；（2）一次性工傷醫(yī)療補助金：______元；（3）一次性傷殘就業(yè)補助金：______元；（4）醫(yī)療費：______元；（5）誤工費：______元。5.2賠償金額根據(jù)上述賠償標準，乙方應獲得的總賠償金額為______元。第六條賠償方式及期限6.1賠償方式（1）一次性賠償：______元；（2）分期支付：______元/月，支付期限為______年。6.2賠償期限甲方應在本合同簽訂之日起______日內支付全部賠償金。第七條甲方權利與義務7.1甲方權利（1）甲方有權要求乙方提供相關證明材料，以核實事故發(fā)生及傷殘情況；（2）甲方有權要求乙方在規(guī)定時間內接受傷殘等級鑒定。7.2甲方義務（1）甲方應在收到乙方提交的相關證明材料后，在規(guī)定時間內完成傷殘等級鑒定；（2）甲方應按照本合同約定的賠償標準及期限支付賠償金；（3）甲方應協(xié)助乙方辦理相關傷殘等級認定手續(xù)。第八條乙方權利與義務8.1乙方權利（1）乙方有權要求甲方按照本合同約定支付賠償金；（2）乙方有權要求甲方在鑒定過程中提供必要的協(xié)助；（3）乙方有權在甲方違約時，要求甲方承擔相應的違約責任。8.2乙方義務（1）乙方應如實提供事故發(fā)生時的相關情況；（2）乙方應配合甲方進行傷殘等級鑒定，并在鑒定過程中提供必要的信息和證明材料；（3）乙方應按照甲方的要求，在規(guī)定時間內接受傷殘等級鑒定。第九條爭議解決方式9.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。9.2爭議解決機構雙方同意將爭議提交至______人民法院管轄。第十條合同生效及終止10.1合同生效本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同終止（1）本合同履行完畢后自動終止；（2）任何一方違反本合同約定，導致合同目的不能實現(xiàn)的，另一方有權解除合同；（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他合同終止情形。第十一條其他約定事項11.1其他約定事項（1）本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決；（2）本合同如有未盡事宜或與法律規(guī)定相抵觸之處，以法律規(guī)定為準；（3）本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。11.2其他約定事項（1）本合同自簽訂之日起，對甲乙雙方具有法律約束力；（2）本合同未盡事宜，雙方應本著公平、自愿的原則協(xié)商解決。第十二條違約責任12.1違約責任（1）任何一方未按本合同約定履行義務，應承擔違約責任；（2）甲方未按約定支付賠償金的，應向乙方支付______作為違約金；（3）乙方未按約定提供證明材料或拒絕接受傷殘等級鑒定的，應承擔相應的違約責任。12.2違約責任（1）因不可抗力導致本合同無法履行的，雙方互不承擔違約責任；（2）因一方違約導致合同解除的，違約方應承擔因解除合同而給對方造成的損失；（3）雙方協(xié)商一致解除合同的，應互不追究違約責任。第十三條合同解除條件及程序13.1合同解除條件（1）任何一方違約，另一方有權解除合同；（2）發(fā)生不可抗力，導致合同無法履行；（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他解除合同的情形。13.2合同解除程序（1）一方提出解除合同，應書面通知對方；（2）對方應在收到通知之日起______日內予以答復；（3）經(jīng)雙方協(xié)商一致解除合同的，應簽訂解除合同協(xié)議。第十四條合同附件及補充說明14.1合同附件本合同附件包括：（1）事故認定書；（2）傷殘鑒定報告；（3）其他與本合同相關的文件。14.2補充說明本合同附件與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方介入的定義及范圍1.1定義本合同所指的第三方是指為甲乙雙方提供專業(yè)服務、咨詢、評估或其他相關服務的獨立個體或機構，包括但不限于鑒定機構、律師事務所、會計師事務所、醫(yī)療康復機構等。1.2范圍（1）事故原因及責任的鑒定；（2）傷殘等級的鑒定；（3）醫(yī)療費用及誤工費用的評估；（4）法律咨詢及代理訴訟；（5）其他甲乙雙方同意的事項。第二條第三方介入的申請與同意2.1申請甲乙雙方任何一方在需要第三方介入時，應向對方提出書面申請，并說明介入的具體原因和所需服務的類型。2.2同意對方應在收到申請后______日內，以書面形式同意或拒絕第三方的介入。拒絕介入的，應說明理由。第三條第三方介入的職責與義務3.1職責（1）按照甲乙雙方的要求，提供專業(yè)、客觀、公正的服務；（2）在規(guī)定的時間內完成工作任務；（3）保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私；（4）遵守相關法律法規(guī)。3.2義務（1）按照甲乙雙方的要求，提供詳細的工作報告及結論；（2）對工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時通知甲乙雙方；（3）不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私；（4）在介入過程中，如發(fā)現(xiàn)自身無法獨立完成任務，應及時告知甲乙雙方。第四條第三方責任限額4.1責任限額第三方在本合同項下的責任限額為______元，超過此限額的部分，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。4.2責任免除（1）因不可抗力導致第三方無法履行職責；（2）因甲乙雙方提供的信息不準確或不完整導致第三方產(chǎn)生誤解；（3）因甲乙雙方未按照約定支付相關費用導致第三方無法履行職責。第五條第三方與其他各方的權利與義務5.1甲乙雙方的權利與義務（1）甲乙雙方有權要求第三方提供專業(yè)、客觀、公正的服務；（2）甲乙雙方應按照約定支付第三方服務費用；（3）甲乙雙方應協(xié)助第三方完成工作任務。5.2第三方的權利與義務（1）第三方有權要求甲乙雙方提供必要的信息和資料；（2）第三方有權要求甲乙雙方按照約定支付服務費用；（3）第三方有權在履行職責過程中，向甲乙雙方提出合理的建議。第六條第三方介入的費用承擔6.1費用承擔第三方介入的費用由甲乙雙方按照約定分擔，具體分擔比例由雙方在合同中約定。6.2費用支付甲乙雙方應在第三方完成工作任務后______日內，按照約定支付相關費用。第七條第三方介入的終止與解除7.1終止當?shù)谌酵瓿晒ぷ魅蝿?，或甲乙雙方協(xié)商一致時，第三方介入終止。7.2解除（1）如第三方在介入過程中違反本合同約定，甲乙雙方有權解除第三方介入；（2）如第三方無法履行職責，甲乙雙方有權解除第三方介入。第八條第三方介入的爭議解決8.1爭議解決第三方介入過程中產(chǎn)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。8.2爭議解決機構雙方同意將第三方介入產(chǎn)生的爭議提交至______人民法院管轄。第九條本合同的變更與補充9.1變更甲乙雙方在第三方介入過程中，如需對本合同進行變更，應書面協(xié)商一致，并簽訂補充協(xié)議。9.2補充補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.甲方工傷認定書2.乙方工傷認定書3.傷殘等級鑒定報告4.醫(yī)療費用清單5.誤工費用計算表6.賠償金支付憑證7.第三方鑒定機構資質證明8.第三方鑒定人員資質證明9.甲方銀行賬戶信息10.乙方銀行賬戶信息11.雙方協(xié)商會議紀要12.合同履行情況報告13.合同解除通知14.爭議解決協(xié)議15.其他與本合同相關的文件說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：a.甲方未在規(guī)定時間內支付賠償金的；b.乙方未在規(guī)定時間內提供相關證明材料的；c.第三方鑒定機構未在規(guī)定時間內完成鑒定工作的；d.第三方鑒定人員未按照規(guī)定程序進行鑒定的；e.雙方未按照約定履行合同其他條款的。2.責任認定：a.甲方未在規(guī)定時間內支付賠償金的，應向乙方支付______作為違約金；b.乙方未在規(guī)定時間內提供相關證明材料的，應承擔相應的違約責任；c.第三方鑒定機構未在規(guī)定時間內完成鑒定工作的，應向甲乙雙方支付______元作為違約金；d.第三方鑒定人員未按照規(guī)定程序進行鑒定的，應承擔相應的違約責任；e.雙方未按照約定履行合同其他條款的，應承擔相應的違約責任。示例：1.甲方未在規(guī)定時間內支付賠償金，乙方有權要求甲方支付______元違約金，并有權解除合同。2.乙方未在規(guī)定時間內提供相關證明材料，甲方有權要求乙方在______日內補正相關材料，否則視為乙方放棄賠償權利。3.第三方鑒定機構未在規(guī)定時間內完成鑒定工作，甲乙雙方有權要求鑒定機構支付______元違約金，并有權解除合同。4.第三方鑒定人員未按照規(guī)定程序進行鑒定，甲乙雙方有權要求鑒定人員承擔相應的違約責任，并有權解除合同。5.雙方未按照約定履行合同其他條款的，應承擔相應的違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償損失、解除合同等。全文完。2024年工傷賠償協(xié)議書規(guī)范文本2本合同目錄一覽1.合同訂立依據(jù)與適用法律1.1合同訂立的法律依據(jù)1.2合同適用的法律法規(guī)2.雙方基本信息2.1甲方基本信息2.2乙方基本信息3.事故發(fā)生情況3.1事故發(fā)生的時間、地點3.2事故原因及經(jīng)過4.傷情鑒定及結論4.1傷情鑒定的機構及時間4.2傷情鑒定結論5.賠償范圍及標準5.1賠償范圍5.2賠償標準5.3賠償金額的計算方法6.賠償期限及支付方式6.1賠償期限6.2賠償支付方式7.誤工費賠償7.1誤工費的計算標準7.2誤工費支付方式8.醫(yī)療費賠償8.1醫(yī)療費的計算標準8.2醫(yī)療費支付方式9.護理費賠償9.1護理費的計算標準9.2護理費支付方式10.殘疾賠償10.1殘疾賠償?shù)挠嬎銟藴?0.2殘疾賠償支付方式11.死亡賠償11.1死亡賠償?shù)挠嬎銟藴?1.2死亡賠償支付方式12.責任認定及承擔12.1責任認定12.2責任承擔13.爭議解決方式13.1爭議解決途徑13.2爭議解決機構14.合同生效、解除與終止14.1合同生效條件14.2合同解除條件14.3合同終止條件第一部分：合同如下：1.合同訂立依據(jù)與適用法律1.1合同訂立的法律依據(jù)本合同依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)訂立。1.2合同適用的法律法規(guī)本合同適用于《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及《中華人民共和國合同法》等相關法律法規(guī)。2.雙方基本信息2.1甲方基本信息甲方（用人單位）名稱：____________________法定代表人（或者負責人）：____________________住所地：____________________2.2乙方基本信息乙方（勞動者）姓名：____________________身份證號碼：____________________住址：____________________聯(lián)系電話：____________________3.事故發(fā)生情況3.1事故發(fā)生的時間、地點事故發(fā)生時間：____________________事故發(fā)生地點：____________________3.2事故原因及經(jīng)過事故原因：____________________事故經(jīng)過：____________________4.傷情鑒定及結論4.1傷情鑒定的機構及時間傷情鑒定機構：____________________鑒定時間：____________________4.2傷情鑒定結論傷情鑒定結論：____________________5.賠償范圍及標準5.1賠償范圍本合同約定的賠償范圍包括：醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。5.2賠償標準醫(yī)療費：按照《工傷保險條例》及相關政策執(zhí)行。誤工費：按照《工傷保險條例》及相關政策執(zhí)行。護理費：按照《工傷保險條例》及相關政策執(zhí)行。殘疾賠償金：按照《工傷保險條例》及相關政策執(zhí)行。死亡賠償金：按照《工傷保險條例》及相關政策執(zhí)行。5.3賠償金額的計算方法賠償金額的計算方法詳見第五條第2款所述各項標準。6.賠償期限及支付方式6.1賠償期限本合同約定的賠償期限為事故發(fā)生后____年內。6.2賠償支付方式賠償金采取分期支付方式，具體支付時間及金額詳見合同附件。7.誤工費賠償7.1誤工費的計算標準誤工費按照乙方因工傷事故造成的停工天數(shù)，按照乙方月平均工資的____%計算。7.2誤工費支付方式誤工費在事故發(fā)生后____日內支付至乙方指定賬戶。8.醫(yī)療費賠償8.1醫(yī)療費的計算標準醫(yī)療費包括工傷事故治療期間的實際醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、手術費、住院費、藥費等。具體費用按照醫(yī)保政策及實際發(fā)生數(shù)額計算。8.2醫(yī)療費支付方式醫(yī)療費用由甲方在乙方治療結束后，經(jīng)乙方提供相關醫(yī)療費用單據(jù)后，____個工作日內支付。9.護理費賠償9.1護理費的計算標準護理費按照《工傷保險條例》及相關政策執(zhí)行，根據(jù)乙方傷殘等級及護理依賴程度確定。9.2護理費支付方式護理費用在乙方出院后，每月____個工作日內支付至乙方指定賬戶。10.殘疾賠償10.1殘疾賠償?shù)挠嬎銟藴蕷埣操r償金按照《工傷保險條例》及相關政策執(zhí)行，根據(jù)傷殘等級確定賠償比例和金額。10.2殘疾賠償支付方式殘疾賠償金在傷殘等級鑒定結論生效后____個工作日內一次性支付。11.死亡賠償11.1死亡賠償?shù)挠嬎銟藴仕劳鲑r償金按照《工傷保險條例》及相關政策執(zhí)行，包括一次性賠償金、喪葬費等。11.2死亡賠償支付方式死亡賠償金在工傷事故發(fā)生并經(jīng)鑒定為死亡后____個工作日內一次性支付。12.責任認定及承擔12.1責任認定本合同項下的責任認定按照《工傷保險條例》及相關政策執(zhí)行，由社會保險行政部門負責認定。12.2責任承擔甲方因工傷事故承擔相應的賠償責任，乙方應積極配合社會保險行政部門的責任認定工作。13.爭議解決方式13.1爭議解決途徑本合同履行過程中發(fā)生的爭議，應通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。13.2爭議解決機構勞動爭議仲裁委員會或人民法院。14.合同生效、解除與終止14.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2合同解除條件除法律、法規(guī)規(guī)定的情形外，任何一方不得擅自解除本合同。14.3合同終止條件本合同履行完畢或達到合同約定的解除條件時終止。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念在本合同中，第三方指非合同雙方的其他個人或組織，包括但不限于中介機構、鑒定機構、評估機構、律師事務所、會計師事務所等。15.2第三方職責第三方在本合同中的職責包括但不限于：1.1提供專業(yè)服務，如鑒定、評估、法律咨詢等。1.2協(xié)助合同雙方進行溝通和協(xié)商。1.3按照合同約定，對相關事項進行監(jiān)督和執(zhí)行。15.3第三方權利1.1第三方有權根據(jù)合同約定收取合理的服務費用。1.2第三方有權要求合同雙方提供必要的信息和資料。1.3第三方在執(zhí)行職責過程中，有權對合同雙方的行為進行監(jiān)督。15.4第三方與其他各方的劃分說明1.1第三方與甲方的關系：第三方作為甲方委托的服務提供者，其職責僅限于合同約定的服務內容，對合同雙方的權利義務關系不承擔直接責任。1.2第三方與乙方的關系：第三方作為乙方權益的維護者，在乙方授權范圍內，有權代表乙方與甲方進行溝通和協(xié)商，但不得超越乙方授權范圍。1.3第三方與合同雙方的關系：第三方作為中立第三方，在合同履行過程中，應保持客觀、公正，不得偏袒任何一方。16.第三方介入時的額外條款16.1第三方介入的條件1.1甲方或乙方認為需要第三方介入時，應書面通知對方。1.2雙方應共同決定選擇合適的第三方，并簽訂相應的合作協(xié)議。16.2第三方介入的程序1.1雙方共同確定第三方介入的具體事項。1.2雙方與第三方簽訂合作協(xié)議，明確各方權利義務。1.3第三方介入后，按照合作協(xié)議執(zhí)行相關職責。17.第三方的責任限額17.1第三方的責任第三方在履行職責過程中，因故意或重大過失造成合同雙方損失的，應承擔相應的賠償責任。17.2責任限額1.1第三方的責