臨床肩峰下撞擊綜合征影像表現

臨床肩峰下撞擊綜合征影像表現肩關節(jié)撞擊綜合征（SIS）是指肩關節(jié)在前屈、外展等活動時，肩袖、滑囊、盂唇等結構受到摩擦、擠壓、撞擊而引起炎癥、損傷，出現肩部疼痛、活動障礙等臨床癥狀。廣義的肩關節(jié)撞擊綜合征主要包括肩峰下撞擊綜合征、喙突下撞擊綜合征和內撞擊綜合征；狹義的肩關節(jié)撞擊綜合征特指肩峰下撞擊綜合征。44%~65%的肩痛是由肩峰下撞擊綜合征引起。撞擊發(fā)生于肩峰下間隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韌帶和肩鎖關節(jié)構成的喙肩弓，下界是肱骨頭和大結節(jié)，間隙內有岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊等結構。多種原因可導致肩峰下間隙絕對或相對狹窄，當肩關節(jié)上舉、外展時，喙肩弓與肱骨之間的軟組織結構受到擠壓、撞擊，引起相應的臨床癥狀。常見病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，有時兩者可同時存在。原發(fā)性撞擊主要由肩部骨性結構及軟組織結構異常引起，又稱為結構性撞擊。肩部骨性結構異常主要為喙肩弓骨結構的改變，如Ⅲ型肩峰、肩峰傾斜或低平、肩峰及肩鎖關節(jié)下緣骨刺等，可直接引起肩峰下間隙狹窄。軟組織結構異常包括喙肩韌帶增厚鈣化、肩袖病變等。繼發(fā)性撞擊由肩關節(jié)不穩(wěn)引起，又稱為功能性撞擊，如經常進行過頂運動，關節(jié)反復處于活動度的極限狀態(tài)，可引起關節(jié)囊及支持韌帶松弛，出現關節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭上移并與喙肩弓發(fā)生撞擊，造成肩峰下間隙內結構的損傷。對于懷疑肩峰下撞擊綜合征的患者：X線檢查是簡單而必要的方法，應拍攝肩關節(jié)正位片、岡上肌出口位（Y位）片和腋軸位片，可以顯示骨結構的異常、肩峰下間隙寬度、肩袖肌腱和喙肩韌帶鈣化等并有助于鑒別診斷。CT檢查可以更直觀、立體地顯示骨結構的改變。MRI不僅能顯示骨結構的形態(tài)異常和骨髓水腫等，更有助于發(fā)現撞擊造成的肩袖、滑囊等軟組織結構的損傷。影像學表現可以分為病因征象和撞擊相關損傷。1、病因征象：（1）肩峰。肩峰形態(tài)一般在岡上肌出口位X線片上評估（圖1），也可在CT/MR的斜矢狀面上評估，MR觀察層面一般為肩鎖關節(jié)外側的第一幅圖像。肩峰形態(tài)分為4型，Ⅰ型為扁平形，Ⅱ型為弓形，Ⅲ型為鉤形，Ⅳ型為凸面向下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞擊。正常的肩峰斜面約呈水平或稍向前上傾斜，肩峰向前下或外下傾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下間隙狹窄。肩峰下骨刺常提示存在長期的慢性撞擊。（2）肩鎖關節(jié)。肩鎖關節(jié)退變時可出現骨質增生肥大伴下緣骨刺形成，關節(jié)積液，關節(jié)囊增厚，有可能與肩袖發(fā)生撞擊。（3）喙肩韌帶。喙肩韌帶增厚、鈣化在斜矢狀面上顯示最佳，其肩峰附著處可有骨刺形成，尖端指向喙突。（4）肩峰小骨。肩峰次骨化中心通常在22~25歲骨化完成，如果骨化中心未能如期愈合，未愈合的部分就稱為肩峰小骨，在X線腋軸位或CT/MR橫斷面上觀察最佳，在岡上肌出口位或CT/MR的斜矢狀面上有時可見“雙肩鎖關節(jié)征”。肩峰小骨可以不穩(wěn)定，其軟骨結合處或假關節(jié)下緣還可有骨刺形成，引起與肩袖的撞擊。在MRI上當軟骨結合處出現液性高信號時常提示肩峰小骨不穩(wěn)。軟骨結合處還可出現硬化、軟骨下囊變及骨髓水腫。（5）肩峰下間隙（AHI）。AHI的寬度因人而異，目前多認為AHI越小，撞擊發(fā)生的概率越高。多項研究發(fā)現，當AHI<7mm時診斷肩峰下撞擊綜合征及肩袖損傷的準確性較高。AHI與肩關節(jié)體位及肌肉活動相關，最小AHI值隨肩關節(jié)外展角度的增大而減小，在不同外展角度時施加負荷，外展肌收縮時的AHI值均小于內收肌收縮時的AHI。因此功能位MRI可能更有助于尋找肩峰下撞擊的病因。2、撞擊相關損傷：（1）最常見的損傷為肩袖肌腱尤其是岡上肌腱的損傷。肩袖肌腱水腫、炎癥在MR上表現為：肌腱增粗，信號增高，邊緣毛糙；肩袖部分或全層撕裂表現為肌腱連續(xù)性部分或完全中斷，在液體敏感序列上肌腱內出現液性高信號，累及部分肌腱或貫穿肌腱全層，伴或不伴斷端回