壓力性損傷護(hù)理預(yù)防與護(hù)理課件

壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理江蘇省蘇北人民醫(yī)院---劉楠1完整版課件中國是世界人口大國，而且近幾年人口老齡化加快，在很多大城市65歲以上人口甚至超過了20%，壓力性損傷預(yù)防已經(jīng)是我們無法回避的問題根據(jù)美國權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計，美國每年用于壓力性損傷管理的費(fèi)用約為110億美元，單個壓力性損傷治療成本約為500至70000美元2完整版課件3完整版課件大綱壓力性損傷的分期系統(tǒng)（2016年）及補(bǔ)充說明壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理----快速參考指南案例分享4完整版課件

壓力性損傷的分期系統(tǒng)（2016年）5完整版課件美國壓瘡顧問小組NPUAP2016年4月13日發(fā)布聲明將術(shù)語-壓瘡(pressureulcer)更改為壓力性損傷(pressureinjury)，并更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。6完整版課件2016年更新內(nèi)容術(shù)語名稱壓力性損傷代替壓瘡分期系統(tǒng)中用阿拉伯?dāng)?shù)字代替羅馬數(shù)字2009年的分期系統(tǒng)懷疑深部組織損傷去掉懷疑兩字提出將醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷納入壓力性損傷范圍7完整版課件壓力性損傷的定義-2016年壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力合并剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及皮膚情況的影響。8完整版課件健康皮膚9完整版課件壓力性損傷的分期系統(tǒng)-2016年

1期-皮膚完整，指壓不變白的紅斑局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚區(qū)域可能表現(xiàn)不同；指壓不變白或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。10完整版課件

1期-皮膚完整，指壓不變白的紅斑

11完整版課件1期-皮膚完整，指壓不變白的紅斑12完整版課件

顏色改變不包括紫色或栗色變化，因此這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。

13完整版課件部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。2期-部分皮層缺失，真皮層暴露14完整版課件2期-部分皮層缺失，真皮層暴露15完整版課件該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，擦傷性皮炎，醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）2期-部分皮層缺失，真皮層暴露16完整版課件

全皮層皮膚缺失，常?？梢娭尽⑷庋拷M織和邊緣內(nèi)卷?？捎懈夂?或焦痂。3期：全皮層皮膚缺失17完整版課件3期：全皮層皮膚缺失深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，如鼻梁、耳朵、枕部、踝部等。18完整版課件潛行和竇道也可能存在，但無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。3期：全皮層皮膚缺失19完整版課件3期：全皮層皮膚缺失20完整版課件全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行和竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。4期：全層皮膚和組織缺失21完整版課件4期：全層皮膚和組織缺失22完整版課件

全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。一旦去除足夠的腐肉和/或焦痂后，才能判斷損傷處于3期還是4期。不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋23完整版課件不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋

24完整版課件在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整、無紅斑或波動感）時不應(yīng)將焦痂去除。

不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋

25完整版課件

完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。在發(fā)生顏色改變前往往會有疼痛和溫度的變化。在深膚色人群中變色可能會有不同。在骨隆突處強(qiáng)烈的壓力和或持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn)。深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色26完整版課件深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色

27完整版課件深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色28完整版課件深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色

傷口可能會迅速發(fā)展，來呈現(xiàn)真正的組織損傷或可能經(jīng)過處理沒有出現(xiàn)組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，這表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）。不能使用深部組織損傷來描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。29完整版課件深部組織損傷-個案30完整版課件

醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷：

醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷這描述了病因。使用該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。醫(yī)療設(shè)備、裝置設(shè)計和用于診斷或治療的目的。由此產(chǎn)生的壓力損傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。31完整版課件

醫(yī)療器具相關(guān)性壓力性損傷——發(fā)生部位

不同類型的醫(yī)療器具造成的壓力性損傷部位不同給氧裝置—鼻部/口唇部：呼吸面罩(Facemasks)/氣管插管(Endotrachealtube)…留置管道—管道沿路：鼻胃管(Nasogastrictubes)/尿管(Foleycatheters)/引流管(Drains)…固定器械—壓迫處：夾板(Splints)/頸托(Cervicalcollars)…加壓用具—加壓處：彈力襪/彈力繃帶(Elasticwraps)…血壓計袖帶(Bloodpressurecuff)—手臂32完整版課件醫(yī)療器具性壓力性損傷33完整版課件醫(yī)療器具性壓力性損傷34完整版課件

醫(yī)療器具相關(guān)性壓力性損傷——護(hù)理策略

四大原則

★信息交流和專業(yè)知識培訓(xùn)需加強(qiáng)★全面評估應(yīng)重視

★早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)作用大★完善相關(guān)記錄不可缺七大建議—NPUAPforMDR-PUs

★選擇：正確尺寸的醫(yī)療護(hù)理器具，以適應(yīng)個體化需求

★保護(hù)：在高危區(qū)域黏貼敷料保護(hù)皮膚（如鼻部）

★觀察：每天至少檢查兩次與器具接觸的皮膚（在醫(yī)療允許的情況下）

★避免：避免將醫(yī)療護(hù)理器具放置在可能產(chǎn)生或已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的部位

★教育：教育醫(yī)護(hù)人員正確的使用醫(yī)療器具和避免皮膚損害

★警覺：注意觀察醫(yī)療器具下皮膚的水腫情況和可能引起的皮膚損傷

★確認(rèn)：確保醫(yī)療器具無直接置于臥床或移動受限患者的身體下面

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粘膜壓力性損傷：

粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進(jìn)行分期。36完整版課件

2016年最新的壓力性損傷分期是自2007年以來結(jié)合大量臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行的定義更新。2017年年初，美國國家壓瘡顧問委員會（NPUAP)就新定義的分期應(yīng)用于臨床后遇到的問題進(jìn)行進(jìn)一步澄清，以利于全球進(jìn)一步推廣，具體七項(xiàng)聲明如下。美國國家壓瘡顧問委員會（NPUAP)發(fā)布關(guān)于2016新版壓力性損傷分期的補(bǔ)充說明37完整版課件七點(diǎn)補(bǔ)充說明“壓力性損傷”的定義并不意味著是醫(yī)護(hù)人員“造成”的損傷即使醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了高質(zhì)量的皮膚護(hù)理，有的壓力性損傷仍不可避免的數(shù)字分期并不意味著壓瘡進(jìn)展由1期進(jìn)展到4期或愈合從4期恢復(fù)到1期NPUAP根據(jù)能看到/能直接摸到的組織損傷來分類壓力性損傷壓力性損傷可能比當(dāng)初看到的范圍更大即使實(shí)施最佳的照護(hù),深部組織損傷仍可能進(jìn)展成全層組織損傷的傷口任何壓力性損傷的治療都需要和現(xiàn)在的循證實(shí)踐相符，密切監(jiān)控傷口變化并需要重新評估治療策略

38完整版課件一、“壓力性損傷”的定義并不意味著是醫(yī)護(hù)

人員“造成”的損傷壓力性損傷僅僅代表損傷是由壓力或者剪切力造成的，而非醫(yī)護(hù)人員“造成”或者是醫(yī)護(hù)人員沒做好引起的。

壓力性損傷比壓瘡（pressureulcer）更為精確是因?yàn)槟承﹤诘恼宫F(xiàn)形式并非為潰瘍（ulcer），更多的是組織損傷。同時使用“壓力性損傷”能更好敦促醫(yī)護(hù)人員做好損傷的預(yù)防。39完整版課件二、即使醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了高質(zhì)量的皮膚護(hù)理，有的壓力性

損傷仍不可避免的

雖然長久以來全球?qū)＜叶纪庥械膲毫π該p傷是不可避免的，但是從法律角度來說，分析造成壓力性損傷的原因，需要確認(rèn)的是患者接受的預(yù)防措施和標(biāo)準(zhǔn)的循證預(yù)防措施相比是否落實(shí)到位。

提交的證據(jù)需要包括職責(zé)、違背的職責(zé)、損傷和因果關(guān)系，最終來判斷壓力性損傷形成原因。40完整版課件三、數(shù)字分期并不意味著壓力性損傷進(jìn)展由1期進(jìn)展到4期或愈合從4期恢復(fù)到1期

NPUAP長期反對“逆向”評估愈合分期，而用數(shù)字可能更易引起誤解：這個分期能循序或逆序評估。歐洲許多國家已經(jīng)開始用“分類”(category)取代“分期”（stage），美國仍舊使用“分期”但是強(qiáng)調(diào)了不能循序或逆序評估。41完整版課件舉例42完整版課件43完整版課件四、NPUAP根據(jù)能看到/能直接摸到的組織損傷來

分類壓力性損傷

對于臨床不能看到或者摸到組織損傷的具體部位的，可以用不可分期壓力性損傷和深部組織損傷來代表。如果是黏膜的損傷，記錄不需要分期。44完整版課件五、壓力性損傷可能比當(dāng)初看到的范圍更大

對于傷口的評估，不僅僅局限于看得到的變化，評估傷口基底和周圍組織可以發(fā)現(xiàn)感覺、溫度、堅(jiān)硬度、顏色和周圍組織滲液的改變。45完整版課件六、即使實(shí)施最佳的照護(hù)，深部組織損傷仍

可能進(jìn)展成全層組織損傷的傷口

雖然深部組織損傷的概念從2007年就提出，但是對于此類傷口的預(yù)防和治療仍舊處于探討階段。鑒于目前的科學(xué)知識，此類壓瘡仍舊會“暴露更多組織層即使有最佳的治療”。46完整版課件七、任何壓力性損傷的治療都需要和現(xiàn)在的循證實(shí)踐

相符密切監(jiān)控傷口變化，并需要重新評估治療策略

壓力性損傷發(fā)生率是評價醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，質(zhì)控管理包括提高壓力性損傷分期評估的準(zhǔn)確性，更包括對新發(fā)壓力性損傷的上報或者“惡化”壓力性損傷的評估和評價。不過，對于入院時深部組織損傷發(fā)展成3期或者4期壓力性損傷不能認(rèn)為是壓力性損傷的“惡化”。將來也會對“愈合”和“惡化”的定義更為規(guī)范。47完整版課件壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理----快速參考指南48完整版課件

PI結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估的總體推薦意見

盡快進(jìn)行PI結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（不超過入院后8小時），以鑒別有PI風(fēng)險患者根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要盡可能地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險評估每次風(fēng)險評估時，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評價完好的皮膚是否有任何變化，鑒別出紅斑的原因與范圍。警告：評估患者的PI風(fēng)險時，不可僅依賴風(fēng)險評估工具的結(jié)果49完整版課件鑒別出皮膚發(fā)紅區(qū)域是否指壓不變白

使用指壓法或透明壓板法，來評估皮膚是否可變白指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況；透明壓板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明壓板之下的皮膚變白現(xiàn)象50完整版課件PI結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估的總體推薦意見記錄所有的風(fēng)險評估內(nèi)容對醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生PI風(fēng)險的患者，應(yīng)對其制定并執(zhí)行以風(fēng)險為基準(zhǔn)的預(yù)防計劃51完整版課件預(yù)防性皮膚護(hù)理

不可按摩或用力擦洗有PI風(fēng)險的皮膚。摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對體弱老者尤其如此制定并執(zhí)行個體化失禁管理計劃使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低PI損傷風(fēng)險。重要一點(diǎn)是要注意：潮濕所致皮損并非壓力性損傷，但潮濕所致皮損的存在可增加壓力性損傷風(fēng)險?？紤]使用潤膚劑來保護(hù)干燥皮膚，以降低皮損風(fēng)險。52完整版課件預(yù)防性敷料考慮在骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防PI。選擇預(yù)防性敷料時要考慮：?敷料控制微環(huán)境的能力；?敷料貼敷及去除的容易程度；?敷料可定期反復(fù)打開，以評估檢查皮膚的特性；?敷料形態(tài)需符合貼敷的解剖部位；?合適的敷料尺寸。53完整版課件壓力性損傷評估對PI進(jìn)行初始評估，之后每周至少再評估一次。每次更換敷料時，觀察PI部位是否出現(xiàn)需要改變治療方案的跡象（如傷口改善，傷口惡化，滲出變多或變少，感染跡象等）。評估并記錄PI特征，包括：?部位?分類/分期?大小?組織類型?顏色?傷口周圍情況?創(chuàng)緣?竇道?潛行?瘺管?滲出?氣味使用PI評估結(jié)果來計劃并記錄那些可以促進(jìn)傷口愈合的臨床干預(yù)措施（護(hù)理記錄時間節(jié)點(diǎn)包括如入院、手術(shù)、換藥、轉(zhuǎn)科、出院轉(zhuǎn)歸、健康宣教等）54完整版課件傷口護(hù)理：清創(chuàng)將PI創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護(hù)理目標(biāo)相符。注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進(jìn)行清創(chuàng)。將無活力或壞死的組織清除。若疑似或證實(shí)存在生物膜，則進(jìn)行清創(chuàng)。若傷口愈合延遲（如四周或四周以上），且一般的傷口護(hù)理和/或抗生素治療對其無效，則高度懷疑有生物膜存在。55完整版課件傷口護(hù)理：清創(chuàng)須由經(jīng)過特殊培訓(xùn)、有勝任力、有資質(zhì)、有醫(yī)療資格證書、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。存在下列情況時，審慎進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)：?免疫缺陷?供血障礙?全身敗血癥期間無全程抗生素治療。注意：相對禁忌癥包括：抗凝治療和出血疾病。56完整版課件傷口護(hù)理：清創(chuàng)下肢PI清創(chuàng)前，進(jìn)行全面的血管評估，以判斷動脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。勿為缺血肢體上的牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂的壓力性損傷清創(chuàng)。維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無失活組織，且有肉芽組織覆蓋。57完整版課件1期壓力性損傷處理使用賽膚潤（禁忌按摩）水膠體薄膜（評估局部皮膚），不需頻繁更換避免引起其它部位引起壓力性損傷58完整版課件1期案例

外科手術(shù)后患者壓力性損傷，上圖分別為術(shù)后返回病房（圖1）、術(shù)后15h（圖2）術(shù)后3天（圖3）。壓力性損傷明顯好轉(zhuǎn)，后治愈（圖1）（圖2）（圖3）59完整版課件2期壓力性損傷處理創(chuàng)面無破損或滲液少--皮膚狀況良好：水膠體敷料--皮膚狀況較差：泡沫敷料，脂質(zhì)水膠體創(chuàng)面破損或滲液較多----泡沫敷料/藻酸鹽敷料60完整版課件2期61完整版課件使用水膠體第1天后，發(fā)白，更換第3天后，創(chuàng)面減小，滲出減少，上皮爬行，繼續(xù)使用第8天后改用水膠體薄膜第11天痊愈62完整版課件3期、4期壓力性損傷創(chuàng)面的清創(chuàng)徹底清創(chuàng)去除壞死組織切痂和切開引流需溶痂時用水凝膠與水膠體敷料自溶清創(chuàng)，厚痂用刀片劃痕后再使用。63完整版課件創(chuàng)面滲液多時用藻酸鹽、高滲鹽敷料或泡沫敷料。創(chuàng)面滲液中等到少量時皮膚狀況良好用水膠體敷料（結(jié)合藻酸鹽）皮膚狀況差選用脂質(zhì)水膠體敷料。64完整版課件65完整版課件抗菌敷料的使用考慮使用銀離子敷料處理臨床感染（風(fēng)險高）或嚴(yán)重細(xì)菌定植的壓力性損傷避免使用銀離子敷料過久。當(dāng)感染已控制，即停止使用銀離子敷料。66完整版課件67完整版課件68完整版課件失禁相關(guān)性皮炎定義IAD：失禁相關(guān)性皮炎（IAD）描述的是暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷。它會導(dǎo)致相當(dāng)大程度上的不適，治療起來會很困難、耗時且昂貴。IAD是一種在大/小便失禁患者身上出現(xiàn)的刺激性接觸性皮炎（皮膚炎癥)■尿布性皮炎■尿布疹■刺激性皮炎■浸漬損傷■會陰部皮炎■會陰部皮疹69完整版課件有多少病患受到IAD的影響？如果采集數(shù)據(jù)，會發(fā)現(xiàn)IAD是一個嚴(yán)重的問題。然而，在許多國家，患有IAD的具體患者人數(shù)尚不清楚。至少有部分原因是由于難以確認(rèn)病情，以及難以將其與1期和2期壓瘡進(jìn)行區(qū)分。現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，IAD是醫(yī)療環(huán)境中的一個常見問題。研究估計：■5.6%-50%的患病率（指特定時間點(diǎn)患有IAD的患者比例）■3.4%-25%的發(fā)病率（指過去一段時間內(nèi)新發(fā)IAD的患者比例）70完整版課件71完整版課件失禁是導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)的公認(rèn)危險因素。一旦出現(xiàn)IAD，發(fā)生PI的可能性就變得很高，出現(xiàn)感染和患病的風(fēng)險也將增加。同時還發(fā)現(xiàn)，隨著IAD的嚴(yán)重程度增加，發(fā)生PI的風(fēng)險也將增加。IAD和PI有不同的病因，但可能會共存：IAD是一種“自上而下”的損傷，即損傷從皮膚表面開始，而PI則被認(rèn)為“自下而上”的損傷，即損傷從下方軟組織和皮膚的內(nèi)部變化開始。72完整版課件失禁性皮炎并發(fā)壓力性損傷73完整版課件IAD的主要風(fēng)險因素包括：失禁類型：–大便失禁（腹瀉/成形便）–雙重失禁（大小便）–尿失禁■頻繁性失禁發(fā)作（尤其是糞便）■使用封閉性產(chǎn)品■皮膚狀況差（如由于衰老/使用類固醇/糖尿病）■移動能力受限■認(rèn)知意識下降■個人衛(wèi)生無法自理■疼痛■體溫升高（發(fā)熱）■藥物（抗生素、免疫抑制劑）■營養(yǎng)狀況差■嚴(yán)重疾病專家小組不推薦為IAD開發(fā)一個獨(dú)立的風(fēng)險評估工具，但需要具備對IAD主要風(fēng)險因素的認(rèn)識。74完整版課件區(qū)分IAD與PI及其他皮膚病臨床醫(yī)護(hù)人員很難正確識別IAD，并將其與PI（1期或2期）和其他皮膚損傷，如接觸性皮炎（如因接觸紡織品或護(hù)膚品引起的），或由于感染（如單純皰疹）或汗液（皮膚皺褶處）進(jìn)行區(qū)分。75完整版課件區(qū)分IAD與PI病史

癥狀位置形狀/邊緣

表現(xiàn)/深度大/小便失禁疼痛、燒灼、瘙癢、刺痛影響會陰、生殖器周圍；臀部；臀溝；大腿上部內(nèi)側(cè)和后方；下背；可能會延伸到骨突處受影響區(qū)域比較彌散，邊緣界限模糊/可能有污漬帶紅斑（蒼白性或非蒼白性）的完整皮膚，有/沒有淺表性、部分皮膚層喪失暴露于壓力/剪切力疼痛通常覆蓋骨突處或與醫(yī)療設(shè)