急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷及護(hù)理

急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷及護(hù)理急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是冠狀動(dòng)脈在原有病變的基礎(chǔ)上，由于血栓形成或痙攣而極度狹窄甚至完全閉塞，冠脈血流急劇減少，心肌嚴(yán)重缺血，而導(dǎo)致的一組癥候群。在臨床上主要包括不穩(wěn)定心絞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)這三類疾病。由于急性ST段升高性心肌梗死已在相關(guān)章節(jié)進(jìn)行了闡述，本節(jié)將側(cè)重于另外兩組疾病。急性冠脈綜合征具有發(fā)病急、病情變化快、病死率高的特點(diǎn)，所以病人來診后均需進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以達(dá)到最大限度降低病人住院病死率，這對(duì)急診護(hù)理?yè)尵裙ぷ魈岢隽诵碌奶魬?zhàn)。1診斷1.1危險(xiǎn)分層1.1.1高危病人包括以下幾種：①心絞痛的類型和發(fā)作方式：靜息性胸痛，尤其既往48h內(nèi)有發(fā)作者。②胸痛持續(xù)時(shí)間：持續(xù)胸痛20min以上。③發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況：含硝酸甘油后胸痛不緩解。④發(fā)作時(shí)的心電圖：發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低≥lmm。⑤心臟功能：心臟射血分?jǐn)?shù)<40％。⑥既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致。⑦心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出現(xiàn)的收縮期雜音)或血壓下降。⑧心臟TnT(TnI)升高。⑨其他影響危險(xiǎn)因素分層的因素還有：高齡(>75歲)、糖尿病、CRP等炎性標(biāo)志物或冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變。1.1.2低危病人特征有：①?zèng)]有靜息性胸痛或夜間胸痛。②癥狀發(fā)作時(shí)心電圖正?；蛘邲]有變化。③肌鈣蛋白不增高。1.2UAP診斷UAP診斷依據(jù)：①有不穩(wěn)定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ級(jí)或以上。②明確的冠心病證據(jù)：心肌梗死、PTCA、冠脈搭橋、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠脈造影陽(yáng)性的病史；陳舊心肌梗死心電圖表現(xiàn)；與胸痛相關(guān)的ST-T改變。③除外急性心肌梗死。2護(hù)理措施病人到達(dá)急診科，護(hù)士是第一個(gè)接待者，護(hù)士必須在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前，選擇必要的緊急處置措施。急診護(hù)士尤其應(yīng)在ACS綜合征病人給予適時(shí)、有效的治療方面發(fā)揮作用。護(hù)士需要在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，在病人床邊判定緊急情況，減少延誤。作為急診護(hù)士還要具備心臟病護(hù)理技術(shù)，能處置AMI，用電子微量注射泵進(jìn)行輸液，識(shí)別心律失常和準(zhǔn)確處理嚴(yán)重心臟危象。2.1病情觀察2.1.1ACS病人病情危重、變化迅速、隨時(shí)都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.1.2要認(rèn)真細(xì)致地觀察病人的精神狀況、面色、意識(shí)、呼吸、注意有無出冷汗、四肢末梢發(fā)涼等。2.1.3經(jīng)常詢問病人有無胸痛、胸悶，并注意伴隨的癥狀和程度，尤其是夜間。2.1.4常規(guī)持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察心率(律)、心電圖示波形態(tài)變化，對(duì)各種心律失常及時(shí)識(shí)別，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。2.1.5有低血壓者給予血壓監(jiān)護(hù)直到血壓波動(dòng)在正常范圍。2.1.6有心力衰竭者給血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以保證血氧飽和度在95％～99％。2.1.7急性心肌梗死病人還要定時(shí)進(jìn)行心電圖檢查和心肌酶的檢測(cè)，了解急性心肌梗死的演變情況。2.1.8在監(jiān)護(hù)期間，應(yīng)注意病人有無出血傾向。觀察病人的皮膚、黏膜、牙齦有無出血。觀察尿的顏色。詢問有無腹痛、腰痛、頭痛現(xiàn)象。對(duì)行尿激酶溶栓治療的急性心肌梗死病人，更應(yīng)嚴(yán)密觀察。2.2急救護(hù)理2.2.1早期干預(yù)原則在急診情況下，一旦胸痛病人明確了ACS的診斷，快速和有效的干預(yù)即迅速開始。1999年在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)(AHA)制定的ACS治療指南中曾推薦：病人應(yīng)在發(fā)病10min內(nèi)到達(dá)急診科，對(duì)所有不穩(wěn)定心絞痛病人給予吸氧、靜脈輸液、連續(xù)的心電圖(ECG)監(jiān)護(hù)。并依據(jù)臨床表現(xiàn)將病人分為高度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)和低度危險(xiǎn)。高度危險(xiǎn)病人嚴(yán)格管理，低度危險(xiǎn)病人必須按監(jiān)護(hù)程序治療，并定期隨訪，急診護(hù)士和醫(yī)師必須精確地估定病人的危險(xiǎn)層次。2.2.2干預(yù)時(shí)間分期近來國(guó)外有學(xué)者將早期干預(yù)分為4個(gè)節(jié)段，稱為4Ds。時(shí)間0(癥狀，Symptom)，癥狀開始時(shí)問點(diǎn)，它代表著冠狀動(dòng)脈閉塞的時(shí)間，雖然它是個(gè)比較好的指標(biāo)，但不是完美的時(shí)間點(diǎn)。時(shí)間1(門口，Door)：病人人急診科的時(shí)間點(diǎn)。時(shí)間2(資料，Data)：病人進(jìn)行初步檢查及心電圖等材料的時(shí)間點(diǎn)。時(shí)間3(決定，Decision)：決定是否進(jìn)行溶栓治療或進(jìn)一步檢查。時(shí)間4(藥物，Drug)：開始用藥物或治療的時(shí)間點(diǎn)。其中時(shí)間1～2：約6～11min；2～3：約20～22min；3～4：約20～37min。GISSI-2研究中，不足30％的病人在癥狀發(fā)生后3h才得到治療。平均耽擱時(shí)間在3～5h，其主要原因是：(1)病人本身的耽擱：病人在就醫(yī)問題上耽擱時(shí)間是延誤時(shí)間的一個(gè)主要因素，其原因多在病人發(fā)病之初期癥狀較輕、未意識(shí)到病情的嚴(yán)重性，或地處偏僻，交通不便。(2)運(yùn)送病人的過程：病人發(fā)病后運(yùn)送至醫(yī)院途中，也要耽擱一些時(shí)間，據(jù)估計(jì)一般約為30min到數(shù)小時(shí)。(3)醫(yī)院內(nèi)耽擱：病人到達(dá)醫(yī)院以后耽擱時(shí)間是相當(dāng)普遍的。在多數(shù)研究中，從病人到達(dá)醫(yī)院至實(shí)施溶栓治療，平均耽擱45～90min。在癥狀發(fā)作不到1h內(nèi)接受治療的病人6周病死率為3.2％；在癥狀發(fā)作4h接受治療的病人6周病死率為6.2％。事實(shí)上非常早期的綜合治療(包括市區(qū)及郊區(qū))可減少50％心肌梗死的發(fā)病率。“4Ds”在減少?gòu)陌l(fā)病到處理的時(shí)間延誤方面發(fā)揮了積極作用。2.3心肌耗氧量與護(hù)理在ACS發(fā)病的極早期病人心肌脆弱，電活動(dòng)極不穩(wěn)定，心臟供血和耗氧量之間的矛盾非常突出，因此在發(fā)病早期，尤其是24h以內(nèi)，限制病人活動(dòng)，降低心肌耗氧量，緩解心肌供血和需求之間的矛盾，對(duì)保證病人平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期，促進(jìn)心肌恢復(fù)，具有非常重要的意義。2.3.1心肌耗氧量影響心肌耗氧量的主要因素有心臟收縮功、室壁張力、心肌體積。Katz提出以二項(xiàng)乘積(double-product，D-P)作為心肌耗氧量的指標(biāo)，其公式為最大血壓乘以心率。由于該指標(biāo)計(jì)算方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)性好，臨床研究證實(shí)其與心肌耗氧量的真實(shí)情況相關(guān)性好，已被廣泛應(yīng)用于臨床。2.3.2排便動(dòng)作各種干預(yù)因素都可以引起D-P的增加，排便時(shí)病人需要屏呼吸，使膈肌下沉，收縮腹肌，增加腹壓，這一使力的動(dòng)作，加上臥位排便造成的緊張、不習(xí)慣等因素，會(huì)導(dǎo)致血壓升高和心率加快，從而加重心臟負(fù)擔(dān)，使心臟的氧供和氧耗之間失衡，增加心律失常的發(fā)生危險(xiǎn)。因此在護(hù)理中：①必須確實(shí)保證ACS病人大便通暢，如給予緩瀉劑、開塞露等。②另有研究表明坐位排便的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低于臥位排便，故對(duì)無法適應(yīng)臥位排便的病人在監(jiān)護(hù)的情況下試行坐位排便，以緩解其焦慮情緒。③在病人排便期間還必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，要有護(hù)士在場(chǎng)，以應(yīng)付可能出現(xiàn)的意外情況。2.3.3接受探視病人接受探視時(shí)D-P增加明顯。親友的來訪使病人情緒激動(dòng)，交感神經(jīng)興奮，心臟興奮性增強(qiáng)，心肌耗氧量增加，尤其是來訪者表現(xiàn)的過度緊張和不安時(shí)更是如此。因此在護(hù)理中：①應(yīng)盡可能地減少探視的次數(shù)。②對(duì)來訪者應(yīng)事先進(jìn)行教育，說明避免病人情緒波動(dòng)對(duì)病人康復(fù)的意義。③對(duì)經(jīng)濟(jì)有困難的病人，應(yīng)勸其家屬暫不談及經(jīng)費(fèi)問題。2.3.4音樂療法曾有研究表明對(duì)心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛病人進(jìn)行音樂療法，可使其情緒穩(wěn)定，交感神經(jīng)活動(dòng)減少，副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，從而使心肌耗氧量減少。但有些研究沒有得出類似的結(jié)果，其原因可能是對(duì)象和樂曲的選擇有問題，很難想象一個(gè)樂盲和一個(gè)音樂家對(duì)同一首曲子會(huì)有同樣的反映，也很難想象一個(gè)人在聽到音樂和聽到哀樂時(shí)