出凝血功能障礙相關(guān)性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南要點(diǎn)

出凝血功能障礙相關(guān)性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南要點(diǎn)出凝血功能障礙相關(guān)性腦出血(HDICH)是指在抗凝或抗血小板藥物使用期間，或在出凝血疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。隨著人口老齡化和血管內(nèi)治療的廣泛開展，抗血小板和抗凝藥物的使用不斷增加，HDICH的發(fā)生率亦不斷上升。有文獻(xiàn)報(bào)道，口服抗凝藥相關(guān)性腦出血已占全部腦出血的25.8%。與單純的自發(fā)性腦出血相比，HDICH的血腫擴(kuò)大發(fā)生率更高，功能預(yù)后更差，病死率更高。其治療涉及出凝血功能障礙的逆轉(zhuǎn)和替代、抗血小板或抗凝藥物的重啟，手術(shù)策略和技巧也有其特殊性，需要多學(xué)科協(xié)作診治，故匯集國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)科專家，在復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上共同制定本指南。1急救處理和出凝血功能評(píng)估1.1院前急救迅速判斷疑似腦出血的患者，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行因地制宜的緊急處理后，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至附近有條件救治的醫(yī)院。對(duì)于使用抗血小板或抗凝藥物的患者，應(yīng)囑患者及家屬立即停用藥物，并提前通知急診科啟動(dòng)卒中綠色通道，準(zhǔn)備逆轉(zhuǎn)或替代藥物治療。1.2急診處理1.2.1啟動(dòng)卒中綠色通道1.2.2病史采集1.2.3完善急診常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查1.2.4相關(guān)學(xué)科協(xié)同診治1.3出凝血功能評(píng)估全面的出凝血功能評(píng)估涉及血小板、凝血功能、纖維蛋白溶解等幾個(gè)方面。1.3.1血小板數(shù)量及其功能血常規(guī)可評(píng)估血小板數(shù)量，注意與乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性假性血小板減少癥相鑒別。1.3.2凝血功能常規(guī)凝血功能檢查包括PT、INR、APTT。1.3.3纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解的常見指標(biāo)包括FIB、FIB/纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體。推薦意見1.院前急救中若發(fā)現(xiàn)患者可能為HDICH，應(yīng)明確服藥的具體名稱，并立即停用抗血小板或抗凝藥物(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2.急診對(duì)疑似出血性卒中患者應(yīng)快速地進(jìn)行初診和評(píng)估，穩(wěn)定生命體征，進(jìn)行頭顱CT等影像學(xué)檢查明確診斷，完成急診必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。3.若疑似或確診為HDICH患者，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科醫(yī)生協(xié)同診治，明確診斷并盡早啟動(dòng)逆轉(zhuǎn)或替代治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。4.對(duì)于明確存在出凝血功能障礙的患者，推薦盡可能采用TEG進(jìn)一步評(píng)估(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2HDICH的診斷和鑒別診斷在影像學(xué)檢查明確腦出血的基礎(chǔ)上，符合如下任意一條即為HDICH：發(fā)病近一周內(nèi)使用過抗血小板、抗凝或溶栓藥物；合并有出凝血功能障礙：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，或INR＞1.2，或APTT比率＞1.2，或FIB＜2g/L，或其他出凝血指標(biāo)提示凝血功能減弱。并通過相關(guān)影像學(xué)檢查排除以下腦出血原因：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、顱內(nèi)海綿狀血管瘤、腫瘤卒中、腦梗死后出血和靜脈竇血栓形成等。推薦意見1.HDICH診斷需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)綜合判斷(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。3抗血小板藥物和抗凝藥物相關(guān)性腦出血3.1抗血小板藥物相關(guān)性腦出血3.1.1常見的抗血小板藥物3.1.2治療方法3.1.2.1輸注血小板3.1.2.2手術(shù)3.1.2.3去氨加壓素推薦意見1.對(duì)于抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者，立刻停用抗血小板藥物(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2.對(duì)內(nèi)科治療的抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者，不推薦輸注血小板(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3.對(duì)需要進(jìn)行急診手術(shù)的抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者，可結(jié)合血小板功能，在術(shù)前、術(shù)后輸注血小板，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板功能(a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。4.手術(shù)可以降低重型抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者的病死率(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。5.對(duì)于ADP受體抑制劑、阿司匹林及環(huán)氧化酶-1抑制劑相關(guān)性腦出血患者，可以考慮給予單劑去氨加壓素0.4μg/kg(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3.2抗凝藥物相關(guān)性腦出血3.2.1常見的抗凝藥物3.2.2抗凝藥物與腦出血的關(guān)系3.2.3維生素K拮抗劑相關(guān)性腦出血的逆轉(zhuǎn)和替代治療3.2.3.1維生素K3.2.3.2FFP3.2.3.3PCC3.2.3.4rFa3.2.4DOAC相關(guān)性腦出血的逆轉(zhuǎn)3.2.5肝素類藥物相關(guān)性腦出血的逆轉(zhuǎn)推薦意見1.對(duì)于抗凝藥物相關(guān)性腦出血，建議立即停止抗凝藥物(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2.對(duì)于華法林相關(guān)性腦出血，建議立即給予維生素K(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))及PCC(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，不推薦使用rFa(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。3.對(duì)于DOAC相關(guān)性腦出血，推薦使用特異性逆轉(zhuǎn)藥物(如依達(dá)賽珠單抗及Andexanetalfa)(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。4.使用普通肝素或低分子肝素的患者，立即停用藥物，使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，若有條件首選Andexanetalfa逆轉(zhuǎn)低分子肝素活性(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。使用磺達(dá)肝癸的患者，立即停用藥物，使用aPCC逆轉(zhuǎn)(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。4出凝血疾病相關(guān)性腦出血4.1血小板數(shù)量減少和功能缺陷4.1.1病因4.1.1.1血小板數(shù)量減少4.1.1.2血小板功能缺陷4.1.2處理原則4.1.2.1首先應(yīng)積極治療原發(fā)疾病或去除引起血小板異常的病因。4.1.2.2原發(fā)性ITP約占出血性疾病總數(shù)的1/3，若ITP患者發(fā)生腦出血，建議立即輸注血小板，并進(jìn)行ITP特異性療法。4.1.2.3對(duì)于遺傳性血小板功能缺陷者，輸注血小板是唯一有效的治療辦法。4.2凝血功能障礙4.2.1病因4.2.1.1遺傳性凝血因子缺乏4.2.1.2獲得性凝血功能障礙4.2.2處理原則4.2.2.1對(duì)于遺傳性凝血因子缺乏者，根據(jù)缺乏因子類型補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子，給藥頻率和因子活性水平的目標(biāo)取決于所輸注因子的半衰期和止血所需的因子活性水平。4.2.2.2對(duì)于獲得性凝血功能障礙者，首先需治療原發(fā)病、消除和控制潛在病因。4.3血管性疾病4.3.1遺傳性血管性疾病4.3.2獲得性血管性疾病4.4纖溶亢進(jìn)先天性纖維蛋白溶解亢進(jìn)罕見。后天獲得性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)伴凝血激活在住院患者中相對(duì)更為常見，比如溶栓治療、嚴(yán)重肝病、部分腫瘤(如前列腺癌、胰腺癌等)、羊水栓塞及DIC等。推薦意見1.無(wú)論原發(fā)于血液系統(tǒng)疾病，還是繼發(fā)于其他病因的血小板異常，均應(yīng)積極治療原發(fā)疾病、去除引起血小板異常的病因(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2.腦出血患者應(yīng)維持血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，如果準(zhǔn)備實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)，推薦血小板計(jì)數(shù)盡量達(dá)到100×109/L(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。3.遺傳性凝血因子缺乏者主要治療措施為因子替代治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，獲得性凝血功能障礙者應(yīng)盡早消除或控制引起凝血功能障礙的病因(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。5HDICH的其他非手術(shù)治療5.1止血藥物5.1.1抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸和氨基己酸可以通過抑制纖維蛋白溶解來(lái)防止血腫擴(kuò)大。5.1.2rFarFa通過激活凝血級(jí)聯(lián)的外源性途徑來(lái)促進(jìn)止血作用。5.1.3注射用血凝酶其通過在血管破損處加速正常凝血機(jī)制而促進(jìn)止血。5.2顱內(nèi)高壓的監(jiān)測(cè)和治療具體內(nèi)容可參考HICH指南，對(duì)非手術(shù)的HDICH患者進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)慎重。5.3血壓管理腦出血急性期常合并高血壓，與血腫擴(kuò)大、腦水腫加重、死亡及不良預(yù)后密切相關(guān)?；谀壳暗淖C據(jù)，收縮壓在150～220mmHg，且無(wú)急性降壓治療禁忌證時(shí)，急性期將收縮壓降至140mmHg可能是安全的。對(duì)于嚴(yán)重顱內(nèi)高壓伴發(fā)Cushing反應(yīng)或腦疝者，建議首先降顱壓，在維持正常腦灌注壓的前提下降血壓。5.4其他需對(duì)HDICH患者血糖進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)并控制在正常范圍。對(duì)重癥HDICH［格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分］患者，特別是伴躁動(dòng)者，行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。HDICH患者常合并有血栓性疾病，入院后盡早預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。若發(fā)生下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞，可考慮安置下腔靜脈過濾器或重啟抗凝治療。推薦意見1.氨甲環(huán)酸可以降低HDICH患者的血腫擴(kuò)大(a級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，但不能改善生存率及神經(jīng)功能預(yù)后(b級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。2.rFa可以降低HDICH患者的血腫擴(kuò)大(a級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，但在改善生存率及神經(jīng)功能預(yù)后方面有爭(zhēng)議(b級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。3.收縮壓在150～220mmHg，且無(wú)急性降壓治療禁忌證的HDICH患者，急性期將收縮壓降至140mmHg可能是安全的(a級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，降至130mmHg以下可能會(huì)增加顱外缺血風(fēng)險(xiǎn)(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。4.對(duì)具有癲癇發(fā)作的HDICH患者，可給予預(yù)防性抗癲癇治療(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。5.建議對(duì)重癥HDICH患者，特別是伴躁動(dòng)者，行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。6HDICH的外科治療6.1手術(shù)指征不同部位腦出血的手術(shù)指征參照HICH指南的推薦意見。考慮到HDICH患者更容易出現(xiàn)術(shù)中止血困難和術(shù)后再出血，所以手術(shù)指征的把握應(yīng)該更為慎重。6.2出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6.3手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)策略6.4術(shù)中止血策略推薦意見1.對(duì)符合手術(shù)指征的HDICH患者，應(yīng)根據(jù)病情和HDHX分級(jí)決定手術(shù)時(shí)機(jī)和策略(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2.術(shù)中根據(jù)不同的出血類型，采用相應(yīng)的止血技術(shù)和止血材料妥善止血(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。3.對(duì)麻醉時(shí)間較長(zhǎng)(＞30min)的成年患者及所有兒童患者術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，維持正常體溫(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。4.關(guān)顱時(shí)盡量水密關(guān)閉硬腦膜，排盡空氣，避免術(shù)后低ICP(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。7康復(fù)和重啟抗血小板或抗凝治療7.1康復(fù)治療推薦意見1.有功能障礙的HDICH患者均應(yīng)接受康復(fù)治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2.應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)適當(dāng)提高訓(xùn)練強(qiáng)度(a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。7.2HDICH后重啟抗血小板治療的時(shí)機(jī)推薦意見1.對(duì)于采用支架輔助彈簧圈及血流導(dǎo)向裝置治療的動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者，若HDICH發(fā)生于術(shù)后雙聯(lián)合抗血小板(簡(jiǎn)稱雙抗)治療期間，建議出血2周后重啟雙抗治療；若HDICH發(fā)生于術(shù)后的單抗治療期間，建議出血4周后重啟單抗治療(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2.對(duì)于心、腦動(dòng)脈粥樣硬化患者行二級(jí)預(yù)防治療時(shí)，若HDICH發(fā)生在單抗治療期間，建議出血4周后重啟單抗治療(b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。7.3HDICH后重啟抗凝治療的時(shí)機(jī)推薦意見1.對(duì)于非機(jī)械瓣膜HDICH患者，≥4周重啟抗凝治療(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2.對(duì)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后HDICH患者，≥2周重啟抗凝治療(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，其中的栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者，出血后≥6d重啟抗凝治療(b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。7.4重啟抗血小板或抗凝治療前的橋接治