低位直腸癌保肛術吻合口瘺的防治策略

低位直腸癌保肛術吻合口瘺的防治策略隨著我國經(jīng)濟水平的迅速發(fā)展及居民生活習慣的改變，近年來結直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，不僅給患者帶來了病痛，也使醫(yī)療資源、社會負擔不斷加重[1]。醫(yī)療技術的不斷提高使得臨床對結直腸癌的病理、生理、解剖、淋巴引流等認知不斷深化，從而有效保證了患者保肛率及生存率[2]。低位直腸癌發(fā)生于距離肛緣3~6cm的直腸上皮源性惡性腫瘤，約占直腸癌的70%以上，研究表明，由于低位直腸癌特殊的解剖及生理結構，患者保肛術后吻合口瘺發(fā)生風險較高，這是導致患者死亡的重要原因之一[3]。因此，明確低位直腸癌保肛術吻合口瘺的發(fā)生原因，有效防治術后吻合口瘺的發(fā)生，是提高醫(yī)療質量、改善患者預后的關鍵。為此，本文就我院2000年6月~2015年6月收治的704例接受低位直腸癌保肛術治療的患者進行了回顧性分析，現(xiàn)將研究方法與結論總結如下：1臨床資料1.1

病例資料選取我院2000年6月~2015年6月收治的704例接受低位直腸癌保肛術治療的患者。選取標準：（1）經(jīng)術前腸鏡檢查及術后病理組織學檢查確診低位直腸癌[4]。（2）接受低位直腸癌保肛手術治療。（3）病例資料完整。排除標準：（1）合并心、肝、腎、腦等其他重要器官功能障礙。（2）術前行放化療治療。（3）行二次手術或多次手術治療。（4）急診手術患者。1.2

手術方法使用CH33m圓形吻合口器（美國強生公司），術前3d予全流食、無渣飲食，預防性應用抗菌藥物，術前1d下午行腸道灌洗，禁食。術中切除全部直腸系膜，關閉腹膜切緣后重建盆隔，盆隔遠端作吻合口，吻合器效果不佳者改用手工吻合，留置雙引流管于骶前吻合口左側，經(jīng)腹膜外引流[5]。術后行常規(guī)營養(yǎng)支持及防治感染處理。2

研究方法2.1

吻合口瘺診斷參照文獻標準，對患者術后吻合口瘺發(fā)生情況進行判斷，符合以下任一項標準即可確診為術后吻合口瘺[6]：（1）引流管內可見腸內容物或氣體。（2）在未發(fā)生肺部感染、泌尿系感染的前提下，出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，并伴有白細胞、中性粒細胞升高。（3）下腹部或會陰部骶前區(qū)出現(xiàn)明顯紅腫、疼痛，服用止痛藥物無法緩解。（4）直腸指診觸及吻合口瘺口。（5）消化道造影可見造影劑自引流管或瘺口流出。（6）手術探查可見吻合口裂開。（7）CT影像學檢查可見吻合口周圍積氣或階梯狀氣液平面，周圍腸壁不規(guī)則或呈斷續(xù)狀。2.2

吻合口瘺處理對出現(xiàn)吻合口瘺的患者，應立即囑其采取半臥位，禁食，加強抗感染及營養(yǎng)支持治療。向肛門內置入引流管，置入深度約2~3cm，保證引流管恰好越過肛門外括約??；向骶前置入引流管，定時應用甲硝唑、生理鹽水混合液沖洗引流，保持引流管通暢，促進腸內容物排出；合并陰道瘺的女性患者，加用陰道引流。待患者盆地筋膜粘連狀態(tài)改善，引流管腔周圍形成彈性纖維膜性管道后，即可將引流管拔除[7]。若患者非手術治療效果不佳或合并嚴重全身中毒性癥狀，則應及時行橫結腸造瘺，造瘺3~6個月后行Ⅱ期還納。2.3

分組方法按照患者術后吻合口瘺發(fā)生情況將其納入發(fā)生組與未發(fā)生組，計算低位直腸癌保肛術后吻合口瘺發(fā)生率，并觀察吻合口瘺處理后改善情況。2.4

影響因素及防治策略分析對兩組患者年齡、性別、合并癥、Dukes分期、腫瘤情況、手術情況等臨床資料進行單因素分析，將存在統(tǒng)計學差異的指標納入Logistic多因素回歸分析，總結影響低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的危險因素，探討相應防治策略。3

統(tǒng)計學分析對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用c2檢驗，計量資料以（`x±s）表示，并采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義，以P＜0.01為有顯著統(tǒng)計學意義。4結果4.1

低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的發(fā)生情況704例患者中，共有32例患者發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率4.5%，其中28例（87.5%）經(jīng)保守治療痊愈，其余4例行橫結腸造瘺術，無死亡病例。4.2

單因素分析單因素分析結果示，兩組患者體重、Dukes分期、腫瘤距肛緣距離、術后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻等指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。表1：兩組患者一般臨床資料比較（n/%）指標發(fā)生組（n=32）未發(fā)生組（n=672）c2P值年齡≥65歲21（65.6）409（60.9）0.532＞0.05

＜65歲11（34.4）263（39.1）

性別男19（59.4）437（65.0）0.449＞0.05

女13（40.6）235（35.0）

民族漢族31（96.9）639（95.1）0.107＞0.05

少數(shù)民族1（3.1）33（4.9）

體重肥胖10（31.3）106（15.8）10.570＜0.05

正常或偏瘦22（68.8）566（75.2）

Dukes分期A+B期14（43.8）495（73.7）6.891＜0.05

C+D期18（56.3）177（26.3）

腫瘤距肛緣距離≥5cm3（9.4）575（85.6）19.224＜0.05

3~5cm29（90.6）97（14.4）

腫瘤直徑≥4cm20（62.5）424（63.1）0.137＞0.05

＜4cm12（37.5）248（36.9）

手術情況手工吻合2（6.3）44（6.5）0.027＞0.05

術后腹瀉30（93.8）564（83.9）4.581＜0.05合并癥低蛋白血癥15（46.9）94（14.0）9.528＜0.05

糖尿病19（59.4）216（32.1）7.240＜0.05

腸梗阻17（53.1）208（31.0）8.109＜0.054.3

多因素分析多因素分析結果示，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距肛緣距離3~5cm、術后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。表2：影響低位直腸癌保肛術吻合口瘺的多因素回歸分析結果影響因素βSE（β）Waldc2值P值RR95%CI肥胖1.1370.19733.3110.0133.1172.119~4.587Dukes分期C+D期2.0650.33937.1060.0007.8854.057~15.324腫瘤距肛緣距離3~5cm1.8520.24557.1410.0096.3733.942~10.301術后腹瀉1.2690.9191.9070.0283.5570.587~21.547合并低蛋白血癥1.9750.8355.5940.0167.2071.403~37.025合并糖尿病1.8860.7246.7860.0116.5931.595~27.250合并腸梗阻2.3170.0315586.3570.00010.1459.547~10.7815

討論5.1

吻合口瘺的臨床表現(xiàn)吻合口瘺是低位直腸癌保肛術中最嚴重的并發(fā)癥之一，常于術后3~7d內發(fā)生，患者臨床表現(xiàn)分為兩類，一是局部癥狀，即引流管引流液增加、引流袋內出現(xiàn)氣體或腸內容物，并伴有會陰部、骶尾部紅腫壓痛，排便次數(shù)增多；另一類為全身癥狀，患者可出現(xiàn)反復性、間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，合并明顯盆腔刺激癥狀，部分病情嚴重者可出現(xiàn)急性腹膜炎體征，常伴有肌緊張及壓痛，該類癥狀血常規(guī)檢查中可見白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比上升，故在診治中應注意與肺部感染等癥狀進行鑒別[8]。全身癥狀是吻合口瘺導致的嚴重病理生理反應，若未得到及時治療，患者可出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，甚至繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征，生存質量受到威脅。在本次研究中，704例患者術后出現(xiàn)32例吻合口瘺，發(fā)生率為4.5%，與蘇江[9]報道一致，提示在低位直腸癌保肛術后，應注重吻合口瘺的預防及治療，以降低吻合口瘺發(fā)生率，弱化吻合口瘺對患者預后造成的影響。3.2

吻合口瘺的影響因素本研究多因素分析結果示，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距肛緣距離3~5cm、術后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的危險因素，即存在上述任一項危險因素的患者，均較其他患者有著更高的術后吻合口瘺發(fā)生率，其原因可能為：（1）肥胖者腸壁、盆壁脂肪組織較正常體重或偏瘦者顯著偏厚，不僅影響了術野顯露，還導致局部組織切除過程中張力壓迫，血供下降，恢復速度及愈合質量受到影響。（2）Dukes分期較高的患者，其自身合并癥較多，且腫瘤細胞的長期侵襲往往導致腸道局部出現(xiàn)潰爛、水腫、張力增大、血供不足等改變，在增加手術難度的同時，也增加了吻合口瘺的發(fā)生風險[10]。（3）低位吻合口較高位吻合口具有更高的吻合口瘺發(fā)生風險，這一點已達成臨床共識[11]，其原因主要為保肛術后直腸下端血供更難維持，且術中復雜的操作可能對血供造成了一定程度的損傷。（4）保肛術中對直腸部分節(jié)段的切除，直接導致直腸容積下降，腸道儲存糞便能力不及術前，大量水液積聚于腸道，常導致腹瀉的發(fā)生。腹瀉癥狀的持續(xù)，往往導致患者直腸腔壓力上升、腸壁壓力增大，具有更高的吻合口裂開風險。此外，張信來等[12]指出，術中操作可能對盆腔植物神經(jīng)造成影響，從而影響患者術后控便能力，導致不自主腹瀉的發(fā)生，由于吻合口直徑明顯低于正常腸道，腹瀉對吻合口張力的影響進一步增加了患者吻合口瘺的發(fā)生率。（5）合并低蛋白血癥患者組織脆性較高，修復能力差，且更易出現(xiàn)水腫；合并糖尿病的患者，常伴有小動脈硬化等病理改變，組織愈合和抗感染能力偏低，吻合口處易發(fā)生炎癥反應和感染，且血供有限，愈合速度偏慢；合并腸梗阻患者往往一般狀態(tài)不佳，且伴有液體喪失、腸道生理功能紊亂狀態(tài)，長期腸梗阻導致的腸壁靜脈回流障礙也在一定程度上增加了機械性腸道準備的難度[13]，大大增加了術后感染及吻合口瘺風險。3.3

吻合口瘺的防治策略本研究28例吻合口瘺患者經(jīng)保守治療痊愈，其余4例行橫結腸造瘺術，無死亡病例，表明現(xiàn)有的治療策略能夠有效保證患者的生存質量。因此，吻合口瘺的防治中，應更側重預防環(huán)節(jié)。針對患者發(fā)生術后吻合口瘺的危險因素，我們總結出如下預防策略，以供參考：（1）術前加強支持治療：術前明確患者的基本情況，早期糾正其存在的危險因素，如針對Dukes分期較高的患者，應加強營養(yǎng)支持，在改善其機體愈合能力、手術耐受度及抗感染功能的前提下，實施擇期手術；同時應完善術前腸道準備，一方面可減少腸道細菌、毒素水平，降低術后感染發(fā)生率，另一方面能夠減輕腹腔液體對腸道的不良刺激，從而改善腸道肌張力[14]。（2）術中保證精細操作：術中應避免暴力操作，保護周圍神經(jīng)，特別是男性患者骨盆狹窄度及盆腔深度往往高于女性患者，術中應更注重吻合口加固操作[15]。（3）術后全面觀察護理：術后可給予適當擴肛，以促