醫(yī)療錄入與編碼管理制度

醫(yī)療錄入與編碼管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療錄入與編碼工作，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和完整性，有效保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保結(jié)算的正常進(jìn)行。本制度訂立依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療法》《醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算管理方法》等相關(guān)法律法規(guī)。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及醫(yī)療信息錄入與編碼的科室和人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、后勤人員等。第三條定義醫(yī)療信息錄入：指將患者就診相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)療行為記錄輸入電子病歷系統(tǒng)或其他信息系統(tǒng)的過程。編碼管理：指對醫(yī)療信息進(jìn)行分類編碼、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)保結(jié)算、統(tǒng)計分析等工作的開展。第四條職責(zé)分工醫(yī)院負(fù)責(zé)人，對醫(yī)療信息錄入與編碼管理工作負(fù)總責(zé)。科室負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織和引導(dǎo)本科室醫(yī)療信息錄入與編碼管理工作，并對本科室的數(shù)據(jù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員，負(fù)責(zé)依照規(guī)定錄入醫(yī)療信息和編碼，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整及時。第二章醫(yī)療信息錄入管理第五條錄入人員的資質(zhì)要求醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員需具備相應(yīng)的醫(yī)療背景和執(zhí)業(yè)資格，熟識疾病診療流程和醫(yī)院信息系統(tǒng)操作流程。錄入人員需經(jīng)過特地培訓(xùn)，并通過考核，取得相關(guān)工作資質(zhì)。第六條錄入流程和要求錄入人員應(yīng)依照規(guī)定的流程和要求，正確錄入患者的個人信息、病史、診斷結(jié)果、治療方案、手術(shù)操作等緊要醫(yī)療信息。錄入過程中，應(yīng)及時核對和修正錯誤信息，確保醫(yī)療記錄的真實性和準(zhǔn)確性。第七條故障處理和故障記錄錄入人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療信息錄入系統(tǒng)存在故障時，應(yīng)及時上報科室負(fù)責(zé)人，并搭配技術(shù)人員進(jìn)行故障處理。對錄入過程中的故障情況要進(jìn)行記錄，并及時供應(yīng)給維護(hù)人員進(jìn)行處理和改進(jìn)。第八條醫(yī)療信息查閱和修改權(quán)限管理嚴(yán)格掌控醫(yī)療信息查閱和修改的權(quán)限，醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)職責(zé)和授權(quán)級別，只能查閱和修改與其相關(guān)的信息。對醫(yī)療信息的查閱和修改操作要進(jìn)行明細(xì)記錄，確保操作的合法性和可追溯性。第三章編碼管理第九條編碼規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療信息應(yīng)依照國家和地方的相關(guān)編碼規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，包含疾病分類、手術(shù)操作分類、藥品分類等。對于新發(fā)布的編碼規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院應(yīng)及時組織培訓(xùn)和宣傳，確保醫(yī)務(wù)人員能夠正確理解和應(yīng)用。第十條編碼責(zé)任和質(zhì)量掌控醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療過程中，應(yīng)對相關(guān)編碼的準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。醫(yī)院應(yīng)建立編碼質(zhì)量掌控機(jī)制，定期對編碼工作進(jìn)行審核和評估，以確保編碼質(zhì)量的穩(wěn)定和提升。第十一條編碼與醫(yī)保結(jié)算的關(guān)聯(lián)醫(yī)保結(jié)算工作倚靠于醫(yī)療信息的準(zhǔn)確編碼，醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在編碼過程中要確保編碼與醫(yī)療行為的全都性。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保結(jié)算與編碼工作的信息互通機(jī)制，及時反饋錯誤和問題，以保障醫(yī)保結(jié)算的正常進(jìn)行。第四章監(jiān)督與記錄第十二條審核和監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)療信息質(zhì)量審核部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)療信息錄入和編碼工作的監(jiān)督和審核。審核部門應(yīng)定期抽查和審查醫(yī)療信息的錄入過程和結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，并追究相應(yīng)人員的責(zé)任。第十三條爭議處理醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療信息錄入和編碼爭議處理機(jī)制，對于存在爭議的醫(yī)療信息和編碼問題，及時組織專家會診和審核，確保問題的客觀解決。爭議處理結(jié)果應(yīng)及時記錄和通報，以便相關(guān)人員參考和借鑒。第十四條相關(guān)記錄和報告醫(yī)療信息錄入和編碼工作需要進(jìn)行相關(guān)記錄和報告，以便評估和改進(jìn)工作質(zhì)量。全部的記錄和報告必需真實、準(zhǔn)確，并妥當(dāng)保管，不得隨便竄改、遺失或泄露。第五章宣傳與培訓(xùn)第十五條宣傳工作醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)療信息錄入與編碼管理的宣傳活動，提高醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)工作意識和緊要性的認(rèn)知。宣傳內(nèi)容應(yīng)針對不同科室和人員的需求，包含政策法規(guī)宣講、經(jīng)驗共享、案例解析等。第十六條培訓(xùn)工作醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療信息錄入與編碼管理培訓(xùn)計劃，使醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)的基本知識和技能。培訓(xùn)方式敏捷多樣，包含現(xiàn)場培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等，以便適應(yīng)不同人員的學(xué)習(xí)需求。第六章附則第十七條有效期本制度