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文檔簡介
附件1
安全評價機構業(yè)務范圍與
專職安全評價師專業(yè)能力配備標準
業(yè)務范圍專職安全評價師專業(yè)能力配備標準
煤炭開采業(yè)安全、機械、電氣、采礦、通風、礦建、地質各1名及以上。
金屬、非金屬礦及
安全、機械、電氣、采礦、通風、地質、水工結構各1名及以上。
其他礦采選業(yè)
陸地石油和天然氣開采業(yè)安全、機械、電氣、采油、儲運各1名及以上。
油氣儲運2名及以上,設備、儀表、電氣、防腐、安全各1名及
陸上油氣管道運輸業(yè)
以上。
石油加工業(yè),化學原料、
化工工藝、化工機械、電氣、安全各2名及以上,自動化1名及
以上。
化學品及醫(yī)藥制造業(yè)
煙花爆竹制造業(yè)火炸藥(爆炸技術)、機械、電氣、安全各1名及以上。
金屬冶煉安全、機械、電氣、冶金、有色金屬各1名及以上。
附件2
安全評價機構資質申請書
及材料清單
單位名稱(蓋章):
填表日期:年月日
申請材料清單
序號內容數量格式備注
1申請材料目錄(原件)2份紙質
法定代表人親筆簽名
2申請書(原件)2份紙質
并加蓋單位公章
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位
3法人證明(彩色影印件)2份紙質
法人證書等
截至申請之日三年內無重大違法失信記法定代表人親筆簽名
42份紙質
錄的查詢證明或單位聲明(原件)并加蓋單位公章
法定代表人親筆簽名
5法定代表人承諾書(原件)2份紙質
并加蓋單位公章
固定資產法定證明材料(彩色影印件)
62份紙質書面承諾(樣式)
或書面承諾(原件)
工作場所及檔案室面積證明資料(彩色
72份紙質房產證、租賃協(xié)議等
影印件)
學歷證書、職稱證及
8安全評價師專業(yè)能力證明(彩色影印件)2份紙質
其他相關證明材料
任命文件、簡歷、
9相關負責人證明材料(彩色影印件)2份紙質
職稱證等
10機構內部管理制度(非受控版)2套紙質
111-10項申請材料電子版2份電子光盤或移動存儲介質
注:1.請使用A4幅面、縱向左側裝訂成冊,加蓋騎縫章;所有彩色影印件均應加蓋公章。
2.此清單為資質初次申請、資質延續(xù)申請資料清單,其他申請事項,清單可參考執(zhí)
行。
申請單位法定代表人承諾書
本人是法定代表人,現代表我單位承諾如下:
一、我單位自愿申請安全評價(檢測檢驗)機構資質。本人已經認真
學習、了解并掌握《安全生產法》《行政許可法》《行政處罰法》及《安
全評價檢測檢驗機構管理辦法》等法律法規(guī)的相關規(guī)定,知悉開展安全
評價(檢測檢驗)工作的法律責任、義務、權力和風險。
二、本人承諾(單位)滿足《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》所
規(guī)定的資質條件要求,本人及單位三年內無重大違法失信行為,申請資
質所提交的有關材料真實、合法、有效,并對其真實性、合法性承擔相
應法律責任,接受并配合有關部門對本單位開展的專業(yè)能力審查。
三、如能獲準資質,本單位將嚴格按照法律法規(guī)、規(guī)章標準的要求
開展安全評價活動,遵守執(zhí)業(yè)準則和職業(yè)道德,并對作出的安全評價(檢
測檢)報告結果承擔法律責任,自覺接受應急管理部門、煤礦安全監(jiān)督管
理部門等行政執(zhí)法部門的監(jiān)督檢查。
法定代表人:(簽名)
(單位蓋章)
年月日
固定資產承諾書(式樣)
根據《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》(應急管理部1號令)及《北
京市安全評價檢測檢驗機構管理辦法》對安全評價機構(檢測檢驗機構)
固定資產的要求,經自查,我單位具有不少于八百萬(一千萬)的固定
資產,如經核實,事實與本承諾不符,我單位愿承擔一切責任。
法定代表人:(簽名)
(單位蓋章)
年月H
管理人員基本情況匯總表
職業(yè)(執(zhí)業(yè))資格等級
姓名職務專業(yè)能力
及證書編號
說明:本表填寫范圍為申請單位各部門負責人、專職技術負責人、過程控制負責人
和其他相關管理人員;若有多名,請逐一填寫。
專職安全評價師基本情況匯總表
職業(yè)資格等級是否具有注冊安
姓名職稱專業(yè)能力
及證書編號全工程師資格
注:1.一級、二級和三級專職安全評價師請分表、逐一填寫。
2.專職安全評價師具有注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的,請注明證書編號。
安全評價師簡歷表
姓名性別出生日期
現住址辦公地址
職業(yè)資格等級注冊安全工程
及證書號碼師證書編號
身份證件號碼聯系DH
全日制畢業(yè)院校
學歷教育及專業(yè)
學位在職畢業(yè)院校
教育及專業(yè)
出版學術專著、專利、科
技發(fā)明、獲得科技進步獎、
發(fā)表學術論文等情況
自我申報的專業(yè)能力
及認定方式
申報專業(yè)能力證明材料
主要學習工作經歷:
簽字:
年月日
本人承諾上述個人信息真實可靠,如有虛假,本人愿承擔相應的法律責任。
(手抄上述內容)
簽字:
年月日
從業(yè)機構確認意見(蓋章)
年月日
注:
1.專職安全評價師應全部填寫;
2.專業(yè)能力證明材料根據《安全評價師專業(yè)能力對照表》及本辦法第十條要求填報;
3.學習簡歷從大學開始(包括大學畢業(yè)后的繼續(xù)教育
申請單位裝備清單
申請的
業(yè)務范圍
裝備名稱規(guī)格型號生產廠家計量檢定情況
注:1,請按照所申請的業(yè)務范目目分表逐一填寫;
2.能支持多個業(yè)務范圍的大型專用裝備在滿足安全評價活動需要前提下不必
重復購置,但需依據申請的業(yè)務范圍分別注明;
3.請將使用的數學模型、計算機模擬和分析軟件的版本號填寫在“計量檢定
情況”欄中。
附件3
安全生產檢測檢驗機構資質
申請書及材料清單
單位名稱(蓋章):
填表日期:年月日
一、申請單位基本情況
單位名稱
注冊地址郵政編碼
實驗室地址郵政編碼
基本信息
公開網址
電子信箱傳真
聯系人職務
固定DH移動DH
主持檢測檢驗
職務
工作負責人
固定DH移動DH
法定代表人職務
固定DH移動DH
統(tǒng)一社會信用代碼
上級主管單位(部門)名稱
二、申請類型
□初次
□變更(原證書號:_________________有效期至:年月日)
口增項(原證書號:_________________有效期至:年月日)
口延續(xù)(原證書號:_________________有效期至:年月日)
三、申請業(yè)務范圍相關信息
申請的行業(yè)(領域):口煤礦□金屬非金屬礦山口其他
申請的檢測檢驗對象:項
申請的授權簽字人:名
設備設施特點:口固定口離開固定設施的現場口臨時口可移動
固定資產:萬元工作場所建筑面積:平方米
與申請的業(yè)務范圍相關的設備設施原值:萬元,設備臺(套),
設施臺(套)
與申請的業(yè)務范圍相關的檢測檢驗管理體系內現有在編人員名,
現有專業(yè)技術人員名,其中,具有中級及以上注冊安全工程師名,
占比%;具有中級及以上技術職稱名,占比%,高級技術職稱名,
占比%
檢測檢驗管理體系文件初始運行時間:
最新版本管理手冊編號及實施日期:
其他管理體系文件(程序文件、作業(yè)指導書、記錄格式等)說明:
檢測檢驗能力考核:最近5年內參加檢測檢驗能力考核項目共項
四、其他情況說明
對租用設備、設施、場所情況說明(若有請?zhí)顚懀?/p>
對多場所情況說明(若有請?zhí)顚懀?
已取得其他檢測檢驗資質情況說明(若有請?zhí)顚懀?
五、申請書相關附表
表1:申請的業(yè)務范圍共頁
表2:授權簽字人申請表共頁
表3:申請的授權簽字人匯總表共頁
表4:設備配置表共頁
表5:設備設施一覽表共頁
表6:在編人員一覽表共頁
表7:人員簡歷表共頁
表8:業(yè)務范圍變更申請表(僅變更時填報)共頁
表9:授權簽字人變更申請表(僅變更時填報)共頁
六、申請單位聲明
1.本單位自愿申請安全生產檢測檢驗機構資質。
2.本單位三年內無重大違法失信行為及記錄。
3.本單位已充分了解并同意遵守國家相關法律、行政法規(guī),依法從事檢測檢
驗活動,對出具的檢測檢驗結果承擔相應法律責任。
4.本單位保證本申請書所填寫的信息及隨申請書提交的有關材料真實、準確,
承擔由于信息提供虛假或不準確而造成的一切后果和責任。
5.本單位達到了安全生產檢測檢驗機構資質申請條件,愿意接受并積極配合
對本單位的審查(評審)。
申請單位法定代表人(簽名):
日期:年月日
申請單位(蓋章)
申請材料清單
序號內容數量格式備注
申請材料目錄(含本申請材料清單,
12份紙質
原件)
法定代表人親筆簽名
2申請書及附表(原件)2份紙質
并加蓋單位公章
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位
3法人證明(彩色影印件)2份紙質
法人證書等
工作場所建筑面積證明資料(彩色影
42份紙質房產證、租賃協(xié)議等
印件)
固定資產法定證明材料(彩色影印件)
52份紙質書面承諾書(樣式)
或書面承諾(原件)
設施設備購置發(fā)票、
檢測檢驗設施、設備原值證明(彩色
62份紙質或第三方出具的評估
影印件)
證明
職稱證及專業(yè)技術
檢測檢驗專業(yè)技術人員證明(彩色影
72份紙質等級證,如無損檢測
印件)
證書
任命文件、簡歷、職
8相關負責人證明材料(彩色影印件)2份紙質
稱證書等
截至申請之日三年內無重大違法失信法定代表人親筆簽名
92份紙質
記錄的查詢證明或單位聲明(原件)并加蓋單位公章
10法定代表人承諾書(原件)2份紙質法定代表人親筆簽名
11管理體系文件(非受控版,原件)2套紙質
12項申請材料電子版2份電子光盤或移動存儲介質
注:1.使用A4幅面、縱向左側裝訂成冊,并加蓋騎縫章;所有彩色影印件均應加蓋公
章。
2.此清單為資質初次申請、資質延續(xù)申請資料清單,其他申請事項清單可參考執(zhí)行。
表1
申請的業(yè)務范圍
場所__________________________________
地址__________________________________
序檢測檢驗項目/參數依據標準編號
限制范圍說明
號對象序號名稱及名稱
表2
授權簽字人申請表
姓名性別出生年月
畢業(yè)院校所學專業(yè)畢業(yè)時間
學歷技術職稱崗位
DH傳真電子信箱
所在部門
/場所
申請授權簽字領域
受過何種培訓
工作經歷及從事與申
請授權簽字領域相關
的檢測檢驗經歷
申請人(簽名):
日期:
表3
申請的授權簽字人匯總表
場所__________________________________
地址__________________________________
序號授權簽字人姓名授權簽字領域備注
表4
設備配置表
場所
地址
項目/參數使用設備/標準物質
依據標準
序檢測檢標準方法擴展不確定度/最
序編號及名溯源唯一性備注
號驗對象名稱條款號名稱型號規(guī)格測量范圍大允差/準確度等
號稱方式編號
級
表5
設備設施一覽表
序號名稱型號規(guī)格唯一性編號購置年份放置地點數量原值(萬元)備注
設備
合計
設施
合計
總計
表6
在編人員一覽表
場所:________________________________
地址:________________________________
序性學本行業(yè)領域
姓名出生年月所學專業(yè)畢業(yè)學校畢業(yè)時間技術職稱所在部門崗位備注
號別歷工作年限
注:法定代表人、主持檢測檢險工作負責人、技術負責人、順量負責人、內審員、質量監(jiān)督員、設備管理員、樣品管理員、檔案管理員、注冊安全工
程師等,在"崗位"或"備注"欄中體現。
表7
人員簡歷表
姓名性別出生日期
現住址辦公地址
注冊安全工程
職稱
師證書編號
身份證件號碼聯系DH
全日制畢業(yè)院校
學歷教育及專業(yè)
學位在職畢業(yè)院校
教育及專業(yè)
主要學習工作經歷:
簽字:
年月日
本人承諾上述個人信息真實可靠,如有虛假,本人愿承擔相應的法律責任。
(手抄上述內容)
簽字:
年月日
從業(yè)機構確認意見(蓋章)
年月日
注:1.主持安全生產檢測檢驗工作的負責人、技術負責人、質量負責人填寫
此表。
2.學習簡歷從大學開始(包括大學畢業(yè)后的繼續(xù)教育)。
3,表中無內容填寫的,填寫?
表8
業(yè)務范圍變更申請表
場所:________________________________
地址:________________________________
原批準內容變更的內容
變化
序項目/參數限項目/參數限
情況
號檢測檢驗依據標準編號制說檢測檢驗依據標準編號制
序序說明說明
對象名稱及名稱范明對象名稱及名稱范
號圍號圍
表9
授權簽字人變更申請表
原批準的內容變更的內容
序號
授權簽字人姓名授權簽字領域備注授權簽字人姓名授權簽字領域備注
附件4
安全評價機構信息公開表
機構名稱
統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號
辦公地址郵政編碼
機構信息公開網址法定代表人
聯系人聯系DH
專職技術負責人過程控制負責人
資質證書編號發(fā)證日期
資質證書批準部門有效日期
業(yè)務范圍
溫馨提示
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