33-腎病科-消渴病腎病(糖尿病腎病)中醫(yī)診療方案(2017年版)

33-腎病科-消渴病腎病(糖尿病腎病)中醫(yī)診療方案(2017年版)消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新世紀(jì)第二版）》（周仲瑛主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007年）、《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。臨床上凡消渴病患者，出現(xiàn)泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高），或出現(xiàn)水腫、眩暈（高血壓）、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網(wǎng)膜病變），都應(yīng)考慮到消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。?。同時(shí)應(yīng)注意排除淋證和腎風(fēng)、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓?。┮鸬哪虻鞍自龈?、腎功能損傷的原因。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識(shí)（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO頒布的《CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》。臨床診斷依據(jù)：（1）有明確糖尿病病史；（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變；（4）排除其他原因引起的腎損害；（5）eGFR（CKD-EPI公式）>30mL/min/1.73m2?！悄虿∧I病eGFR（CKD-EPI公式）<30mL/min/1.73m2請(qǐng)遵照“慢腎衰”診療方案。（二）證候診斷1.本虛證候：（1）肺脾氣虛：氣短乏力，動(dòng)則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白，脈弱。（2）脾腎氣虛：氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。（3）肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。（4）脾腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長(zhǎng)，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無(wú)力。2.標(biāo)實(shí)證候（1）濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。（2）濕熱證：胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大便粘滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。（3）血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡(luò)色紫怒張，脈澀或結(jié)代。（4）氣滯證：急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時(shí)輕時(shí)重、部位移動(dòng)、病情隨情緒波動(dòng)而增減，口苦咽干，噯氣，善嘆息，腹中痞塊、聚散無(wú)常、得矢氣則減，舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。二、治療方法（一）辨證論治1.本虛證候（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺①推薦方藥：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散加減?？蛇x用黃芪、白術(shù)、人參、山藥、防風(fēng)、白扁豆等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、脾俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。

③飲食療法：可選用益氣補(bǔ)虛、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黃芪、山藥、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）脾腎氣虛證治法：健脾益腎①推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減。可選用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位參、地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42℃溫水中浸泡5分鐘，病人左側(cè)臥位，屈膝成80度角，潤(rùn)滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動(dòng)作，將肛管插入10～15cm。松開止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥液，如此反復(fù)，灌入全部藥液以后再注入溫開水5～10ml。抬高肛管末端，使管內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤中，擦凈肛門。②中藥穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。此外，也可辨證選用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外治療法。（三）西醫(yī)治療可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識(shí)（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO《CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》。主要包括：ACEI或ARB類降壓藥應(yīng)用以及其他合并癥、并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)重視飲食合理,心理教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。1.飲食調(diào)理：以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為原則，保證優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋攝入。適當(dāng)碳水化合物攝入，以保證熱量供給。水腫、高血壓患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。2.心理教育：針對(duì)性開展消渴病腎病科學(xué)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者及早采用中醫(yī)藥措施積極治療，以防治病情進(jìn)展。3.運(yùn)動(dòng)調(diào)攝：鼓勵(lì)患者適當(dāng)休息和活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)和過度勞累、熬夜，宜散步、八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)。三、療效評(píng)價(jià)由于糖尿病腎病病情發(fā)展緩慢，治療周期長(zhǎng)，住院期間難以看到明顯變化。住院目的是制定個(gè)體化治療方案，療效判定應(yīng)在長(zhǎng)期隨診的過程中，結(jié)合癥狀、尿蛋白、腎功能等綜合評(píng)定。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。癥狀無(wú)（0分）輕（2）分中（4分）重（6分）水腫無(wú)晨起眼瞼浮腫眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷水腫明顯，按之深陷不起氣短乏力無(wú)偶感氣短乏力，可堅(jiān)持體力勞動(dòng)活動(dòng)后即感氣短乏力，勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)休息后仍感氣短乏力，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)畏寒肢冷無(wú)全身略感畏寒肢體偏涼全身明顯畏寒肢體冷涼全身特別畏寒肢冷如冰腰膝酸軟無(wú)偶有腰膝酸軟經(jīng)常腰膝酸軟，時(shí)而作痛腰部酸痛持續(xù)不解，經(jīng)常作痛咽干口渴無(wú)偶有咽干口渴喜飲咽干口渴多飲五心煩熱或手足心熱無(wú)偶有五心煩熱或手足心熱時(shí)有五心煩熱或手足心熱五心煩熱或手足心發(fā)燙，欲持冷物大便干結(jié)無(wú)大便干燥，排出硬而費(fèi)力大便硬結(jié)，2～3天1行大便硬結(jié)，3天以上一行小便黃赤無(wú)尿黃赤尿黃赤，量少尿黃赤，量少，澀痛嘔惡納呆無(wú)飲食稍減，偶有惡心飲食明顯減少，時(shí)有惡心，偶有嘔吐近于不能進(jìn)食，時(shí)時(shí)惡心，時(shí)有嘔吐大便粘膩無(wú)大便略粘膩大便粘膩大便粘膩，排便困難口苦無(wú)晨起口苦，或口中微苦口苦不知食味口苦而澀肢體困重?zé)o僅有困重感，尚未礙及活動(dòng)肢體沉重，活動(dòng)費(fèi)力肢體沉重如裹，活動(dòng)困難影響日常生活肢體麻木無(wú)肢體某一部位偶有麻木時(shí)有四肢麻木時(shí)常肢體麻木，且檢查有異常感覺定位刺痛，夜間加重?zé)o偶有某部位局限性刺痛時(shí)有不同部位刺痛多部位持續(xù)刺痛急躁易怒無(wú)偶有時(shí)有發(fā)生，脾氣暴躁經(jīng)常發(fā)生，情緒急躁情緒抑郁，喜嘆息無(wú)無(wú)明顯誘因，有時(shí)發(fā)生無(wú)明顯誘因，經(jīng)常發(fā)生無(wú)明顯誘因，特別容易發(fā)生，難以自控中醫(yī)證候積分=(治療前總積分-治療后總積分)／治療前總積分×100％2.西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO《CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》，參考血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24小時(shí)尿蛋白定量，血肌酐及eGFR結(jié)果評(píng)定：顯效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正?；蛳陆?/2以上；24h尿蛋白定量下降1/2以上；血糖、糖化血紅蛋白下降1/3或恢復(fù)正常；血肌酐正?；蛳陆怠?0%。四條具備一條。