2020多學(xué)科合作規(guī)范眩暈頭暈診治

2020多學(xué)科合作規(guī)范眩暈/頭暈診治眩暈/頭暈的診治涉及多個學(xué)科，包括神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、精神心理科、眼科、兒科和內(nèi)科等，從單一學(xué)科的視角看眩暈/頭暈具有局限性，多學(xué)科合作是必然趨勢，它將機(jī)械割裂的學(xué)科和專業(yè)知識有機(jī)地結(jié)合，推動診療規(guī)范化。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，以神經(jīng)內(nèi)科為主的眩暈中心所涉及疾病譜不僅有中樞性前庭疾病，占更大比例的是外周性前庭疾病，正確掌握多學(xué)科的專業(yè)知識必需而且急切?！堆炘\治多學(xué)科專家共識》（文中簡稱共識）的發(fā)表推動了全國眩暈/頭暈診療工作的開展，《共識》是簡潔的、刻板的，而臨床是生動的、多變的，2015年，Bisdorff等發(fā)表了前庭疾病國際分類的概述，搭建了眩暈/頭暈診斷和研究的框架，即從4個癥狀（眩暈、頭暈、前庭-視覺癥狀和姿勢性癥狀）入手，再從4個層面（癥狀和體征、綜合征、疾病和發(fā)病機(jī)制）深入展開，是解讀《共識》的路徑。一、癥狀與體征

眩暈/頭暈是最常見的臨床癥狀之一，它是患者的主觀描述，頭暈和眩暈定義的混亂，尤其是對英文詞意的不同理解，直接影響著臨床醫(yī)生的病史采集、診斷思路、輔助檢查的選擇，甚至影響著會診、轉(zhuǎn)診方向的判斷。一直以來，被國內(nèi)、外廣泛采用的針對頭暈和眩暈定義的描述和分類是Drachman和Hart在1972年提出的老的觀點(diǎn)，即頭暈被認(rèn)為是所有類似癥狀的總稱，將其再分為眩暈、暈厥前期、頭昏和平衡失調(diào)，其中頭暈包含眩暈。由于這種分類方法不能滿足臨床的需求，2009年前庭癥狀國際分類的工作完成并頒布，將平衡系統(tǒng)（視覺、本體感覺、前庭系統(tǒng)）功能障礙出現(xiàn)的復(fù)雜癥狀分為眩暈、頭暈、前庭-視覺癥狀和姿勢性癥狀4類并給出每個癥狀的明確定義，其中最重要的變化是在新的前庭癥狀分類中，頭暈和眩暈不再是從屬關(guān)系而是各自獨(dú)立的等位癥狀，而且各自又包含自發(fā)性和誘發(fā)性兩個亞類別，患者的病程中可能同時出現(xiàn)頭暈或眩暈癥狀。只有了解新的知識點(diǎn)，才能理解2015年Barany學(xué)會頒布的新版良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷標(biāo)準(zhǔn)中將患者癥狀描述為：患者體位變化出現(xiàn)的位置性眩暈或頭暈，BPPV不僅可能出現(xiàn)眩暈還可能出現(xiàn)頭暈，同時有助于耳石復(fù)位治療后的殘余頭暈癥狀的分析判斷。

眼球震顫簡稱眼震，是有實(shí)用價值的體征，眼震按照部位分為外周性眼震和中樞性眼震；按照眼震的出現(xiàn)是否與患者頭位相對于重力空間位置的改變有關(guān)分為自發(fā)性眼震、誘發(fā)性眼震。眼震觀察需要對Ewald定律（第Ⅰ、第Ⅱ、第Ⅲ）的準(zhǔn)確理解，體現(xiàn)在：

①BPPV的診療中，就是根據(jù)位置誘發(fā)試驗(yàn)中患者眼震的性質(zhì)和方向，判定責(zé)任半規(guī)管及側(cè)別，是嵴帽結(jié)石還是管結(jié)石，再制訂具體耳石復(fù)位計劃。在位置誘發(fā)試驗(yàn)檢查開始時，要求患者頭部與待測半規(guī)管處于與重力線平行的垂直位置，在檢查過程中，保持頭部在待測半規(guī)管所處平面進(jìn)行轉(zhuǎn)動，才能得到最大強(qiáng)度的位置性眼震，這也是手法復(fù)位操作成功的關(guān)鍵。

②后半規(guī)管與上半規(guī)管受刺激時情況相反，Dix-hallpike試驗(yàn)后半規(guī)管BPPV出現(xiàn)垂直向上+扭轉(zhuǎn)眼震，而上半規(guī)管BPPV出現(xiàn)垂直向下+扭轉(zhuǎn)眼震，可以用反向Epley方法進(jìn)行上半規(guī)管BPPV石復(fù)位治療。

③床邊眼球運(yùn)動檢查3步法（頭脈沖試驗(yàn)、眼震和眼偏斜）簡稱為HINTS是近期臨床研究熱點(diǎn)。其中頭脈沖試驗(yàn)（HIT）檢查用于臨床評價眩暈及失衡患者前庭-眼反射，檢查中如果眼球以相同的振幅向頭部運(yùn)動相反方向代償性移動，以使得眼球穩(wěn)定地固視靶點(diǎn)，前庭眼反射（VOR）正常，HIT陰性，可能定位中樞疾??；如果出現(xiàn)矯正性掃視，HIT陽性，提示可能為外周性前庭損害。單一的HIT檢查存在假陽性和假陰性（表1），其臨床價值容易被高估，只有全面的HINTS才具有區(qū)別外周抑或中樞的價值。眩暈/頭暈不僅與顱腦有關(guān)還和耳有關(guān)，耳不僅是聽覺器官還是平衡器官，其結(jié)構(gòu)和功能損害可以表現(xiàn)為耳聾、眩暈/頭暈等癥狀，耳聾和眩暈/頭暈可以為孤立癥狀也可以伴發(fā)。在前庭功能檢查技術(shù)有著突飛猛進(jìn)的今天，聽力學(xué)檢查依然在頭暈/眩暈診治中排在首位，它是部分眩暈/頭暈相關(guān)疾病的特點(diǎn)和標(biāo)志（疾病定性），是部分眩暈/頭暈相關(guān)疾病損害解剖定位于中樞抑或外周的標(biāo)志（疾病定位），是部分眩暈/頭暈相關(guān)疾病治療效果評估的客觀指標(biāo)，其臨床價值權(quán)重大于前庭功能檢查。聽力狀況評估的困難和聽力知識儲備不足，制約了神經(jīng)內(nèi)科和基層醫(yī)院眩暈/頭暈診治工作的開展，當(dāng)受到客觀條件限制的基層醫(yī)院、急診或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診眩暈/頭暈患者卻缺少聽力學(xué)評估手段時，必須謹(jǐn)記：在查"暈"時不要忽略了查"聾"，在控制癥狀中的"暈"時不要忽略了"聾"的治療，通過會診或轉(zhuǎn)診使患者得到最恰當(dāng)?shù)脑\治。在聽力學(xué)檢查手段中純音測聽和聽性腦干反應(yīng)最主要的區(qū)別是，前者是主觀聽力測試，后者是客觀聽力測試、是鑒別偽聾的客觀依據(jù)。

耳聾的專業(yè)術(shù)語描述非常重要，國際衛(wèi)生組織對于聽力損失和聾的定義有著明顯區(qū)別。聽力損失是指一個人不能像聽力正常的人一樣去聆聽，按照損害程度分為輕度、中度、重度至極重度聽力損失；按照頻率特性分為低頻、中頻和高頻聽力損失；按照聽力學(xué)特點(diǎn)分為傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性和混合性聽力損失。聾是指極重度聽力損失。因此，梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)聽力學(xué)特點(diǎn)的準(zhǔn)確描述是：符合低頻、中頻感音神經(jīng)性聽力損失，不應(yīng)該描述為"純音測聽為低到中頻感音神經(jīng)性聾"；另外，突發(fā)性聾定義的準(zhǔn)確描述是：突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20分貝，通常在數(shù)分鐘或數(shù)小時，少數(shù)可以在72h內(nèi)聽力下降至最低點(diǎn)，不應(yīng)該描述為"突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)達(dá)到高峰"。二、綜合征及相關(guān)疾病診治

BPPV是最常見的外周性前庭疾病，目前作為一種獨(dú)立疾病，國內(nèi)外針對的就是耳石癥，其中paroxysmal可譯為"發(fā)作性"和"陣發(fā)性"，國內(nèi)通用的疾病名稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈而不應(yīng)該描述為"良性發(fā)作性位置性眩暈"，一字之差，或有可能出現(xiàn)臨床研究中入組病例的脫落，導(dǎo)致大數(shù)據(jù)時代BPPV流行病學(xué)研究結(jié)果的偏差。Dix-hallpike試驗(yàn)不僅用于診斷少見的、有爭議的上半規(guī)管BPPV，其主要用于后半規(guī)管BPPV的診斷。head-rolltest用于水平半規(guī)管BPPV的診斷，不應(yīng)該描述為rolltest。

梅尼埃病排在外周性前庭疾病的第2位，屬于發(fā)作性前庭綜合征。梅尼埃病的自然病程包括發(fā)作期和靜止期，F(xiàn)ishman等發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病發(fā)病2年內(nèi)57%的患者無眩暈癥狀發(fā)作，8.3年內(nèi)71%的患者無眩暈癥狀發(fā)作。和偏頭痛的預(yù)防性治療不同，梅尼埃病的階梯性治療是針對性治療而不是預(yù)防性治療，是對不同病程階段采取不同的干預(yù)手段。正確的認(rèn)識才有正確的治療策略，目前梅尼埃病被認(rèn)為是一種病因不明、無法根治的疾病，通過治療無法改變其疾病進(jìn)程。階梯治療的第一步稱一般性治療，改變患者生活方式（包括低鹽飲食，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，控制情緒和改善睡眠等），它執(zhí)行于整個自然病程以減少發(fā)作的頻率。第二步是藥物治療，倍他司汀的確是國內(nèi)外梅尼埃病診治指南和臨床研究中的推薦用藥，其足程足量使用的目標(biāo)是促進(jìn)前庭代償減少發(fā)作的頻率，不應(yīng)該描述為預(yù)防梅尼埃病，不恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)或可能導(dǎo)致藥物的濫用。利尿劑也是對癥治療，不建議長期使用。對一般治療和藥物治療無效的患者，才選擇下一步有創(chuàng)傷性治療。在針對梅尼埃病的實(shí)驗(yàn)室檢查中冷熱試驗(yàn)和純音測聽有同樣的價值，用于區(qū)分梅尼埃病單次發(fā)作中的不同階段（表3），包括：①刺激期；②功能喪失或系統(tǒng)麻痹期；③中樞代償期；④恢復(fù)期。指導(dǎo)臨床合理用藥，即在梅尼埃病的刺激期可以選用前庭抑制劑控制急性眩暈癥狀，但如果患者在中樞代償期和恢復(fù)期還選用前庭抑制劑就會導(dǎo)致代償抑制，病情遷延。前庭神經(jīng)炎排在外周性前庭疾病的第3位，屬于急性前庭綜合征，因在較早的研究中發(fā)現(xiàn)其與流行性感冒及其病毒感染有關(guān)，曾稱為流行性眩暈，目前認(rèn)為還有其他機(jī)制，包括缺血。依據(jù)大量臨床病例研究和臨床薈萃研究，總結(jié)前庭神經(jīng)炎診治要點(diǎn)包括：①部分患者有明確上呼吸道感染史；②具有自限性；③激素治療有效，但有爭議，沒有推薦早期使用糖皮質(zhì)激素；④不建議抗病毒藥物治療；⑤建議康復(fù)訓(xùn)練。

前庭性偏頭痛是近年來臨床研究的熱點(diǎn)，由于其概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)從國外引進(jìn)，在中文翻譯vestibularmigraine時會出現(xiàn)出入，大多數(shù)國內(nèi)文章會采用前庭"性"偏頭痛，也有部分選用前庭"型"偏頭痛。"性"是指來源和特性，前庭性偏頭痛從屬于頭痛疾病，在國際頭痛疾病分類的中文譯本中，除了緊張型頭痛用"型"外，頭痛框架下不同層次的疾病皆選用"性"，如"叢集性頭痛""視網(wǎng)膜性偏頭痛"等疾病名稱，其中唯一的緊張型頭痛用"型"不用"性"是為了避免患者根據(jù)字面理解將緊張"性"頭痛誤解為頭痛癥狀是因?yàn)榫o張而導(dǎo)致的緣故。前庭型偏頭痛中的"型"傾向于疾病分型的表達(dá)，容易讓人誤解是否存在耳蝸型偏頭痛，故目前建議選用前庭性偏頭痛。同樣一字之差，或有可能出現(xiàn)臨床研究中入組病例的脫落，導(dǎo)致大數(shù)據(jù)時代前庭性偏頭痛流行病學(xué)研究結(jié)果的偏差。

突發(fā)性聾是國內(nèi)通用的疾病名稱，從專業(yè)角度不應(yīng)該描述為"突發(fā)性感音性聾伴眩暈"，準(zhǔn)確名稱是"伴眩暈的突發(fā)性聾"，后者的定義是指在突發(fā)性聾病程中，患者出現(xiàn)不同程度的眩暈/頭暈癥狀，可能是：①伴發(fā)癥狀，提示預(yù)后欠佳；②伴發(fā)BPPV。臨床上有一種以低頻聽力損失為特征的、潛在不同轉(zhuǎn)歸的突發(fā)性聾，其結(jié)局包括：①部分患者病情自限；②部分患者通過治療后聽覺功能恢復(fù)正常且不再復(fù)發(fā)；③部分患者的聽力損失在治療過程中具有波動性；④部分患者后期出現(xiàn)2次以上發(fā)作性眩暈，最終診斷為梅尼埃病。突發(fā)性聾是一個獨(dú)立的疾病，無論是突發(fā)性聾還是伴眩暈的突發(fā)性聾都是病因不明，一旦查明原因，就不能再診斷為突發(fā)性聾，這時突然出現(xiàn)的聽力損失只是已確診疾病的一個癥狀。

頸性頭暈是目前最有爭議的概念名詞，不僅過去而且現(xiàn)在還有很多醫(yī)生遇到眩暈/頭暈患者，依靠一張X線片顯示頸椎退性病變或椎間孔狹窄輕易診斷而導(dǎo)致對頸性頭暈概念泛化，當(dāng)把頸性頭暈理解為疾病名稱并對其以沒有證據(jù)的"血管壓迫，供血不足"或"交感神經(jīng)刺激"為推測機(jī)制時容易被詬病，繼而出現(xiàn)完全否定頸性頭暈的觀點(diǎn)。在耳鼻喉科沒有頸性頭暈的診斷名稱，它是頭暈分類（包括腦源性、血管性、耳源性、頸源性、心源性、醫(yī)源性、精神性）中的一部分；維系人體平衡包括視覺、前庭覺和本體感覺，后者包括頸部本體感受器，頸性因素不僅有頸椎（骨性結(jié)構(gòu)）還有頸部相關(guān)軟組織（關(guān)節(jié)囊、