1例氣管食管瘺患者的護(hù)理

1例氣管食管瘺患者的護(hù)理氣管食管瘺分先天性和后天性。先天性系胚胎發(fā)育異常形成氣管與食管間由瘺道相連通，約半數(shù)患者伴有其他先天性畸形，如心血管、生殖泌尿系統(tǒng)或肺發(fā)育不全。后天性很少見，可由外傷、食管癌、食管手食管支架壓力過大、胃食管反流導(dǎo)致吻合口潰瘍等引起的食管和氣管相通的一種疾病。常表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳、嘔吐、長期反復(fù)下呼吸道感染甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，危及生命。1.病例介紹患者，男，62歲，農(nóng)民，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱兩天”擬“肺部感染，食管癌術(shù)后”于2014年9月23日收住我院呼吸科，神志清楚，予低鹽低脂軟食、抗感染、增強(qiáng)免疫等治療。9月27日出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，隨即神志呈淺昏迷，予緊急氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，患者頻繁嗆咳，氣道內(nèi)吸出大量食糜，pH值為3，經(jīng)雙肺聽診和呼吸機(jī)流速波形判斷氣管導(dǎo)管在位。入ICU診斷：食管癌術(shù)后、吸入性肺炎、氣管食管瘺可能、急性呼吸衰竭、缺氧性腦病、氣管支架置入術(shù)后。予禁食、胃腸減壓、有創(chuàng)機(jī)械通氣、抗感染、纖維支氣管鏡診斷性檢查、營養(yǎng)支持等治療。纖維支氣管鏡下見隆突上方約3cm處7點(diǎn)鐘方向有一局限破口，可見有水滴隨呼吸運(yùn)動(dòng)滴入氣管內(nèi)。9月30日患者意識(shí)模糊，有創(chuàng)機(jī)械通氣，家屬因費(fèi)用原因要求自動(dòng)出院，予辦理出院手續(xù)。2.護(hù)理體會(huì)2.1早期識(shí)別（1）護(hù)士要掌握氣管食管瘺的發(fā)病原因，該患者具有高危因素，即食道癌手術(shù)史和食道支架置入史。（2）一旦患者出現(xiàn)飲水或進(jìn)食后嗆咳，咳出顆粒狀物，應(yīng)高度重視是否發(fā)生了氣管食管瘺，立即禁食禁飲，做進(jìn)一步檢查，協(xié)助醫(yī)生行纖維支氣管鏡診斷性檢查。2.2保持呼吸道通暢（1）因胃酸灼傷和感染，患者氣道有大量黃膿痰伴食糜，用0.45%氯化鈉濕化氣道，以稀釋痰液和胃酸。（2）按需吸痰，保持呼吸道通暢。（3）吸痰動(dòng)作輕柔，壓力<-200mmgh，時(shí)間<15秒，避免頻繁吸痰導(dǎo)致氣道粘膜損傷。2.3禁食、胃腸減壓（1）患者嚴(yán)格禁食，置胃管，行胃腸減壓。（2）正壓通氣時(shí)氣體不斷通過瘺口到達(dá)胃腔，負(fù)壓器持續(xù)有大量氣體吸出，護(hù)士頻繁排氣，工作量大增。將負(fù)壓器接中心負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓-60―-80mmgh至胃管有氣體吸出，不僅大大減少護(hù)士的工作量，更保證減壓的有效性。2.4減少誤吸，保護(hù)肺組織（1）給患者安置半臥位。（2）每4小時(shí)監(jiān)測一次氣管導(dǎo)管氣囊壓力，使其保持在25-30mmgh，不漏氣。（3）使用可沖洗氣管導(dǎo)管，每次吸痰前提高氣囊壓力5mmgh，吸凈聲門下分泌物，半小時(shí)后再恢復(fù)氣囊壓，可以有效防止嗆咳時(shí)氣管擴(kuò)張導(dǎo)致聲門下分泌物漏入下呼吸道。（4）正常胃酸pH值0.9-1.5，誤吸后引起灼傷性肺炎，發(fā)生嚴(yán)重肺水腫，遵醫(yī)囑使用制酸劑，維持胃液pH值在4左右，以抑制胃蛋白酶的活性。2.5營養(yǎng)支持治療（1）給予靜脈營養(yǎng)治療，嚴(yán)格無菌操作，防止感染，定期監(jiān)測肝功能。（2）輸入免疫球蛋白，增加患者免疫力。（3）輸入紅細(xì)胞以糾正貧血，增加血液攜氧能力，改善缺氧。2.6預(yù)防并發(fā)癥（1）壓瘡的預(yù)防：保持床單元整潔干燥，排便后及時(shí)擦洗干凈；根據(jù)Branden評分結(jié)果10分，協(xié)助翻身q1h-q2h，翻身后用軟枕置于骨突處，每班交接時(shí)注意觀察皮膚，每日評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。（2）DVT的預(yù)防：Fib7.9g/L，給予靜脈持續(xù)泵入低分子右旋糖酐，降低血液黏滯度；給予下肢氣壓治療bid，每次30分鐘，模擬肌肉泵的作用，促進(jìn)下肢靜脈回流。2.7一般護(hù)理（1）調(diào)節(jié)室溫22-24℃，使用加濕器控制濕度50%-60%。（2）口腔護(hù)理q6h，每次兩名護(hù)士合作完成，一人扶管，另一人擦洗。（3）尿道口消毒bid，觀察尿道口有無出血、膿性分泌物，保持尿道口和尿管的清潔，使用抗逆流引流袋，每周更換尿管和尿袋。（4）溫水擦浴tid，保持皮膚清潔無異味。3.小結(jié)后天性氣管食管瘺臨