醫(yī)院培訓(xùn)課件：《動態(tài)心電圖診斷療效心得》

動態(tài)心電圖診斷療效心得

目錄動態(tài)心電圖儀基本簡介1動態(tài)心電圖臨床使用2診斷缺血性心臟病3動態(tài)心電圖的作用45針對性病例討論動態(tài)心電圖技術(shù)于1947年由Holter首先應(yīng)用于監(jiān)測心臟電活動的研究，所以又稱Holter監(jiān)測心電圖儀，目前已成為臨床心血管領(lǐng)域中非創(chuàng)傷性檢查的重要診斷方法之一。與普通心電圖相比，動態(tài)心電圖于24小時(shí)內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號，這樣可以提高對非持續(xù)性心律失常，尤其是對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍。動態(tài)心電圖儀基本簡介動態(tài)心電圖儀國外80年代已在臨床廣泛應(yīng)用，國內(nèi)近幾年迅猛發(fā)展，其儀器由磁帶式記錄發(fā)展為固態(tài)式記錄、閃光卡記錄，由單導(dǎo)、雙導(dǎo)發(fā)展為12導(dǎo)聯(lián)全記錄。DCG可連續(xù)記錄24小時(shí)心電活動的全過程，包括休息、活動、進(jìn)餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)ECG不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情.確立診斷.判斷療效重要的客觀依據(jù)。近半世紀(jì)以來，隨著動態(tài)監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的進(jìn)一步拓展，如動態(tài)血壓、動態(tài)腦電、動態(tài)睡眠呼吸監(jiān)測等技術(shù)在醫(yī)學(xué)臨床及科研中的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)今，Holter的全新詮釋應(yīng)包括：動態(tài)心電/動態(tài)血壓/動態(tài)睡眠呼吸等多種參數(shù)。2.可進(jìn)一步了解其發(fā)生與終止規(guī)律.是否伴有SSS綜合征或預(yù)激綜合征(尤其間歇性)以及其分型。3.了解其主要表現(xiàn)形式及有無竇房結(jié)功能不全。對快一慢綜合征，通過DCG觀測,協(xié)助選擇抗心律失常藥,調(diào)整劑量或考慮其它治療方法,為安裝起搏器及類型選擇提供客觀依據(jù)。4.通過DCG監(jiān)測其發(fā)生頻度與嚴(yán)重程度,和生活或活動的相應(yīng)關(guān)系,確定治療方針。6.動態(tài)心電圖心性猝死最常見的原因是室速或室顫，發(fā)生前常有心電活動不穩(wěn)的室性心律失常，它僅能依靠DCG才易發(fā)現(xiàn)其發(fā)生規(guī)律。對有可能發(fā)生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴(kuò)張性心肌病、Q-T延長綜合征患者，DCG可及時(shí)并比較全面地發(fā)現(xiàn)猝死危險(xiǎn)因素,有助于及時(shí)采取有力治療措施。動態(tài)心電圖臨床使用1.檢出隱匿性心律失常2.監(jiān)測快速性心律失常3.觀察緩慢性心律失常4.協(xié)助判斷不同類型異位節(jié)律或傳導(dǎo)阻滯的臨床意義5.評價(jià)抗心律失常藥物的療效6.發(fā)現(xiàn)猝死的潛在危險(xiǎn)因素5.DCG是研究評價(jià)抗心律失常藥物可靠的臨床指標(biāo)。1.短暫的,特定情況下始出現(xiàn)的心律失常，常規(guī)ECG易漏診,而DCG可以捕捉到短暫的異常心電變化,了解心律失的起源.持續(xù)時(shí)間、頻率、發(fā)生與終止規(guī)律，可與臨床癥狀，日常活動同步分析其相互關(guān)系。心電圖動態(tài)心電圖的用途很廣，主要用于捕捉陣發(fā)性心律失常，如有陣發(fā)性心動過速和早搏，記錄它們的發(fā)生時(shí)間、數(shù)量及分布狀態(tài)；有無一過性的心絞痛、心肌缺血以及發(fā)作的誘因和發(fā)生時(shí)間。還可對一些經(jīng)常出現(xiàn)心血管病癥狀(普通心電圖沒有陽性發(fā)現(xiàn))的患者進(jìn)行鑒別診斷。用途：在這部分患者中，有的是心臟病引起的癥狀，也有相當(dāng)一部分人是因?yàn)樾呐K異常而引發(fā)癥狀，如部分自主神經(jīng)功能紊亂或更年期綜合征患者等，這對臨床醫(yī)生作出正確診斷并有針對性進(jìn)行治療，有很大的幫助。1對象資料36例均為疑有心臟病的住院病人，其中男33例，女3例；年齡最小50歲，最大81歲（平均64.7歲）。臨床表現(xiàn)中，典型心絞痛8例，胸悶或胸痛6例，心悸13例，其他癥狀（頭暈、暈厥等）9例。21.2方法對同一例病人分別做普通心電圖（ECG）和動態(tài)心電圖（DCG）。詳細(xì)記錄24h中病人的活動、情緒、癥狀等變化，并進(jìn)行核對分析，以ST段水平型和下斜型壓低≥1mm，持續(xù)≥1min列為間隔≥1min心肌缺血，并仔細(xì)分析心律失常情況，提出有臨床意義的心律失常，如聯(lián)律早搏、室上速、室速、房顫、室顫、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯。凡動態(tài)心電圖出現(xiàn)異常電波，均列為陽性。對正常和大致正常的普通心電圖為便于統(tǒng)計(jì)均列為陰性。。動態(tài)心電圖與普通心電圖對比案例統(tǒng)計(jì)結(jié)果結(jié)果動態(tài)心電圖使用書籍動態(tài)心電圖與普通心電圖陽性檢出率的比較在36例中，普通心電圖診斷心肌缺血7例，心律失常9例；動態(tài)心電圖診斷心肌缺血14例，心律失常15例。動態(tài)心電圖陽性檢出率80.6%（29/36），而普通心電圖陽性檢出率為44.4%（16/36），兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有非常顯著性（P<0.01）。兩種心電圖診斷結(jié)果符合情況36例病人中，兩種心電圖檢查結(jié)果均為正?；虼笾抡Ｓ?例，臨床癥狀3例為心悸，1例為陣發(fā)性暈厥。檢查結(jié)果為異常，結(jié)果相符有13例。其中診斷為心肌缺血7例，心律失常6例；7例心肌缺血病人，臨床表現(xiàn)為典型心絞痛有6例，1例表現(xiàn)為胸悶；6例心律失常病人，有4例感覺心悸，1例感到胸痛，1例感到胸部不適。兩種心電圖檢查結(jié)果總的符合率為47.2%（17/36）。動態(tài)心電圖優(yōu)于普通心電圖情況在普通心電圖中結(jié)果為正?；虼笾抡５?0例中，動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果為心肌缺血7例（其中5例為運(yùn)動后出現(xiàn)ST段下移，2例為餐后出現(xiàn)ST段下移）；心律失常（陣發(fā)性）9例（其中竇性心律失常3例，房性心律失常4例，室性心律失常2例）。動態(tài)心電圖陽性檢出率80%（16/20）。動態(tài)心電圖與普通心電圖對比AddYourTitleAddYourTitleAddYourTitle其一是對陣發(fā)性胸悶、頭暈、心悸、胸痛病人進(jìn)行連續(xù)觀察，可以把普通心電圖異常和日常生活及出現(xiàn)癥狀聯(lián)系起來，?？梢哉页鲆鸢Y狀的原因。如：例1，男，63歲，常發(fā)生夜間胸悶，普通心電圖正常，動態(tài)心電圖提示睡眠性竇性停搏；例2，男，61歲，時(shí)而感到心悸，普通心電圖正常，動態(tài)心電圖診斷為運(yùn)動后心肌缺血。其二是動態(tài)心電圖能對臨床各種心律失常的診斷和對抗心律失常藥物的應(yīng)用及療效評價(jià)提供精確的結(jié)果。如有一部分心絞痛病人為陣發(fā)性室上速和短暫房顫所致，因而在治療上應(yīng)區(qū)別對待。動態(tài)心電圖（DCG）在臨床應(yīng)用價(jià)值

其三是臨床典型心絞痛，普通心電圖和動態(tài)心電圖檢查結(jié)果差別不明顯，而對可疑冠心病或癥狀不典型，動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心肌供血不足和短暫性心律失常陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通心電圖檢查結(jié)果，就提示動態(tài)心電圖在捕捉一貫性心肌供血不足和心律失常，診斷早期冠心病的臨床價(jià)值遠(yuǎn)高于普通心電圖。尤其在普通心電圖正常者仍發(fā)現(xiàn)大量動態(tài)心電圖異常者。1、觀察正常人（包括小兒）心電圖中心率和心律的動態(tài)變化。3、常用于各種心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心臟病所致各種心律失常的檢測。4、動態(tài)心電圖廣泛用于抗心律失常藥物的療效的評價(jià)研究工作。5、動態(tài)心電圖可應(yīng)用于暈厥病人的研究，以發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的病例，便病人得到及時(shí)治療。2、對各種心律失?；颊呖蓹z測出有無威脅生命的心律紊亂，以便得到及時(shí)合理的治療。如室性早搏患者進(jìn)行Holter動態(tài)心電圖檢查時(shí)，常見檢測出成對或室性心動過速。動態(tài)心電圖作用病案馬治孝男42歲農(nóng)民2012年11月5日初診?；颊呷齻€月前因干體力活，突然胸悶氣短大汗淋漓，胸前自感憋氣，有針扎樣疼痛，急診住院經(jīng)心電圖檢查，嚴(yán)重心肌缺血，病案西醫(yī)以心肌梗塞收治，病情好轉(zhuǎn)后出院，近半月來因家務(wù)煩惱生活方面刺激，有感心前區(qū)不適，偶有陣痛感，胸悶、氣短、心悸、自汗、煩躁不安、不能平臥，前來就診，查體BP：病案150/98mmHg,心電圖檢查陳舊性心梗缺血，心率100次/分，舌苔白，色暗有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)數(shù)無力，中醫(yī)辯證，氣陰兩虛、氣滯血瘀，活血益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，針對性病例討論針對性病例討論入院心電圖出院心電圖心電圖分析：一、竇性心律：為正常心律，一般心率為60~100次/分二、一度房室阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯可分為三度，一度阻滯為最輕的一種類型。Ⅰ度房室阻滯是指心電圖：P－R間期＞0.20秒；每個P波后，均有QRS波群，無心跳漏搏。常無癥狀，對心臟功能無明顯影響。房室傳導(dǎo)阻滯的病因：1、迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性，或一度房室傳導(dǎo)阻滯。2、以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。3、各種心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。4、電解質(zhì)紊亂——高血鉀等。一度房室阻滯，可見于生理性的情況，如迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)等。但為了排除病理性情況，應(yīng)做有關(guān)檢查，如心臟超聲、心肌酶等，以便針對病因進(jìn)行治療。一度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理，但如為病理原因所致，應(yīng)密切觀察心電圖變化。三、電軸偏右：電軸右偏不能作為疾病的肯定證據(jù)，只有超過110°時(shí)，多提示心臟不正常，如右室肥大、右束支阻滯等。心電軸常受心臟在胸腔位置的影響，無力體型者，心臟多處于垂直方向，電軸多右偏，屬正常變異。建議做心臟超聲，除外右心肥大的可能。四、低電壓（肢導(dǎo)聯(lián)）引起QRS波群低電壓的原因：心外因素：1、傳導(dǎo)阻力增加——如肥胖、肺氣腫、氣胸、心包炎、皮膚干燥等；2、短路傳導(dǎo)，使傳至體表有電流減少——如皮膚水腫、胸腔或心包積液、肺瘀血等；心臟因素：如彌漫性心肌損害、心肌退行性變、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂等。肢導(dǎo)電壓低，如無以上病理情況，又無心臟疾病的證據(jù)，則不必?fù)?dān)心，多是因非病理因素引起的，必要時(shí)可做一下心臟超聲、胸部X線等檢查，如無病理情況，則不必再意，可定期復(fù)查心電圖變化

針對性病例討論方用（1）保心寧片：一次四粒，一日三次，連服七天。（2）降脂寧顆粒：一次一袋，一日三次，連服七天。方用（3）血府逐瘀湯化裁方：當(dāng)歸15g生地20g桔梗10g紅花10g枳殼12g牛膝12g赤芍15g川芎12g桃仁10g柴胡9g甘草6g瓜蔞15g澡白10g方用一日一劑連服七天，服用上方七天后，祛痰減輕，舌苔白，有痰點(diǎn)，頭暈無力，守原方加西洋參10g黃芪25g竹茹10g連服一月，病人康復(fù)。繼服保心寧片+精芪雙參膠囊一月半年后隨訪，一直沒有復(fù)發(fā)。針對性病例討論心律失常的病因相當(dāng)復(fù)雜，對其確診和治療，必須由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病?？漆t(yī)生進(jìn)行。檢查結(jié)果及血壓情況如果發(fā)現(xiàn)心律不齊患者的血脂、血黏度、血膽固醇明顯增高，或血壓顯著增高，同時(shí)年齡又偏大，應(yīng)提高警惕，要考慮心血管病變的可能，及早進(jìn)行全面、系統(tǒng)檢查。心電圖檢查結(jié)果凡曾