中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄規(guī)范

中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄規(guī)范第一章總則為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院病歷記錄，保障病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范。病歷記錄是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，反映患者的病情、診療過程及效果，是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。第二章適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)院所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，包括但不限于中醫(yī)科、針灸科、推拿科等相關(guān)科室。所有參與患者診療的醫(yī)務(wù)人員均需遵守本規(guī)范，確保病歷記錄的統(tǒng)一性和規(guī)范性。第三章病歷記錄的基本要求病歷記錄應(yīng)遵循真實(shí)、客觀、完整、及時(shí)的原則。具體要求如下：1.真實(shí)：病歷記錄必須如實(shí)反映患者的病情、診療過程及醫(yī)務(wù)人員的觀察和判斷，不得虛構(gòu)或隱瞞。2.客觀：記錄內(nèi)容應(yīng)基于客觀事實(shí)，避免主觀臆斷和個(gè)人情感的影響。3.完整：病歷記錄應(yīng)涵蓋患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案及隨訪記錄等，確保信息的全面性。4.及時(shí)：病歷記錄應(yīng)在患者就診后及時(shí)完成，原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)記錄完畢，特殊情況需注明原因。第四章病歷記錄的內(nèi)容病歷記錄應(yīng)包括以下基本內(nèi)容：1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式、身份證號(hào)等。2.主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和不適，簡(jiǎn)明扼要。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的起始時(shí)間、發(fā)展過程、癥狀變化及相關(guān)治療情況。4.既往史：包括患者以往的疾病史、手術(shù)史、過敏史及家族史等。5.體格檢查：記錄患者的體格檢查結(jié)果，包括脈象、舌象、腹部檢查等中醫(yī)特有的檢查內(nèi)容。6.輔助檢查：如有必要，記錄相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。7.診斷：根據(jù)病歷資料，明確診斷結(jié)果，必要時(shí)可附上中醫(yī)辨證論治的依據(jù)。8.治療方案：詳細(xì)記錄治療措施，包括中藥處方、針灸方案、推拿手法等。9.隨訪記錄：對(duì)患者的后續(xù)治療和康復(fù)情況進(jìn)行記錄，及時(shí)調(diào)整治療方案。第五章病歷記錄的格式病歷記錄應(yīng)采用統(tǒng)一的格式，確保信息的規(guī)范性和可讀性。具體格式要求如下：1.書寫方式：病歷記錄應(yīng)使用黑色或藍(lán)色墨水書寫，字跡工整、清晰，避免涂改和涂抹。2.記錄順序：按照患者就診的時(shí)間順序記錄，確保信息的邏輯性和連貫性。3.使用術(shù)語(yǔ)：應(yīng)使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清的語(yǔ)言。4.簽名與日期：每次記錄后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽名并注明記錄日期，確保責(zé)任明確。第六章病歷的保管與管理病歷記錄的保管與管理至關(guān)重要，需遵循以下要求：1.保密性：病歷記錄屬于患者的個(gè)人隱私，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，未經(jīng)患者同意不得擅自泄露。2.存檔管理：病歷記錄應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和方式進(jìn)行存檔，確保資料的完整性和安全性。3.定期檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷記錄進(jìn)行檢查，確保記錄的規(guī)范性和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。4.電子病歷：鼓勵(lì)使用電子病歷系統(tǒng)，確保信息的安全存儲(chǔ)和便捷查詢，同時(shí)應(yīng)定期備份數(shù)據(jù)，防止信息丟失。第七章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制為確保病歷記