DB37T 4373-2021 定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價規(guī)范

37Standardforevaluationofmedicalservicesagreementbetweencontractedmedicalinstitutionandmedicalinsuranceadministration 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作本文件由山東省醫(yī)療保障局提出、歸口并組織生育服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。包括住院定點醫(yī)療機構(gòu)5.1履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時間滿一年的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)納入考核，并按二級及以上定點醫(yī)療機若開展住院醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)其機構(gòu)規(guī)模對應(yīng)不同級別定點醫(yī)療5.2因新增定點等原因履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時間不足一年的定點醫(yī)療機構(gòu)，參照合格等級的定點機構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、宣傳培訓(xùn)、信息系統(tǒng)機構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、變更備案、宣傳培訓(xùn)、信息系統(tǒng)就醫(yī)指導(dǎo)、接診要求、代辦幫辦、數(shù)據(jù)質(zhì)量、慢病服機構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、變更備案、宣傳培訓(xùn)接診要求、代辦登記、數(shù)據(jù)質(zhì)量、慢病服務(wù)、協(xié)議管理考核按自然年度進行，原則上年度考核工作應(yīng)在次年3月底前結(jié)束，與次年的的年度自查評分報告。每年1月1日起，考評小組組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核，經(jīng)辦機構(gòu)將擬評定結(jié)果向社會公示，并設(shè)立投訴電9.1.2定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，當(dāng)——超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租——為非定點醫(yī)療機構(gòu)（與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同報經(jīng)辦機構(gòu)備案的第三方服務(wù)機構(gòu)除外）、暫——偽造、變造票據(jù)處方騙取醫(yī)療保障基金支出，或倒賣基本醫(yī)療保險藥品耗材數(shù)額較大的；——醫(yī)藥服務(wù)行為全部虛假，騙取醫(yī)療保障基金支出的；——組織、教唆他人騙取醫(yī)療保障基金支出，造成惡劣社會影響——被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》、——其他社會危害后果特別嚴(yán)重，被追究刑事責(zé)任9.2.1.1對于年終清算存在超支（實際醫(yī)療費用高于總額控制指標(biāo)）的，9.2.1.2在既定次年年度總額控制指標(biāo)的基礎(chǔ)上，視統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余9.2.2.1對于年終清算存在超支（實際醫(yī)療費用高于總額控制指標(biāo)）的，9.2.2.2按照正常程序和要求調(diào)整總額控制指標(biāo)、簽訂服務(wù)協(xié)議、兌付履9.2.3.1按照正常程序和要求進行年終清算、調(diào)整總額控制指標(biāo)、簽訂服9.2.4.1對于年終清算存在超支（實際醫(yī)療費用高于總額控制指標(biāo)）的，適當(dāng)降低醫(yī)療保險9.2.4.2次年總額控制指標(biāo)不作調(diào)整，年終清算存在醫(yī)療費結(jié)余的，適9.2.4.5取消當(dāng)年優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評選資格。同時，將違反醫(yī)保規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機標(biāo)理費標(biāo)準(zhǔn)；③市場調(diào)節(jié)價和自主定價項目應(yīng)做好知情告標(biāo)分值理①按規(guī)定及時做好定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士庫，動態(tài)調(diào)整，國家賦碼后同步更新；②配合做好三制率分值1.實際值中優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院率增幅2.對于住院率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數(shù)據(jù)。過低的增幅參照第一區(qū)間評分，過高的增幅參照最小值低優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級定點醫(yī)療機構(gòu)自費率情況，率排除合理因素（新增就醫(yī)人次、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、重病患者比例1.醫(yī)療費用總額由普通門（急）診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院統(tǒng)籌2.各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級定點醫(yī)療機構(gòu)增長率分布情況，從低到或過低的數(shù)據(jù)。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率根據(jù)要求建立院內(nèi)醫(yī)療費用分析制度，合理科學(xué)設(shè)置各項指標(biāo)，定驗確保人證一致；②非經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面授權(quán)，不得以任何理由收標(biāo)范做好門診慢特病資格認定和信息備案工作，由專人負責(zé)，主要包括患者確診、立門診慢特病管理制度和工作程序的扣自費項目未經(jīng)參?；颊吆炞滞獾拿坷艘徊⒓{入醫(yī)保管理服務(wù)，無正當(dāng)理由不得拒絕為異地參保人員即時結(jié)算費公立醫(yī)療機構(gòu)①按時完成國家組織集中采購工作，暢通中選藥品和醫(yī)用耗材入院政策渠道，確保中選藥品和醫(yī)用耗材的供應(yīng)保障，并按時完成約定采購量；②完善內(nèi)部考核辦法，做好集采藥品結(jié)余留用資金的分配使用，主要用非公立醫(yī)療機構(gòu)①銷售政府指導(dǎo)價的藥品，不得突破醫(yī)保部門制定的最高零2.相關(guān)藥品突破最高定價的，每種扣0.5①建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度、藥品供應(yīng)制度；②優(yōu)先配備使用醫(yī)保藥品，按規(guī)定配備國家談判藥品和省談判藥品，三級定點30%以上，?？漆t(yī)院對?？普勁兴幤放鋫渎蔬_到70%以上；③加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)藥品限定支付范圍①取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，所有允許單獨向患者收費的醫(yī)用耗材，以實際購進價格“零差率”銷售；公立醫(yī)療機構(gòu)不得在實際購進價格之外接受經(jīng)營者給予的價格折扣或其他形式的折扣。②以成本形式打包計入醫(yī)療服務(wù)價格的醫(yī)用耗材，不得另行收費。③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用耗材臨床使用的事前評估、事中跟蹤和事后評價制度；建立高值醫(yī)用耗材使用分析評價，嚴(yán)格控制者給予折扣的不得分；對打包耗材另行收被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付的醫(yī)療費用、超支分擔(dān)機制下醫(yī)療機構(gòu)按比例承擔(dān)標(biāo)量公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置明顯的就醫(yī)標(biāo)識；設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯?、結(jié)算窗執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，不得無故拒收、推諉參保人；住院期間不得要求參保人到門診或藥店購藥；不得要求住院參保人上，形成比較規(guī)范完善的日間手術(shù)管理制度和醫(yī)保支付制度；②定點醫(yī)療機構(gòu)要成立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理日間手術(shù)患者，包括入出院評估、手術(shù)、出院指導(dǎo)與隨診以及患者術(shù)后康復(fù)等立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心的扣1①參保人員因年老體弱、行動不便等需要別人代拿藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)允許并做好信息登記；②參保人住院期間，因條件限制需要到其他定點醫(yī)療機構(gòu)或第三方服務(wù)機構(gòu)檢查治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)辦理外檢外①提高病案首頁質(zhì)量，按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，為推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費打牢基礎(chǔ)；②接診意外傷害的參保人時，須如實及時完整記錄致傷原因和意外受傷建立醫(yī)保目錄外項目和輔助用藥點評分析制度，嚴(yán)格控制目錄外項目和及時做好系統(tǒng)接口改造，滿足參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，以掃碼為標(biāo)質(zhì)量務(wù)①開通省內(nèi)及跨省門診費用直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，按政策規(guī)定為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，允許參保人使用個人賬戶資金支付個人自付部分；②為參保人門診就醫(yī)待條件滿足后，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同意參保人的退費申請，并按規(guī)定重新結(jié)算；④按規(guī)定量真實、準(zhǔn)確并實時傳輸，不得人為篡改作假；②嚴(yán)格執(zhí)行信息網(wǎng)絡(luò)管理有關(guān)規(guī)定，做好參保人員醫(yī)療費用信息上傳達不到案制定應(yīng)急預(yù)案，因信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響參保人就醫(yī)結(jié)算時，須及時通知醫(yī)保經(jīng)辦機①滿意度測評，采用隨機公開的方式，發(fā)放滿意度測評表，分別對住院參保患者和門診門診（住院）參?；颊邼M意度=評價滿意的被調(diào)查門診（住院）參?；颊呷藬?shù)/接受調(diào)查②利用第三方評價，抽取部分藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)商，對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算和履約情況滿意率和評分值呈正相關(guān)，評分分分值未按規(guī)定及時辦理變更備案手續(xù)的，每項合崗位職責(zé)，落實醫(yī)保要求，具備為參保人員提供診療、咨詢、度并有效執(zhí)行，保障網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定暢通，嚴(yán)格執(zhí)行③市場調(diào)節(jié)價和自主定價項目應(yīng)做好知情告知，不得分值①建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度、藥品供應(yīng)制度；②優(yōu)先配備使用醫(yī)保藥品和集采中選藥品，加強醫(yī)療機構(gòu)藥對更換執(zhí)業(yè)地點、退休或其他因素不再執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，要及時更新上傳；抓好執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)、教育、管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)率標(biāo)分值制幅1.實際值中優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院率增幅2.對于住院率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數(shù)據(jù)。過低的增幅參照第一區(qū)間評分，過高的增幅參照住院目錄外自費率=住院全額自費項目總額/住院費用總最小值低優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地一級定點醫(yī)療機構(gòu)自費率情況，1.醫(yī)療費用總額由普通門（急）診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院統(tǒng)籌2.各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地一級定點醫(yī)療機構(gòu)增長率分布情況，從低到3.對于增長率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數(shù)據(jù)。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率范①屬于普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，明確待遇享受條件，做好政策宣傳，與選擇定點的參保人員做好簽約服務(wù)工作，堅持每年簽約一次，對于確需中間改簽的，應(yīng)按規(guī)定改簽；②兩病（高血壓、糖尿?。┯盟幹校瑢儆谙蚍蠗l件的參保人免費提①因住院病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目的，應(yīng)書面告知參保人，嚴(yán)格執(zhí)行全額自費項目知情同意簽字制度；②向①是否開通省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格，是否申請開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格；②按規(guī)定做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時為符合條件的參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手①按規(guī)定的程序和時限，通過日對賬正確上傳數(shù)據(jù)，及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費用；②協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員所發(fā)生的有疑義的醫(yī)療費用進行復(fù)核，并按規(guī)定時間進行疑點反嚴(yán)格執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥時，不得以任何理由拒絕，并及時為患者辦理必要的門診處未執(zhí)行規(guī)定的不得分，執(zhí)行不好的視情況扣0.5～1分。信息維護、數(shù)據(jù)管理及新項目的申報工作，按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交信息審核備案，經(jīng)辦機構(gòu)反饋后，及分值購①按時完成國家組織集中采購工作，暢通中選藥品和醫(yī)用耗材入院政策渠道，確保中選藥品和醫(yī)用耗材的供應(yīng)保障，并按時完成約定采購量。②未參加國家組織集中采購工作的非公立醫(yī)療機構(gòu)，銷售政府指導(dǎo)價的藥品，不得突破價格主管部門制定的最高零售價格，按照公平、合法、分。2.非公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)藥品突破最高定價的，算按時結(jié)算藥款，確保從中選藥品交貨驗收之日起至第二個月末完成支付理被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付的醫(yī)療費用、超支分擔(dān)機制下醫(yī)療機構(gòu)按比例導(dǎo)①在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識，院內(nèi)明確指示醫(yī)保管包括常見醫(yī)保管理（或?qū)徟┦马椀墓ぷ髁鞒?，如門診慢特病的審批備求①工作人員熱情耐心接待參保人員，禮貌待人，使用規(guī)范化服務(wù)用語，辦①參保人員因年老體弱、行動不便等需要別人代拿藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)允許并做好信息登記；②定點醫(yī)療機構(gòu)有專（兼）職人員為參保人提量①確保向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，真實、準(zhǔn)確并實時傳輸，不得人為篡改作假；嚴(yán)格參保人員醫(yī)療費用信息上傳不真實、準(zhǔn)確、及時的未開展醫(yī)保醫(yī)師及執(zhí)業(yè)藥師相關(guān)門診慢性病業(yè)務(wù)分，未做好門診慢特病資格認定和信息備案工作價門診（住院）參保患者滿意度=評價滿意的被調(diào)查門診（住院）參?；紳M意率和評分值呈正相關(guān)，評分分值=滿意度×6未定級（門診）定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求分值建立醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職管理人員建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，包括醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人、執(zhí)業(yè)地址、醫(yī)療機構(gòu)類別、銀行結(jié)算賬戶等項目發(fā)①做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，為參保人員提供咨詢服務(wù)，及時受理、解決參保人員的投訴；②定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保障相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合崗位職責(zé)，落實醫(yī)保要求，具備為參保人員提供診療、咨詢②嚴(yán)格執(zhí)行信息網(wǎng)絡(luò)管理有關(guān)規(guī)定，真實、準(zhǔn)確、及時上傳參保人員醫(yī)療費用明細等信息，做好數(shù)據(jù)備份；③做好定點醫(yī)療機構(gòu)基本情況的信息維護，按規(guī)定的程序和時限做好醫(yī)保醫(yī)師、護士、疾病診斷與手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材、門①嚴(yán)格按照國家、省和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和價格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進行收費；②執(zhí)行價格有關(guān)法律規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，按明碼標(biāo)價要求公示醫(yī)藥價格與收費標(biāo)準(zhǔn)；③市場調(diào)節(jié)價和自主定價項目應(yīng)做好知情告知,分值門診目錄外自費率=門診全額自費項目總額/門診費用總額×率家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，按規(guī)定將符合條件的診療內(nèi)容納入醫(yī)保支未執(zhí)行規(guī)定的不得分，執(zhí)行不好的視情況扣0.5～1分。違規(guī)泄露參保人個人信息，不得隨意泄露參保人參保及就醫(yī)信標(biāo)范①門診備藥應(yīng)滿足參保人普通門診治療需求，常見病、多發(fā)病國家和省集中①嚴(yán)格按照現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍，以及本統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進行參保人員