醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)

醫(yī)療安全的核心2021/6/271主要內(nèi)容患者十大安全目標(biāo)12醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范34核心制度的執(zhí)行醫(yī)患溝通知情告知5中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則52021/6/272原則、意識(shí)醫(yī)療安全原則●質(zhì)量為核心

質(zhì)量是醫(yī)院的水平、檔次、形象、聲譽(yù)、認(rèn)可、資本和效益，質(zhì)量是水平和責(zé)任的綜合體現(xiàn)；質(zhì)量是醫(yī)院的生命，沒(méi)有質(zhì)量就沒(méi)有安全，沒(méi)有安全就有糾紛（核心制度貫穿醫(yī)療的全過(guò)程）●預(yù)防為重點(diǎn)預(yù)防醫(yī)療糾紛是醫(yī)療工作的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)務(wù)人員從細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)和過(guò)程入手，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)程，認(rèn)真履行各項(xiàng)義務(wù)，全面維護(hù)患方權(quán)益?！衽嘤?xùn)為基礎(chǔ)培訓(xùn)的目的是警鐘長(zhǎng)鳴，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，確保醫(yī)療工作依法、規(guī)范、科學(xué)有序，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患方的合法權(quán)益。2021/6/273一、患者“十大安全目標(biāo)”2013年患者“十大安全目標(biāo)”2021/6/2742014-2015年度患者十大安全目標(biāo)

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份；2.強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、及術(shù)式錯(cuò)誤；3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳達(dá)關(guān)鍵信息；

4.減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；

5.提高用藥安全；

6.強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度;

7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害；

8.加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治；

9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化

；10.建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響.2021/6/275患者十大安全目標(biāo)（2017版）目標(biāo)一

正確識(shí)別患者身份目標(biāo)二

強(qiáng)化手術(shù)安全核查目標(biāo)三

確保用藥安全目標(biāo)四

減少醫(yī)院相關(guān)性感染目標(biāo)五

落實(shí)臨床“危急值”管理制度目標(biāo)六

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通目標(biāo)七

防范與減少意外傷害目標(biāo)八

鼓勵(lì)患者參與患者安全

目標(biāo)九

主動(dòng)報(bào)告患者安全事件目標(biāo)十

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理2021/6/276目標(biāo)一

正確識(shí)別患者身份

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作和治療?；颊哂芍辽賰煞N標(biāo)識(shí)認(rèn)定，如姓名、病案號(hào)、出生日期等，但不包括患者的床號(hào)或房間號(hào)。不得采用條碼掃描等信息識(shí)別技術(shù)作為唯一識(shí)別方法。

（二）在輸血時(shí)采用雙人核對(duì)來(lái)識(shí)別患者的身份。

（三）對(duì)手術(shù)、傳染病、藥物過(guò)敏、精神病人、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（如腕帶、床頭卡、指紋等）。2021/6/277目標(biāo)二

強(qiáng)化手術(shù)安全核查

（一）擇期手術(shù)須在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時(shí)應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行。規(guī)范手術(shù)部位識(shí)別制度與工作流程。

（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程，切實(shí)落實(shí)世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對(duì)表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范。

2021/6/278目標(biāo)三

確保用藥安全

（一）規(guī)范藥品管理程序，對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存、識(shí)別與使用的要求。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開(kāi)具、審核、查對(duì)、執(zhí)行制度及流程。

（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。（藥物重整是指獲得每個(gè)病人當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在應(yīng)用的所有藥物與入院前及轉(zhuǎn)科前藥物醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過(guò)程，包括藥品名稱、劑量、頻次及給藥途徑等;涵蓋的藥物不僅包括處方藥，還包括非處方藥(OTC)、草藥、疫苗、診斷和對(duì)比劑、替代治療藥物(如天然藥物)、放射藥物、血液制品、保健品等。藥物重整的作用：最大限度的實(shí)現(xiàn)“保證患者醫(yī)療安全”這個(gè)首要目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，減少臨床用藥差錯(cuò)和藥品不良反應(yīng)。）

2021/6/279目標(biāo)四

減少醫(yī)院相關(guān)性感染

（一）落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在無(wú)菌臨床操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預(yù)防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

（五）落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系并持續(xù)改進(jìn)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。

2021/6/2710目標(biāo)五

落實(shí)臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報(bào)告制度，規(guī)范并落實(shí)操作流程。

（二）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，明確“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與范圍，如臨床檢驗(yàn)至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預(yù)的指標(biāo)。

（三）定期監(jiān)測(cè)評(píng)估“危急值”報(bào)告執(zhí)行情況。

2021/6/2711目標(biāo)六

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，確保診療安全。

（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。

（三）確保溝通過(guò)程中信息的正確、完整與及時(shí)性。

（四）規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果和診斷過(guò)程的口頭、電話和書(shū)面交接流程。

（五）強(qiáng)調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊(duì)合作能力，倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式。

2021/6/2712目標(biāo)七

防范與減少意外傷害

（一）加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，制定重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。

（二）評(píng)估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。

（三）落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

（四）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

2021/6/2713目標(biāo)八

鼓勵(lì)患者參與患者安全（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過(guò)程的方式與途徑。

（三）為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過(guò)程。

（四）注重保護(hù)患者隱私。

2021/6/2714目標(biāo)九

主動(dòng)報(bào)告患者安全事件（一）領(lǐng)導(dǎo)班子重視，定期聽(tīng)取患者安全工作匯報(bào)，采取有效措施，著力改善患者安全。（二）建立醫(yī)院安全事件報(bào)告平臺(tái)，提供有效、便捷的報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件、近似錯(cuò)誤和安全隱患，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報(bào)告事項(xiàng)。（三）對(duì)報(bào)告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋。對(duì)嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實(shí)并反饋結(jié)果（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對(duì)醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動(dòng)采取積極的防范措施。（五）加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化。（六）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范。

2021/6/2715目標(biāo)十

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

（一）建立醫(yī)學(xué)裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強(qiáng)對(duì)裝備警報(bào)的管理。完善醫(yī)學(xué)裝備維護(hù)和故障的及時(shí)上報(bào)、維修流程。

（二）建立醫(yī)學(xué)裝備安全使用的培訓(xùn)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓(xùn)，確保設(shè)備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)室的安全管理制度，完善標(biāo)本采集、檢測(cè)、報(bào)告的安全操作流程，建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實(shí)驗(yàn)室及標(biāo)本的安全。

（四）落實(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。2021/6/2716二、核心制度的執(zhí)行

核心制度：是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的制度和規(guī)則。執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義:規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)2021/6/27171、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、醫(yī)師交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度危9、死亡病歷討論制度10、查對(duì)制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度十八項(xiàng)核心制度2021/6/2718速記秘訣秘訣制度名稱兩診兩查三討論兩診：首診負(fù)責(zé)制度，會(huì)診制度；兩查：三級(jí)查房制度，查對(duì)制度；三討論：疑難病例討論制度，術(shù)前討論制度，死亡病例討論制度交病歷不準(zhǔn)搶手術(shù)交：值班和交班制度病歷：病歷管理制度準(zhǔn)：新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度搶：危重患者搶救報(bào)告制度手術(shù)：手術(shù)分級(jí)管理制度輸血信息要（藥）報(bào)告輸血：臨床用血審核制度信息：信息安全管理制度藥：抗菌藥物分級(jí)管理制度報(bào)告：危急值報(bào)告制度。護(hù)理核查不可少分級(jí)護(hù)理制度，手術(shù)安全核查制度、2021/6/2719醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。從就診到治療結(jié)束整個(gè)診療過(guò)程都離不開(kāi)醫(yī)患溝通，良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補(bǔ)充。多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費(fèi)糾紛、辦理入院糾紛、治療過(guò)程、并發(fā)癥糾紛等等。2021/6/2720醫(yī)患溝通注重環(huán)節(jié)1、轉(zhuǎn)變觀念，實(shí)施微笑服務(wù)而微笑不是要一直對(duì)著患者笑，而注重的是首診患者的第一印象。用真誠(chéng)的微笑給予患者積極的心理暗示，給予家屬良好的心靈撫慰，緩解醫(yī)患、護(hù)患之間的緊張情緒，取得患者及其家屬的信任與合作，為建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。2、加強(qiáng)培訓(xùn)，重視溝通技巧掌握一定的溝通技巧，做到一個(gè)要求，兩個(gè)多字，三個(gè)掌握，四個(gè)留意，五個(gè)避免。從而在醫(yī)患與患者及其家屬之間建立一個(gè)心靈與心靈溝通的橋梁。2021/6/2721溝通技巧與要求一個(gè)要求：誠(chéng)信、尊重、同情、耐心兩個(gè)多字：傾聽(tīng)，多聽(tīng)家屬說(shuō)幾句；

介紹，多對(duì)家屬說(shuō)幾句。三個(gè)掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用情況；掌握患者及家屬的社會(huì)心理因素。2021/6/2722溝通技巧與要求四個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的受教育程度及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)疾病的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制；留意溝通對(duì)象的情緒狀態(tài)。五個(gè)避免：避免強(qiáng)求溝通對(duì)象即時(shí)接受事實(shí)；避免使用易刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣和語(yǔ)言；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免壓抑對(duì)方的情緒。2021/6/2723醫(yī)患溝通3、換位思考，了解患者需求，最大化滿足患者需求，減少激惹因素多方面多層次的滿足患者合理需求，不斷改進(jìn)工作。4、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三者之間的溝通以扎實(shí)的理論知識(shí)、過(guò)硬的技術(shù)操作和對(duì)患者負(fù)責(zé)的工作態(tài)度為基礎(chǔ)，以合適的溝通技巧為橋梁，對(duì)患者病情、診斷、治療、護(hù)理等方面及時(shí)取得溝通，達(dá)成一致，減少和避免主管分析、判斷的差異，從而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2021/6/2724醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、疾病診斷、治療方案2、重要檢查的目的及結(jié)果3、患者的病情及預(yù)后4、檢查治療可能出現(xiàn)的意味情況5、藥物不良反應(yīng)6、手術(shù)方式、并發(fā)癥積及防范措施7、醫(yī)療藥費(fèi)情況8、回答患者提出的問(wèn)題2021/6/2725醫(yī)患溝通的意義建立良好的醫(yī)患關(guān)系的需要社會(huì)穩(wěn)定的需要診斷疾病的需要循證醫(yī)學(xué)的需要減少和緩減醫(yī)患矛盾的需要提高醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技能的需要是提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平的體現(xiàn)2021/6/2726告知注意事項(xiàng)告知時(shí)要注意保護(hù)患者的隱私，這些隱私是患者向醫(yī)師公開(kāi)的、不愿讓他人知道的個(gè)人信息、私人活動(dòng)或私有領(lǐng)域，如可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病、患者不愿他人知道的隱情等。2021/6/2727實(shí)驗(yàn)結(jié)果2021/6/2728知情告知履行告知義務(wù)的意義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。

首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機(jī)會(huì)，達(dá)到彼此的理解；

其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。2021/6/2729告知的內(nèi)容

（1）對(duì)患者病情的告知。（2）擬采取醫(yī)療措施的告知。（3）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知（病情評(píng)估）。（4）醫(yī)療費(fèi)用等其他事宜的告知。

1、醫(yī)方履行告知義務(wù)的途徑

（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家屬（被委托人）。2.告知的方式（1）通過(guò)格式告知書(shū)形式告知。（2）在醫(yī)囑中進(jìn)行告知。（3）談話筆錄方式告知2021/6/2730知情同意書(shū)

作為醫(yī)療行為中的一個(gè)重要法律文書(shū)，但如今由于種種原因，醫(yī)生工作繁忙、責(zé)任心不強(qiáng)亦或是本身就不知道如何正確簽署，導(dǎo)致知情同意書(shū)簽字環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，面臨失去法律效力的困境。2021/6/2731糾紛案例

某醫(yī)院，收治一名車禍傷患者，4歲，右足部碾壓傷，經(jīng)醫(yī)院急診手術(shù)治療，保肢治療及后期康復(fù)，使得本需完全截肢的患兒保留了部分足部功能，當(dāng)然肯定是不能和正常人一樣的了，醫(yī)院的各項(xiàng)工作并無(wú)差錯(cuò)，病情告知清楚（書(shū)面告知：傷情嚴(yán)重，可能要截肢治療，有家屬簽字；口頭：會(huì)盡力保肢）?；颊叱鲈汉?，直接將醫(yī)院起訴至法院，訴由很簡(jiǎn)單：醫(yī)院說(shuō)可以保肢的，現(xiàn)在怎么效果不好，患者殘疾，要求承擔(dān)殘疾賠償金。醫(yī)院辯稱：當(dāng)時(shí)病情都告知清楚了，家屬也簽字了，患者目前的狀況是傷情所致，并不是醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)。事情也確實(shí)是這樣，患者致殘是車禍原因造成的，醫(yī)院已盡力減少患者的損害，且整個(gè)過(guò)程并無(wú)過(guò)錯(cuò)。最后，經(jīng)司法鑒定：鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)院診療過(guò)錯(cuò)不存在過(guò)錯(cuò)，對(duì)患者殘疾情況亦無(wú)參與度，考慮醫(yī)院對(duì)病情雖有告知，但患方未真正意識(shí)到病情的發(fā)展后果，承擔(dān)5%-10%的責(zé)任。2021/6/2732知情同意書(shū)該由誰(shuí)來(lái)簽字

第一選擇，必須是患者本人。也許當(dāng)前一直以來(lái)有一個(gè)錯(cuò)誤習(xí)慣，就是在知情同意環(huán)節(jié)隨口說(shuō)道“讓家屬來(lái)簽字”，但是在知情同意書(shū)上最該簽字的那個(gè)人，應(yīng)該是患者本人。因?yàn)橛杉覍俸炞?，相?dāng)于將患者生命、健康權(quán)交給了家屬。當(dāng)然，所有情況下都必須有患者本人簽字，如下情況則應(yīng)有患者家屬簽字：2021/6/2733知情同意書(shū)該由誰(shuí)來(lái)簽字一是由患者本人簽署了一份《授權(quán)委托書(shū)》授權(quán)委托他人代自己簽字。這也是當(dāng)前臨床實(shí)踐中最常見(jiàn)的患者本人不簽字的情形，因?yàn)榛颊弑救擞袡?quán)利將自己的法定權(quán)利授權(quán)給他人代為行使。二是患者本人不具備或者喪失了簽字能力。患者是未成年人，當(dāng)然還包括患者患有精神病等而在法律上不具備完全行為能力，所以不具有簽字資格，即由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。三是緊急情況下醫(yī)療救治的。這種情況主要指因搶救生命垂危的患者等緊急情況，患者意識(shí)不清且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，不需要簽署知情同意書(shū)。2021/6/2734知情同意書(shū)簽署注意事項(xiàng)1.必須是有權(quán)簽署的人簽字。即患者本人，亦或是患者委托代理人、法定監(jiān)護(hù)人。2.簽署必需注明時(shí)間，精確到時(shí)、分。實(shí)踐中常出現(xiàn)，患者凌晨前后入院，若不精確到時(shí)、分，可能產(chǎn)生就是一個(gè)整天（24小時(shí)）的誤差，而醫(yī)學(xué)病情的變化，搶救的時(shí)機(jī)等是不允許有太大誤差的，注明具體時(shí)機(jī)，免得糾紛發(fā)生時(shí)扯皮。3.不能僅僅是簽署一個(gè)名字。要有“了解病情”、“知悉風(fēng)險(xiǎn)”、“同意手術(shù)”“同意XX治療方案”等等字樣。因?yàn)榧m紛處理實(shí)踐中，常有患者會(huì)說(shuō)：醫(yī)生就讓我簽個(gè)名字，我啥都不知道。回到文章開(kāi)始的案例就是如此，患者家屬僅僅簽了一個(gè)名字，后面不承認(rèn)了。4.遇到不會(huì)寫(xiě)字的患者注意事項(xiàng)。一定要有耐心，口頭告知清楚，同時(shí)自己寫(xiě)明相關(guān)文字，讓患者照著寫(xiě)，留下患者筆跡（可一并按下手?。?，必要時(shí)拍照、錄音、錄像留證。堅(jiān)決杜絕醫(yī)務(wù)人員或他人代簽字情形的出現(xiàn)。2021/6/2735知情告知文書(shū)簽署自然授權(quán)人（成人）順序：

夫妻—子女—父母—兄弟姐妹—爺爺奶奶外婆外爺1.規(guī)范醫(yī)患告知簽署類醫(yī)療文書(shū)告知內(nèi)容2.告知類醫(yī)療文書(shū)的簽署重點(diǎn)（*無(wú)電子數(shù)據(jù)）：告知內(nèi)容簽署意見(jiàn)同意/不同意

患者（授權(quán)人）簽署授權(quán)書(shū)簽署

簽署時(shí)間（具體到分）2021/6/2736告知的規(guī)范簽署1.簽署意見(jiàn)：“醫(yī)生告知清楚同意XXX?！?.簽署姓名：（1）患者本人簽署：簽字姓名與病歷一致

（2）其他人簽署：須是其授權(quán)人或代理人3.簽署時(shí)間：必須是執(zhí)行相關(guān)診療之前。4.患方簽署用的簽字筆最好為我們提供。

（消字筆在書(shū)寫(xiě)后15分至24小時(shí)內(nèi)消失）2021/6/2737四、醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的意義：1.是醫(yī)療過(guò)程的全面記錄.2.是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù).3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平.4.是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料.5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整2021/6/2738門診病歷書(shū)寫(xiě)封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。記錄要求：就診時(shí)間(年月日）科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史及重要的相關(guān)病史、陽(yáng)性體征（必要的陰性體征）輔助檢查結(jié)果、初步診斷、治療處理意見(jiàn)與建議、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)）。2021/6/2739門診病歷書(shū)寫(xiě)門診病歷質(zhì)量要求①一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者，應(yīng)寫(xiě)明醫(yī)院、科室和就診日期。②初診病歷

(1)主訴：主要癥狀+（部位）+時(shí)間；

(2)病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史）；

(3)體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

(4)其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；

(5)診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；

(6)處理：應(yīng)正確及時(shí)。③復(fù)診病歷

(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；

(2)體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；

(3)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；

(4)三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)、日期，并簽名。④醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。2021/6/2740處方書(shū)寫(xiě)處方質(zhì)量要求

①一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等）。

②正確書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間，規(guī)范中英文書(shū)寫(xiě)

③無(wú)配伍禁忌，無(wú)超量給藥，特殊用藥有說(shuō)明。

④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開(kāi)具權(quán)限符合分級(jí)管理制度的要求。

⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。

⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合理。

⑦字跡清楚，易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。

⑧開(kāi)具處方后的空白處劃斜線。

⑨醫(yī)生簽全名。2021/6/2741病歷書(shū)寫(xiě)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成。2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24之內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。4、入院72小時(shí)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5、住院醫(yī)師每天至少早、晚各查房一次對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手術(shù)后的前3天應(yīng)每天記錄一次病程記錄，會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)日和次日、病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。6、歸檔病歷要及時(shí)完成交上級(jí)醫(yī)師檢查。2021/6/2742檢查（治療）申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)基本要求：書(shū)寫(xiě)整潔，字跡清晰，術(shù)語(yǔ)確切，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，內(nèi)容完整，不得涂改，簽名清晰可辨的全名。一般項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)：患者姓名，性別，年齡，床號(hào)，住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師簽名、時(shí)間（急診需寫(xiě)時(shí)、分，并標(biāo)注“急”字樣）尤其病史、檢查部位、檢查目的必須填寫(xiě)，并注明特殊檢查要求及患者正在應(yīng)用對(duì)檢查目的有直接影響的治療或藥物。2021/6/2743醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的意識(shí)●法規(guī)意識(shí)依法執(zhí)業(yè)；遵守診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。●質(zhì)量意識(shí)合理檢查、明確診斷、合理用藥、科學(xué)治療、確保療效、保障安全、維護(hù)健康?！穹?wù)意識(shí)努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)。被動(dòng)服務(wù)－滿意服務(wù)－主動(dòng)服務(wù)－感動(dòng)服務(wù)●安全意識(shí)

遵守診療常規(guī)，履行告知義務(wù)，完善簽字手續(xù)，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。●效益意識(shí)創(chuàng)造更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2021/6/2744危急值報(bào)告與登記、處置

電話直報(bào)流程：將報(bào)告與登記流程，拍成視頻。1.醫(yī)技部門必須熟知危急值項(xiàng)目及數(shù)值，出現(xiàn)危急值時(shí)確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行正常后，即刻予以記錄并報(bào)告臨床；2.臨床各科室《危急值報(bào)告登記本》必須放置電話附近，臨床科室人員（無(wú)論經(jīng)治或非經(jīng)治醫(yī)師、醫(yī)生或護(hù)士）當(dāng)接到電話是醫(yī)技部門報(bào)告“危急值”時(shí)，應(yīng)在《危急值報(bào)告登記本》逐項(xiàng)記錄，尤其核對(duì)時(shí)間（統(tǒng)一時(shí)分）無(wú)誤、互報(bào)姓名、危急值項(xiàng)目及內(nèi)容。3.于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記載“危急值”和所采取的診療等處置措施。2021/6/2745

五、中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則

2014年6月25日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式公布了《中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則》。規(guī)范了醫(yī)師的道德底線，促使醫(yī)師把職業(yè)謀生手段升華為職業(yè)信仰；醫(yī)師應(yīng)遵從行業(yè)自律的要求，以醫(yī)師職業(yè)為榮，篤行中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則，贏得社會(huì)的尊重，讓醫(yī)學(xué)的文化得以傳承和發(fā)揚(yáng)。共40條，五方面的內(nèi)容分：基本準(zhǔn)則、醫(yī)師與患者、醫(yī)師與同行、醫(yī)師與社會(huì)、醫(yī)師與企業(yè)。第一條明確規(guī)定“堅(jiān)持患者至上，給予患者充分尊重；”醫(yī)師與患者方面明確指出：“不因患者年齡、性別、婚姻狀況、政治關(guān)系、種族、宗教信仰、國(guó)籍、出身、身體或精神狀況、性取向或經(jīng)濟(jì)地位等原因拒絕收治或歧視患者?！蓖瑫r(shí)明確，”不得因醫(yī)藥企業(yè)的資助而進(jìn)行有悖科學(xué)和倫理的研究，不能為個(gè)人利益推銷任何醫(yī)療產(chǎn)品或進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣?！?021/6/2746《中國(guó)醫(yī)師宣言》

2011年

6月26日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式公布《中國(guó)醫(yī)師宣言》。