湖南省兒科質量控制與評估標準

湖南省兒科質量控制與評估標準湖南省兒科醫(yī)療質量控制與評價標準第一部分兒科標準化建設第一章兒科設置原則二級甲等、三級甲等醫(yī)院必須設立兒科，作為醫(yī)院的獨立一級臨床科室。兒科應獨立分區(qū)，布局合理。兒科床位數(shù)量不得少于醫(yī)院總床位數(shù)5%。三級醫(yī)院可以爭創(chuàng)區(qū)域性兒科醫(yī)學中心，每一個行政區(qū)域（地級市）最多設置一個。二級、三級其他等次醫(yī)院參照進行兒科建設。一、兒科基本條件與規(guī)模（一）二級甲等醫(yī)院二級醫(yī)院進行標準化兒科建設，包括兒科門診、急診和病區(qū)。1、病區(qū)有獨立設置的醫(yī)療護理單元病區(qū)，床位30~40張，病區(qū)內設置有搶救室和新生兒室。2、門診有單獨設置的兒科門診，包括診室、測量與治療室及候診區(qū)，有條件者可開設兒童保健門診。3、急診在醫(yī)院的急診室內必須設置兒科診室，配備兒科輸液床位，急診搶救室或監(jiān)護室可與成人共用，但需要配備必要的兒童搶救設備。（二）三級甲等醫(yī)院三級醫(yī)院在二級醫(yī)院兒科標準化建設的基礎上建立三級學科組（即兒科亞專業(yè)學科）不少于3個，其中新生兒病區(qū)、重癥監(jiān)護單元必須設置。1、病區(qū)設置2個獨立的醫(yī)療護理單元的兒科病區(qū)，床位60~80張。重癥監(jiān)護單元可以設置在病區(qū)內，新生兒病區(qū)須單獨設置。2、門診獨立形成區(qū)域，診室與候診區(qū)環(huán)境具有童趣，有健康教育專欄，須設置三級學科的專科診室，包括兒童保健門診。3、急診單獨設立兒科急診區(qū)，隸屬于兒科管理，有規(guī)范的兒科留觀輸液區(qū)域及兒科搶救室。（三）兒科醫(yī)學中心鼓勵和培育區(qū)域性兒科醫(yī)學中心，兒科規(guī)模大且綜合實力較強，設置床位在150張以上，三級學科組不少于5個，新生兒病區(qū)內設NICU，PICU單獨設置成為一個醫(yī)療護理單元。至少1-2個三級學科專業(yè)在省內處于先進水平。二、兒科人員配備各級醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，其執(zhí)業(yè)范圍為兒科，方可執(zhí)業(yè)。護士必須取得護士執(zhí)業(yè)證書，方可執(zhí)業(yè)。（一）人員資歷1、科主任要求具有副高專業(yè)技術職務及大學本科以上學歷，原則上三級醫(yī)院具有正高技術職稱，兒科醫(yī)學中心具有碩士研究生以上學歷。2、三級學科學術帶頭人要求副高以上專業(yè)技術職務，或中級以上專業(yè)技術職務二級醫(yī)院具有本科學歷、三級醫(yī)院具有碩士學位、兒科醫(yī)學中心具有博士學位。3、護士長要求具有中級以上專業(yè)技術職務，或護師工作8年以上及大專以上學歷。4、亞?？迫藛T：三級學科人員需要進行準入培訓，需要有半年以上?？七M修經(jīng)歷。（二）學科梯隊1、專業(yè)技術職務二級醫(yī)院高級：中級：初級=1：3：6；本科以上學歷者須達到80%。三級醫(yī)院為3:4:3；本科以上學歷者須達到100%，研究生學位人員比例達到30%；兒科醫(yī)學中心研究生學位人員比例達到50%。2、人員數(shù)量病床與護士人數(shù)比例要求1:0.4，逐步達到1:0.6；醫(yī)師與護士的比例1:2。新生兒室（科）、PICU及無陪管理科室需進一步增加醫(yī)護人數(shù)，PICU、NICU監(jiān)護床與護士人數(shù)比例要求1:1以上，可根據(jù)醫(yī)院實際情況配備適當數(shù)量的護理員、陪檢人員、工人及保衛(wèi)人員等。三、兒科亞專業(yè)的條件三級學科要求有符合條件的學術帶頭人和學科組成員，每周開設2次以上的?？崎T診，病區(qū)內有固定的?？拼参唬軌蜷_展與本專業(yè)相關的標志性診療技術，亞專科疾病收治疾病譜需排在前10位。對于人員和技術要求進行準入管理。1、呼吸專業(yè)開展小兒肺功能檢查、支纖鏡技術。2、消化專業(yè)開展小兒小兒胃腸動力檢查、胃鏡、腸鏡技術。3、心血管專業(yè)開展小兒心血管疾病介入診療技術、心臟超聲技術。4、腎臟專業(yè)開展小兒血液凈化技術、腎活檢技術。5、神經(jīng)專業(yè)開展兒童（錄像）腦電圖監(jiān)測、多導生理參數(shù)睡眠監(jiān)測技術、血藥濃度監(jiān)測。6、血液專業(yè)開展骨髓穿刺與活檢、白血病分型、溶血與凝血檢查技術。7、其他：遺傳代謝專業(yè)開展染色體核型分析，具有質譜色譜技術條件，開展常見遺傳代謝病的篩查檢測。內分泌專業(yè)開展各種激素的測定。免疫風濕專業(yè)具有開展細胞免疫和體液免疫的條件。感染專業(yè)符合專業(yè)布局、院感和管理要求。四、教學培訓與科研（一）二級甲等醫(yī)院1、具有帶教醫(yī)學生臨床實習、培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師和相關人員的教學能力及設施條件。接收鄉(xiāng)村醫(yī)師的進修。2、能夠有效開展適宜衛(wèi)生技術的推廣應用。具有開展多中心研究的協(xié)作條件和能力。3、科室內至少1/2醫(yī)師（1/5護士）接受過半年以上的進修學習。年度內主任（護士長）參加1次以上的省級學術交流，1/3以上醫(yī)師（1/5護士）參加省級以上繼續(xù)醫(yī)學教育培訓。（二）三級甲等醫(yī)院1、承擔高等醫(yī)學院校學生兒科學授課和臨床帶教實習。2、接收二級以下醫(yī)院的兒科進修醫(yī)師。3、舉辦省級以上繼續(xù)醫(yī)學教育培訓班或承擔省級以上學術會議。4、指導下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員，推廣適宜衛(wèi)生技術。5、有一定的臨床科研能力，承擔市以上各類科研課題和合作項目，獲得院內外科研經(jīng)費，積極參與多中心臨床科研協(xié)作，發(fā)表一定數(shù)量的統(tǒng)計源期刊專業(yè)論文。6、科室內至少1/2醫(yī)師（1/5護士）接受過半年以上的進修學習或在職研究生培養(yǎng)(包括全日制)。年度內主任（護士長）參加2次以上的省級或全國性學術交流，1/2以上醫(yī)師（1/5護士）參加省級以上繼續(xù)醫(yī)學教育培訓或學術交流。（三）兒科醫(yī)學中心1、應具有較強的教學科研能力和相應的條件設施，設立實驗室或研究室。2、承擔本科生教學和實習，有一定數(shù)量的碩士研究生導師，具有研究生培養(yǎng)的能力。3、具有開展新技術、多中心研究和推廣適宜衛(wèi)生技術的條件和項目。4、承擔有省廳級以上的科研課題和科技成果獎勵。5、承擔有國家級或省級的繼續(xù)醫(yī)學教育項目。能夠接受省內外兒科及其亞專業(yè)的進修培訓。6、科室內至少1/2醫(yī)師（1/5護士）接受過半年以上的國內外進修學習或研究生培養(yǎng)。年度內主任（護士長）參加2次以上的省級和全國性學術交流，2/3以上醫(yī)師（1/5護士）參加省級以上繼續(xù)醫(yī)學教育培訓或學術交流。第二章普通兒科病房質量控制標準一、布局與設施（一）布局病室應具備良好的通風、采光條件。包括病室、搶救室、治療室、配藥室、治療用物處置室、污物處理室、醫(yī)師辦公室、護士工作站、工作人員更衣室、值班室、儲藏室等。病房床位30-40張，有衛(wèi)生間和陽臺，床單元面積為6平方。應根據(jù)年齡、病種進行分區(qū)，至少劃分感染性疾病病區(qū)和非感染疾病病區(qū)。（二）設施設備1、病房基本設施設備帶、輸液固定帶、病床、床頭柜、治療車、應急燈等。配置室內空氣消毒設備（如紫外線燈、臭氧電子移動器）。2、診療設備心電監(jiān)護儀、輸液泵和微量注射泵、床旁心電圖機等，搶救室和新生兒室設施齊全。3、兒科亞專業(yè)設備三級醫(yī)院可根據(jù)專業(yè)設置進行添置，如小兒支纖鏡、小兒胃鏡、小兒腸鏡、小兒腦電圖機、床旁超聲儀、持續(xù)腎臟替代治療設備、床旁X光機等。4、兒科實驗室設備可創(chuàng)造條件開展，如血氣分析儀、腎臟病理檢測設備、血液病檢測、血藥濃度監(jiān)測設備等。二、技術指標（一）收治范圍1、二級醫(yī)院以收治常見病、多發(fā)病為主，疾病種類以A型、B型病例為主。包括肺炎、腸炎、急性腎炎、顱內感染、貧血、營養(yǎng)不良等。2、三級醫(yī)院以收治疑難重癥疾病為主，疾病種類以C型、D型病例為主。具有一定數(shù)量的三級學科相關亞?？萍膊　＃ǘ┰\療技術1、二級醫(yī)院掌握臨床常用的診療技術，如胸膜腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術、腰椎穿刺術、導尿術、洗胃、上氧、霧化、靜脈留置技術、心肺復蘇等。2、三級醫(yī)院（1）兒科亞專業(yè)技術及新項目開展（2）建立兒科常見疾病診療護理常規(guī)（三）質量指標1、患者安全技術指標（1）建立查對制度，識別患兒身份佩戴患兒腕帶，至少同時使用兩種方法核對患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作。（2）防范與減少患者窒息、跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（3）特殊藥物的管理建立嚴格的藥品管理規(guī)章制度，對于高濃度電解質、化療藥物、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥物，確保用藥安全。（4）臨床“危急值”報告制度根據(jù)兒科實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。2、死亡病例（包括放棄患兒）討論和報告制度每月進行1次討論，有專門的登記本，包括住院號、病歷摘要、討論意見、死亡原因總結。每年12月31日前將討論報告表報至省兒科質量中心辦公室。3、臨床質量指標報送制度病床使用率、平均住院日、醫(yī)院感染率、危重病人搶救成功率以及疾病譜排在前10位的病種，按年報送省兒科質量中心辦公室。4、合理用藥管理遵守抗生素使用及有關規(guī)定。5、院內感染的控制和管理設置科內院感控制小組，定期對本科室感染控制工作進行檢測和管理。6、臨床路徑和單病種質量管理以兒科常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則制定并執(zhí)行。三、制度落實1、科室核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度、臨床用血審核制度、新技術準入及醫(yī)療事故責任追究制度等。2、崗位職責與責任包括兒科主任職責、兒科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責、兒科主治醫(yī)師職責、兒科總住院醫(yī)師職責、兒科住院醫(yī)師職責、護士長職責、各級護士職責。3、特殊患者的識別標志對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志。4、談話、告知制度設立家長談話室，與患者或患者家屬溝通，重要診療需及時告知，并簽署知情同意書。5、健康教育和隨訪管理制度建立出院患者健康教育和隨訪預約，以提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。6、兒科醫(yī)師進產(chǎn)房制度高危妊娠，病理產(chǎn)科，兒科醫(yī)師必須進產(chǎn)房、手術室參與和組織對新生兒接生和搶救工作。7、儀器設備管理制度建立保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備（氧氣、吸痰器、搶救藥物、復蘇囊，呼吸機，除顫儀）要始終保持在待用狀態(tài)。確定儀器設備管理責任人，制定各種儀器使用與保養(yǎng)記錄，詳細的儀器使用操作流程，操作人員需經(jīng)過培訓和通過考核，制定儀器或部件的清洗消毒制度。8、人員培訓制度有明確的人才培養(yǎng)計劃和人員培訓制度，包括科內固定人員、新進人員、進修醫(yī)生、院內輪科人員。9、科室績效醫(yī)院須有合理的收入分配機制，確保兒科醫(yī)務人員收入穩(wěn)定，正常運轉。建議兒科臨床一線的醫(yī)師、護士獎金達到醫(yī)院的中上水平。第三章新生兒病房（室）質量控制標準一、新生兒室（一）布局兒科病房內應有獨立的區(qū)域，設置床位不少于6張。需設置接待室、配奶間、沐浴區(qū)、隔離間、有條件者可設置早產(chǎn)兒間?？筛鶕?jù)條件選擇有陪或無陪管理兩種模式。無陪病區(qū)每床使用面積不低于3m2，床間距不小于1米；有陪病區(qū)實施母嬰同室者，每床使用面積不低于6m2。（二）設施設備1、基本設施每個房間至少設1套非手觸式的洗手設施及干手設施，及連續(xù)24小時不間斷的空氣消毒設備。2、診療設備曖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、經(jīng)皮膽紅素測定儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用監(jiān)護儀、氧濃度監(jiān)測儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管、低負壓吸引器等。（三）技術指標1、病人收治范圍①胎齡≥34周、或出生體重在2000g以上的新生兒；②不需呼吸機輔助呼吸的各類新生兒呼吸系統(tǒng)疾患；不需靜脈營養(yǎng)的低出生體重兒；③不需換血的新生兒病理性黃疸。2、轉診指標①胎齡≥34周，出生體重在2000克以下的低出生體重兒；③需要呼吸機輔助呼吸及合并器官功能損害的重癥疾患；④先天畸形等需外科診治者；⑤其他需要轉診的患者。3、診療技術新生兒復蘇術及氣管插管術、新生兒氧療（FiO2可調）及nCPAP的使用、靜脈途徑建立（含靜脈留置）、無創(chuàng)監(jiān)測、藍光治療、新生兒聽力篩查、疾病危重程度評分、出院病人管理等。二、新生兒病區(qū)（一）布局為獨立設置的醫(yī)療護理單元病區(qū)，設置床位在20張以上。需設置早產(chǎn)兒室、隔離室和搶救室，設置接待間、配奶間、沐浴區(qū)、治療間、處置間、儀器間等輔助用房。（二）設施設備1、在新生兒室的基礎上配備中心供氧設備、中心吸引設備（終端數(shù)≥床位數(shù)）。2、診療設備暖箱和輻射式搶救臺≥1/2床位數(shù)，有件者可購置有創(chuàng)呼吸機、血氣分析儀、配備設備齊全的新生兒專用搶救車。（三）技術指標1、病人收治范圍①胎齡32周以上的新生兒；②出生體重在1500克以上的低出生體重兒；③各類新生兒常見疾病和重癥；④因嚴重疾病在Ⅲ級NICU中治療后處于恢復期的嬰兒。2、診療技術要求掌握新生兒室醫(yī)師必須掌握的臨床常用診療技術外。還要求掌握以下技術：①開展PS治療；②開展ROP篩查；③能開展新生兒換血術、靜脈營養(yǎng)技術；④有條件者開展深靜脈及動脈置管技術、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術、心包穿刺術及胸腔閉式引流術、高頻通氣、NO的使用；⑤危重新生兒出院后隨訪門診。三、新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）（一）布局1、在新生兒病區(qū)內設置NICU，床位20~30張，設置6個以上的搶救單元，實行全無陪管理模式。每床使用面積不低于5m2，床間距不低于1.5m。提倡設計單間或家庭式NICU，每床使用面積不低于12m2。2、設置化驗室。（二）設施設備1、每一個搶救單元的設備要求①新生兒專用多功能多參數(shù)監(jiān)護儀每床1臺；②輻射式搶救臺和/或曖箱1臺；③輸液泵、靜脈推注泵各1~2臺；④有創(chuàng)呼吸機或無創(chuàng)CPAP裝置1臺。2、其它須配置的設備①血氣分析儀；②能行高頻通氣或一氧化氮吸入治療的呼吸機；③床旁X線儀及X線屏蔽設備≥1組。3、選配設備有條件者可選配如下設備：①床旁B超儀；②亞低溫治療儀；③床旁腦電圖機；④體外膜肺；⑤設備齊全的新生兒專用搶救車；⑥其他：新生兒轉運車、新生兒支纖鏡。（三）技術指標1、病人收治范圍①胎齡32周以下或出生體重在1500克以下的早產(chǎn)兒；②需要機械通氣在24小時以上者；③窒息、嚴重感染合并多器官功能障礙者；④昏迷患兒，頻繁驚厥；⑤有換血指征的高膽紅素血癥；⑥低血壓、休克、嚴重心律紊亂、心力衰竭；⑦重度貧血，各部位嚴重出血，DIC，嚴重溶血；⑧嚴重先天畸形（如氣管食道瘺、胃腸道閉鎖，膈疝、脊髓脊膜膨出、臍膨出等）、壞死性小腸結腸炎、胃腸穿孔、輸尿管異位或狹窄、先天性心臟疾患等）需要外科治療者；⑨嚴重水電解質酸堿平衡及糖代謝紊亂等；⑩重度硬腫癥，體溫≤30℃或>41℃者；⑾原因不明需要進一步診治的病例。2、診療技術除要求掌握新生兒科醫(yī)師必須掌握的臨床常用診療技術外，還要求掌握以下技術：①能開展危重新生兒的轉運工作；②持續(xù)血液凈化技術；③配備PACSX系統(tǒng)；④相關科室可以開展嚴重先天畸形（如氣管食道瘺、幽門肥厚、胃腸道閉鎖，膈疝、脊髓脊膜膨出、臍膨出、輸尿管異位或狹窄、壞死性小腸結腸炎、胃腸穿孔、先天性心臟疾患）等外科手術，NICU中可以提供?？谱o理。第四章兒童重癥監(jiān)護質量控制標準一、兒科病房搶救室（一）布局應設在方便患者轉運、檢查和治療的位置，接近護士站及醫(yī)師辦公室。面積15~20平方米，擺放床位2~4張，每床占地面積至少為6~8m2。（二）設施設備1、基本設施每床配備完善的功能設備帶，提供電、氣、負壓吸引等功能支持，有調溫設備、消毒滅菌設備、墻上掛搶救程序圖。2、搶救設備配備心肺復蘇搶救裝備車，復蘇氣囊、氣管插管設備、吸痰管、吸氧頭罩、急救藥品等。3、診療設備多功能心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、心電圖機、無創(chuàng)CPAP等。4、醫(yī)院支持設備血氣分析儀、床旁B超、移動X光機等。（三）技術指標掌握17項兒科急診適宜技術，包括兒科急診的轉運、小兒危重病例評分的應用、小兒急性心力衰竭的認識與處理、兒童腦水腫和顱內高壓綜合征處理、兒童休克的處理、兒童急性中毒與意外的急救、兒童高熱驚厥處理、兒童肺炎的處理、氧氣療法、脫水與兒童液體療法、兒童社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物應用、嬰兒與兒童發(fā)熱的管理、腹瀉病與口服補液鹽的使用、高級生命支持、無創(chuàng)CPAP技術等。二、重癥監(jiān)護單元設置床位數(shù)≥8張。配備1~2臺呼吸機、除顫儀、血氣分析儀、電子降溫設備及保溫設備、床旁血糖儀、床旁X光機、腸內營養(yǎng)輸注泵及腸外營養(yǎng)配置凈化裝置等設備。三、兒童重癥醫(yī)學科（一）布局設置醫(yī)療用房和醫(yī)療輔助用房，其面積比為1：1～1.5。醫(yī)療輔助用房包括醫(yī)師辦公室，護士工作站、治療室、配藥室、配奶室、儀器室、庫房、化驗室、更衣室、清潔室、污物處理室、值班室、盥洗室，家屬接待室等。1、病房PICU每床的占地面積至少8M2-12M2，至少配備一個單間病房，且面積大于15M2。病房具備良好的通風、采光條件，病房的功能設計及建筑裝飾均須符合PICU病房的基本要求。病房應該設置單間或隔離區(qū)收治嚴重創(chuàng)傷，感染及免疫力低下的病人。2、人流、物流通道PICU要有合理的包括醫(yī)護人員、病人及家屬和污物醫(yī)療垃圾流向,設置不同的進出通道。（二）設施設備1、病房設施要求安裝感應式或腳踏式洗手設施，配備獨立控制室內溫度和濕度的設施，安裝噪音檢測裝置。2、診療設備除配備基本的搶救設施外，需配備以下設備：監(jiān)護儀（每張PICU床位配置1臺）、呼吸機（每張監(jiān)護床配1臺）、纖維支氣管鏡。3、選配設備依據(jù)醫(yī)院的實際情況可選配：乳酸分析儀、持續(xù)腎臟替代治療（本科有或院內及時提供）、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學及代謝等監(jiān)測設備、床旁超聲儀（本科有或院內及時提供）、床旁X光機（本科有或院內及時提供）、心臟起博相關設備、床邊腦電圖和顱內壓監(jiān)測設備等。（三）技術指標1、病人收治范圍①兒童急性臟器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、腎功能不全等）；②兒童重癥感染；③兒童急性心肌炎；④電擊、溺水，急性中毒；⑤急性心肺腦復蘇；⑥嚴重水、電解質紊亂、酸堿平衡失調及其他嚴重代謝紊亂；⑦嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、重大手術后、急性重癥胰腺炎；⑧休克、嚴重心律失常、高血壓危象、重癥哮喘等；⑨其他需住PICU的重癥患者。2、診療技術除掌握17項兒科急診適宜技術外，還需掌握如下技術：①機械通氣技術；②腹腔及胸腔閉式引流術③呼吸機的使用；④床旁血液凈化技術；⑤纖維支氣管鏡檢技術。3、院內感染的控制和管理PICU必須設置院感控制小組，定期對感染控制工作進行檢測和管理。4、PICU診療護理常規(guī)各級醫(yī)院PICU必須建立PICU診療護理常規(guī)，技術操作規(guī)范及工作流程。第五章兒科門急診質量控制標準一、布局門診區(qū)域應單獨設置，設置候診室。兒科急診室應當設在醫(yī)院內便于患者迅速到達的區(qū)域，并鄰近大型影像檢查等急診醫(yī)療依賴較強的部門。應當符合醫(yī)