ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展課件

1ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

胡必杰2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展2

2008年7月某醫(yī)院會(huì)診病例?某男，65歲?腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天?高熱，黃痰，呼吸困難?留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿 管和人工氣道機(jī)械通氣?胸片肺炎?痰培養(yǎng)：PDR-AB?血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌?尿培養(yǎng)：兩種念珠菌2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展3

臨床醫(yī)生必須關(guān)注感染預(yù)防！?正確認(rèn)識(shí)感染預(yù)防的 重要性；?要摒棄形式化感控；?國(guó)外感控理念和方 法，變化巨大；?中國(guó)感控期待與國(guó)際 接軌；?只有臨床醫(yī)生參與， 感控才能有突破2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展4

美國(guó)ICU床位在增加?8%hospitalbedsinUSAareICUbedsin1991?Between1985and2000

–CCMbedsincreased(69,300to87,400,26.1%), especiallyinsmall(27%)andmedium(44.2%)hospitals –non-CCMbedsdecreased(820,300to566,900,- 30.9%),mostprominentlyinlarge(-44.2%)andextra- large(-46.1%)hospitals. –proportionoftotalhospitalbedsassignedtoCCM increased(71.8%),mostmarkedlyinlarge(93.5%)and extra-large(85.7%)hospitals.2008-10-3

Dr.HUBijieCriticalcaremedicine2006,34:2105-2112ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展5歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點(diǎn)2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展6HospitalsinEuropeLinkforInfectionControlthroughSurveillance

HELICSIV

EurodatabaseNational/regionalsummaries

ICUsurveillance

2008-10-3

SSIsurveillance

Dr.HUBijiePrevalence surveysICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展7

衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落 實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管 理組織體系。（3）醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院 感染報(bào)告制度。（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù) 室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床 檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。（7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)

管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè) 暴露防護(hù)制度。（9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以 重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。（10）開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān) 測(cè)與管理。（11）加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展8常見(jiàn)ICU感染問(wèn)題

侵入性操作相關(guān)感染問(wèn)題

導(dǎo)管相關(guān)血流感染 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

多重耐藥菌感染問(wèn)題

MRSA，VRE PDR-不動(dòng)桿菌，ESBLs

艱難梭菌，真菌感染

免疫抑制患者感染問(wèn)題 醫(yī)院感染暴發(fā)問(wèn)題2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展9

美國(guó)醫(yī)院拯救十萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)?始于2004年12月14日?目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免

100,000住院病人不必要的死亡?發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過(guò)2000所?預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染

–SSI

–VAP

–CA-BSI2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展????????102008-10-3Dr.HUBijie新起點(diǎn)：五百萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile()ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展––––11

我國(guó)醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整?多做干預(yù)

–感控目的：降低危險(xiǎn)因素，減少發(fā)病

–沒(méi)有干預(yù)（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒(méi)有改變

–科學(xué)的干預(yù)方法：循證感控?少做監(jiān)測(cè)

已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險(xiǎn)因素

“完美”的監(jiān)測(cè)永無(wú)止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測(cè)

轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 強(qiáng)調(diào)過(guò)程監(jiān)測(cè)比結(jié)果監(jiān)測(cè)更重要2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展MortalityReduction2004-20072008-10-3Dr.HUBijie

MissouriBaptistMedicalCenter

12BJCHealthCareSt.Louis,MissouriICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展12345Dr.HUBijie13Theorganizationensuresappropriatepractices topreventnosocomialinfection

Monitor&evaluateProgramStrategiestoreduce infectionriskStandardPrecautionClean/disinfect/sterilizeInfectiouswasteHandhygienedesign

Buildingstructure,Environmentcontrolventilation, handwashingfacilitiesManagementWorkingareawith uniqueconcerns Minimizeriskof certaininfectionOR,LR,ICU,laundry,CSSD,kitchen,PT,postmortemSSI,VAP,CAUTI,IVinfection,BSI,sepsisMinimum infectionBlood-borneinfected,

Careofcomplexcaselowimmune,resistantbacteria,&emerginginfection2008-10-3ResourcesICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展14進(jìn)入ICU，究竟是否要更換衣服、 鞋子和戴口罩？2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展15

醫(yī)院感染的科學(xué)預(yù)防方法?預(yù)防感染的一攬子方法（bundle）

–醫(yī)院感染預(yù)防指南中第I類建議的組合

–經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效

–容易操作，花費(fèi)低2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展16導(dǎo)管相關(guān)血流感染

CLA-BSI2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展1.3.4.5.6.17

Evidence-BasedStrategiesSelectedtoReduceCLA-BSIs

Centralline-associatedBSIbundle2.HandhygieneMaximalsterilebarriersChlorhexidineforskinasepsisAvoidfemorallinesAvoid/removeunnecessarylines2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展18

EfficacyofHandHygienePreparationsinKillingBacteria

Good PlainSoap2008-10-3

BetterAntimicrobialsoap

Dr.HUBijie

BestAlcohol-basedhandrubICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展??????19

酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是 衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展公共衛(wèi)前崇黃眼耳海武精員警神腫中鼻醫(yī)醫(yī)衛(wèi)瘤明心喉院院生醫(yī)10名生中市心兒中長(zhǎng)心海醫(yī)市院中西兒醫(yī)科醫(yī)建院工市醫(yī)兒院童醫(yī)中院山醫(yī)華院山醫(yī)院長(zhǎng)中心后10名金中心靜中奉心賢中心院1420酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院1210 8 6 4 2 0

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告：24～75ml/d.床2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展Dr.HUBijie21MaximalSterileBarriers?Maximalsterilebarriersimprovesteriletechniqueduringcatheterinsertion?Thepersoninsertingthecentrallinewearsaheadcap,facemask,sterilebodygown,andsterilegloves,andusesafullsizedrapetocoverthepatientfromheadtotoe?Onestudyfounda6-foldhigherrateofcatheter-relatedsepticemiawhenminimalsterilebarriers(sterileglovesandsmalldrape)wereusedinsteadofmaximalsterilebarriers

2008-10-3RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238.ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展22BenefitsofCHG?2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapid bactericidalactivityandiseffectivewithin30seconds afterapplicationversus2-minuteperiodforpovidone iodine?CHGprovidespersistentbactericidalactivityonthe skinandmaintainsitsactivityinthepresenceofother organicmaterial?Minimalsystemicabsorption?Backandforth,upanddownmotion?Motionpromotespenetrationofthecleanserwithin multiplelayersoftheepidermis?Clearsolution?Orangetintedsolutionnowavailable2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展23

ChlorhexidineforSkinAsepsis?Studieshavecomparedchlorhexidine gluconate(CHG)versuspovidoneiodineasa skinantisepticforcatheterinsertionand routineinsertionsitecare

–Recentmeta-analysis,theuseofCHGratherthan povidoneiodinewasfoundtoreducetheriskof CLA-BSIsbyapproximately50%inhospitalized patientswhorequiredshorttermcatheterization

ChaiyakunaprukN,Veenstra,DL,LipskyBA,SaintS.Chlorhexidine comparedwithpovidone-iodinesolutionforvascularcatheter-sitecare:a meta-analysis.AnnInternMed.2002;136:792–801.2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展24SiteSelection:AvoidFemoralLines

?InsertionofCVCscanleadtoseriousand sometimeslife-threateningcomplications,whether ofmechanical,infectious,orthromboticorigin ?Higherrateofinfectiouscomplicationsinstudy comparingfemorallinesversussubclavianlines

–19.8%vs4.5%2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展25

EmpowermentofNursing?Oneofthemostimportantstepsin preventingCLA-BSIsistoempowerthe nursingstafftostopthecentralline insertionprocedureiftheguidelineswere notfollowed2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展26AvoidandRemoveUnnecessaryLines

?Onceplaced,thereshouldbeperiodic,ifnot dailyassessment,ofitscontinuedneed, withemphasisonpromptremoval2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展Casesper1000catheterdaysMay-99Mar-99Jan-99Nov-99Sep-99May-00Jul-99Mar-00Jan-00Nov-00Sep-00May-01Jul-00Mar-01Jan-01Nov-01Sep-01May-02Jul-01Mar-02Jan-02Nov-02Sep-02Jul-02Mar-03Jan-03827

導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué)/操作改進(jìn)39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMC Estimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106

Fig5.CVC-RelatedBloodstreamInfections,1999-2003,BrookdaleUniversityMedicalCenter22201816Silver-ChlorhexidineCathetersUsedSince1997

Jan'01:Silver-PlatinumCathetersIntroducedDec'99:AwarenessandEducationProgramStarted14MeanRate12Oct'01:SterileBarrierKitsIntroduced10

Jan'02:2%CHG-70%isopropylalcohol SkinPrepintroduced6420MonthlyRateMeanRate2008-10-3

Dr.HUBijieGarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermissionICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展28呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

VAP2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展上海市呼吸機(jī)相關(guān)肺炎與NNIS比較

感染率

ICU類型CCU心胸ICU內(nèi)科ICU混合ICU神經(jīng)外科ICU兒科ICU外科ICU創(chuàng)傷ICU2005年

20.55 17.77 28.86 24.74 24.05 15.53 25.34 40.322006年

20.82 14.84 32.41 25.34 25.11 13.05 24.72 27.51

呼吸ICU2008-10-319.0127.08Dr.HUBijie29ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展30–Dr.HU預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法?降低口咽部和上消化道定植

–經(jīng)?？谇恍l(wèi)生

–選擇性消化道脫污染(SDD) –通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管?防止口咽部分泌物吸入

–半臥位

–經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流

–使用超過(guò)幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管

–

使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引?保護(hù)胃粘膜的特性

–盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

–使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑

–治療休克和低氧血癥?減少外源性污染

–合適的手衛(wèi)生

–氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌

–密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)2008-10-3使用濕鼻替代加熱的濕化器Bijie

–減少回路管道的更換頻率ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展31

美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle?床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°?每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning?盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD) Prophylaxis?口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)Oralcare?深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis?插管氣囊上方分泌物的吸引（？）2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展32

VAP預(yù)防措施的證據(jù)

預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征， 將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）?仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率

–仰臥23％

–半臥5％

–Lancet1999;354:1851-582008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展332008-10-3online26Meta-analysisofRCTinvestigatingtherelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP呼吸機(jī)回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedDr.HUBijieMar2007;BMJICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展34

VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展?使用氣囊上方帶側(cè) 腔的氣管插管，有 利于積存于聲門下 氣囊上方分泌物的 引流?氣囊放氣或拔除氣 管插管前應(yīng)確認(rèn)氣 囊上方的分泌物已 被清除2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展Rate/1000vent.daysJan-0M4ar-0M4ay-04Jul-0Se4p-0N4ov-0Ja4n-0M5ar-0M5ay-05Jul-0Se5p-0N5ov-0Ja5n-0M6ar-0M6ay-06Jul-0Se6p-0N6ov-0Ja6n-0M7ar-0M7ay-0712.035

VentilatorAssociatedPneumoniaRatesCombined 2004-200714.0

PreinterventionMean3.810.0 8.0 6.0

4.0 2.0

OralCarePostInterventionMean0.9 p<0.01

NNIS5.10.0

Month/YearRateMeanNNIS2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展36導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

CR-UTI2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展37多重耐藥菌感染

MDROs2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展Dr.HUBijie38

CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐藥菌愈演愈烈，感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！

12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播

11隔離患者

10及時(shí)停用抗菌藥物

9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證

8治療感染，而非寄殖

7治療感染，而非污染

6專家會(huì)診

5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料

4控制抗菌藥物應(yīng)用

3針對(duì)性病原治療2拔除導(dǎo)管預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染1接種疫苗

2008-10-3預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展RR39ICU內(nèi)出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動(dòng)桿菌

怎么辦？阿米卡星慶大霉素氨芐西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦RR2008-10-3頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環(huán)丙沙星TMPcoDr.HUBijieRRRR RICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展40對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”主動(dòng)篩查：快速監(jiān)測(cè)積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展41哪些病原體感染需要隔離？?耐藥菌

–MRSA，不動(dòng)桿菌

–艱難梭菌，VRE –ESBL？銅綠假單胞菌？?傳染病

–TB，SARS，諾如病毒……

–HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！2008-10-3Dr.HUBijie耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展422008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展numberofreports43

C.difficilevoluntaryreporting1991–2005: England,WalesandNorthernIreland500004500040000350003000025000200001500010000 5000 0 19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052008-10-3

yearDr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展Percentpositive44PercentageofC.difficile-positivecultures

n=9rooms8070605040302010 0BedrailBedsidetablePhoneCallbuttonToiletDoorhandleBeforecleaningAfterAfter*SimilarresultsfoundafterES cleaningfollowinghousekeepingdisinfectionby cleaningresearchteam*interventions2008-10-3Dr.HUBijie

Ecksteinetal,