DB3709T 007-2022 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范　

3709TechnicalspecificationforhealtharchivesoftheelderlyinmedicalandnursingI本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質(zhì)健康檔案和電子老年人能力評(píng)估abilityassessmentforolder4基本要求4.1機(jī)構(gòu)應(yīng)建立老年人健康檔案管理制度。4.3健康檔案中需要醫(yī)務(wù)人員、老年人或代理人簽名時(shí)，應(yīng)由本人親筆簽署。35.1老年人健康檔案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康記錄、老年人能力評(píng)估表、健康體檢5.3入院健康記錄包括姓名、性別、年齡、既往疾病、一般情況包括飲食、睡眠、大小便，語言、肢5.4老人能力評(píng)估表包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、生活方式、健康狀況、老年人日常生活能力及簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)等內(nèi)容。參見資料性附錄5.5健康體檢表內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、體胸片等檢查項(xiàng)目、現(xiàn)存健康主要問題、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)等。參見資料性附錄F。5.6醫(yī)師巡診記錄包括姓名、性別、年齡、檔案號(hào)、病情觀察及處理記錄、記錄時(shí)間、醫(yī)生簽名。參5.7護(hù)理記錄單包括姓名、性別、年齡、檔案號(hào)、生命體征、異常情況及處理措施等。參見資料性附錄H。5.8生活照護(hù)記錄單包括姓名、性別、年齡、照護(hù)級(jí)別。生活照護(hù)內(nèi)容包括協(xié)助進(jìn)餐、協(xié)助飲水、協(xié)采取措施、可能出現(xiàn)的情況、代理人意見及簽名等家屬知情選擇、溝通人簽名、老人或代理人簽名等6.1機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行入院評(píng)估、例行6.5護(hù)士應(yīng)于老年人入院當(dāng)天測(cè)量生命體征，填寫護(hù)理記錄。入住期間，應(yīng)根據(jù)老年人健康狀況，及4辨識(shí)，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。紙質(zhì)健康檔案應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書6.11老年人外出就診時(shí)，機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄就診情況，將院內(nèi)或院外檢查報(bào)告單按時(shí)間順序分類、歸檔。7.1.1檔案管理人員應(yīng)按檔案號(hào)順序有序歸檔。檔案號(hào)應(yīng)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為老年人健康檔案設(shè)置的唯一編碼，原則上同一老年人在同一醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)使用7.1.2老年人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)期間，健康檔案排列順序：健康檔案封面、老年人基本信息、入院健7.1.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)本人書寫的健康檔案進(jìn)行自查，記錄應(yīng)符合要求?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)本部門健7.2.1老年人入住機(jī)構(gòu)期間，健康檔案應(yīng)定點(diǎn)集中存放，并指定專人負(fù)責(zé)保管，用后歸還原處。因醫(yī)7.2.3檔案管理人員應(yīng)對(duì)岀院健康檔案進(jìn)行檢査，對(duì)7.2.4裝訂、歸檔后的健康檔案應(yīng)確保資料完7.2.5老年人岀院后，健康檔案應(yīng)由檔案管理部門負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。檔案保存時(shí)間應(yīng)自老年人最不應(yīng)涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、毀損復(fù)印。未裝訂完畢前7.3.2老年人及其代理人可申請(qǐng)復(fù)印健康檔案。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)要求申請(qǐng)人提供有效身份證明，并對(duì)7.3.3健康檔案復(fù)印應(yīng)經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)。做好檔案復(fù)印登記，并在復(fù)印資料加蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)印5姓名評(píng)估編號(hào)評(píng)估基準(zhǔn)1國家機(jī)關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商1獨(dú)居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6701或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)2或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1-23或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、8食物由容器送到口中、分D.1.2洗澡分分D.1.4穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈穿脫分D.1.5大便控制分分D.1.7如廁：包括去廁所、解開衣褲擦凈、整分D.1.8床椅轉(zhuǎn)移分9D.1.8床椅轉(zhuǎn)移分D.1.9平地行走分D.1.10上下樓梯分分MMSE簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表見表E.1。11111111？（？）11現(xiàn)在我告訴您三種東西（任意與他生活工作相關(guān)的物品），我說完后，請(qǐng)你重復(fù)一353111131MMSE簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（續(xù)表）114關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他￡一般老年人生活自理能力生活病理反射1無2有_￡注：未檢查的項(xiàng)目可在相應(yīng)欄中劃“—”協(xié)助進(jìn)餐協(xié)助飲水送水送飯協(xié)助口服藥整理床鋪清洗衣物清潔居室洗臉洗手口腔清潔協(xié)助小便協(xié)助大便洗腳泡腳擦洗會(huì)陰協(xié)助活動(dòng)按時(shí)巡視開窗通風(fēng)娛樂活動(dòng)協(xié)助睡眠護(hù)理員簽字我已告知老人及家屬在入住期間存在的醫(yī)療、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并解答