第22章 抗慢性心功能不全藥課件

22抗慢性心功能不全藥25878第22章抗慢性心功能不全藥22抗慢性心功能不全藥25878概述

充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流的前提下，心臟輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿(mǎn)足機(jī)體組織需要的一種病理狀態(tài)。

CHF是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰。

22抗慢性心功能不全藥2587822抗慢性心功能不全藥25878心力衰竭臨床表現(xiàn)

心肌收縮力↓

心輸出量↓

心內(nèi)殘余血量↑

腎血流量↓尿量↓

回心血量↓

醛固酮↑

靜脈壓↑

水鈉潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循環(huán)淤血↑體循環(huán)淤血↑

呼吸困難、咳嗽和咯血

上腹部脹滿(mǎn)、頸靜脈怒張、水腫、紫紺

22抗慢性心功能不全藥25878藥物治療目標(biāo)增強(qiáng)心肌收縮力；舒張靜脈血管及排鈉利尿減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷；舒張阻力血管，降低外周阻力，以減輕心臟后負(fù)荷；防止并逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。22抗慢性心功能不全藥25878心力衰竭心輸出量減少交感神經(jīng)系統(tǒng)激活血管收縮室壁張力增加水鈉潴留AngiotensinⅠRenin心血管重構(gòu)醛固酮AngiotensinⅡ心衰的病生機(jī)制和藥物作用的主要環(huán)節(jié)地高辛β受體阻斷藥擴(kuò)血管藥ACEI醛固酮拮抗藥利尿藥ARB22抗慢性心功能不全藥25878藥物分類(lèi)一、強(qiáng)心苷類(lèi)（洋地黃類(lèi)）二、RAAS抑制藥三、利尿藥四、β受體阻斷藥五、其他治療CHF的藥物（一）擴(kuò)血管藥（二）鈣通道阻滯藥（三）非苷類(lèi)正性肌力藥22抗慢性心功能不全藥25878第一節(jié)強(qiáng)心苷

是一類(lèi)選擇性加強(qiáng)心肌收縮性的苷類(lèi)化合物，其來(lái)源于植物的提取有效成分，臨床應(yīng)用治療心血管疾病歷史悠久。常用藥物代表有：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K。其中地高辛(digoxin)最為常用。22抗慢性心功能不全藥25878(1)慢效類(lèi)：如洋地黃毒苷，口服給藥(2)中效類(lèi)：如地高辛，口服給藥(3)速效類(lèi)：西地蘭，毒K等,靜脈給藥【分類(lèi)】22抗慢性心功能不全藥25878①洋地黃毒苷和地高辛極性小,口服吸收好；西地蘭和毒K極性大,口服不易吸收,需靜脈給藥。②洋地黃毒苷存在肝腸循環(huán),故作用持久。③地高辛生物利用度個(gè)體差異大,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。一、體內(nèi)過(guò)程22抗慢性心功能不全藥25878一、體內(nèi)過(guò)程④洋地黃毒苷血漿蛋白結(jié)合率最高，地高辛居中，毒K最低。⑤強(qiáng)心苷在視網(wǎng)膜有分布，此為中毒時(shí)視覺(jué)異常的原因。⑥洋地黃毒苷主要在肝代謝,以代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，肝功不良時(shí)慎用；地高辛和毒毛花苷K在肝很少代謝，以原形經(jīng)腎排泄，腎功不良者慎用。22抗慢性心功能不全藥25878

（一）對(duì)心臟的作用

1.正性肌力作用（增強(qiáng)心肌收縮力）

二、藥理作用特點(diǎn)：①心肌收縮敏捷（加快心肌纖維縮短速度，相對(duì)延長(zhǎng)舒張期）②加強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)，并不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低③增加衰竭心臟的心輸出量22抗慢性心功能不全藥25878心率心衰耗氧量地高辛耗氧量室壁張力心肌收縮力22抗慢性心功能不全藥258782.負(fù)性頻率作用（減慢心率）

由于心輸出量提高

頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器刺激增加

導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性提高

抑制竇房結(jié)

降低衰竭心臟的心率。特點(diǎn)：只減慢衰竭心臟的竇性頻率。22抗慢性心功能不全藥258783.對(duì)心肌電生理特性的影響地高辛對(duì)心肌電生理的作用電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低增高傳導(dǎo)性減慢有效不應(yīng)期縮短縮短治療量：增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，加速K＋外流直接抑制Na＋-K＋

-ATP酶，細(xì)胞失鉀中毒量：明顯抑制Na＋

-K＋-ATP酶，細(xì)胞失鉀增高減慢22抗慢性心功能不全藥25878（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用治療量：直接興奮迷走神經(jīng)效應(yīng)：減慢心率中毒量：增強(qiáng)交感神經(jīng)活性效應(yīng)：重度抑制Na＋

-K＋

-ATP酶，胞內(nèi)Na＋，Ca2＋大量增加，K＋明顯減少而引起心律失常抑制RAAS22抗慢性心功能不全藥25878（三）對(duì)腎臟的作用利尿作用：腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率增加直接抑制腎小管Na＋

-K＋

-ATP酶，減少腎小管對(duì)Na＋的再吸收（四）對(duì)血管的作用：收縮血管22抗慢性心功能不全藥2587822抗慢性心功能不全藥258781.治療慢性心功能不全2.治療某些心律失常各種原因所致的心功能不全伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、先心病心房纖顫心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速三、臨床用途甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動(dòng)性心肌炎所致的心衰療效較差；縮窄性心包炎、心包填塞引起的心衰療效很差或無(wú)效。禁忌癥:室性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。22抗慢性心功能不全藥25878

以心臟毒性最為危險(xiǎn)。

1.胃腸反應(yīng)

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

3.心臟毒性反應(yīng)四、不良反應(yīng)及防治出現(xiàn)較早，有如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。應(yīng)注意補(bǔ)鉀或停藥。頭痛、失眠、視覺(jué)障礙（視力模糊）、視色障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視時(shí)應(yīng)考慮停藥。主要是各型心律失常

（1）快速性心律失常：以室性早搏常見(jiàn)，有時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。

（2）房室傳導(dǎo)阻滯（3）竇性心動(dòng)過(guò)緩（<60次/分）22抗慢性心功能不全藥25878強(qiáng)心苷中毒的防治快速型心律失常

—補(bǔ)鉀、苯妥英鈉、利多卡因緩慢型心律失常

—阿托品地高辛抗體誘發(fā)因素:—-低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺氧22抗慢性心功能不全藥258781.傳統(tǒng)給藥法⑴全效量：①速給法(i.v.):常用毒-K、西地蘭②緩給法(p.o.)：常用地高辛⑵維持量(p.o.)：常用地高辛

例如：地高辛全效量1.25～1.5mg，維持量0.125～0.5mg2.逐日維持量法(p.o.)：地高辛地高辛口服0.25mg/