第27章 小兒麻醉課件

27章小兒麻醉第二十七章小兒麻醉

27章小兒麻醉教學大綱掌握：麻醉前準備及病情衡量、麻醉前用藥、麻醉方法以及全身麻醉裝置

小兒麻醉期間的監(jiān)測、術中輸液輸血熟悉：與麻醉有關的小兒解剖生理特點了解：術后管理27章小兒麻醉概述

小兒年齡范圍自出生至12歲。1個月以內稱新生兒1歲以內稱嬰兒2-3歲稱幼兒4-12歲為兒童年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大27章小兒麻醉第一節(jié)與麻醉有關

的小兒解剖生理特點27章小兒麻醉一、呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng)解剖特點：頭大頸短舌大喉頭位置高(小兒在C3,4，成人C5,6）呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平27章小兒麻醉（一）呼吸系統(tǒng)解剖特點：氣管短（聲門至隆突），新生兒為4cm，8歲的兒童約5.7cm，成人為10~12cm小兒氣管分叉高，在T2水平（成人T5水平）小兒氣管分叉角度兩側基本相同27章小兒麻醉27章小兒麻醉27章小兒麻醉27章小兒麻醉（二）呼吸系統(tǒng)生理特點(1)

出生時肺泡數目僅成人的10%；FRC低，氣道閉合發(fā)生在呼氣末CV大于FRC潮氣量相對固定肺泡通氣量的增加僅靠增加呼吸頻率耗氧量相對高PaO2和PaCO2在出生時均低27章小兒麻醉（二）呼吸系統(tǒng)生理特點(2)

1.呼吸調節(jié)與生化和反射機制有關

2.呼吸動力學

小兒的胸、肺順應性相對較高新生兒氣道阻力大、呼吸總阻力高水平肋、肋間肌發(fā)育差，腹式呼吸為主

3.呼吸功能27章小兒麻醉二、循環(huán)系統(tǒng)(1)胎兒期血液循環(huán)示意圖27章小兒麻醉二、循環(huán)系統(tǒng)(2)

1、新生兒出生后不久，動脈導管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進入成人循環(huán)

新生兒的體循環(huán)是中心化的

2、心率與心律心率隨年齡增加而減慢

3、血壓隨年齡增加。CVP與成人相似

4、心排出量按體重算，比成人高30％～50％；按體表面積，無區(qū)別27章小兒麻醉二、循環(huán)系統(tǒng)(3)5、血容量:按體重，新生兒80～85ml/kg，6個月～2歲75ml/kg，3歲72ml/kg新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應較差6、Hb高（新生兒，fetalHb

－低（3-6個月）－高（大于6個月）27章小兒麻醉三、體溫調節(jié)(1)新生兒體溫調節(jié)機制發(fā)育不全嬰幼兒的體表面積相對較大，特別頭大易散熱對體溫減低的反應差（無寒戰(zhàn)和血管收縮），靠消耗棕色脂肪27章小兒麻醉三、體溫調節(jié)(2)

體溫下降時麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，易發(fā)生硬腫癥，應保溫對于新生兒最理想的環(huán)境溫度是32℃，早產兒為34℃，相對濕度為50％麻醉期間體溫升高，易缺氧，易產生驚厥27章小兒麻醉四、神經系統(tǒng)出生第一年神經髓鞘發(fā)育不完善新生兒的血腦屏障通透性強，麻醉性鎮(zhèn)痛藥極易于抑制呼吸中樞對出血的交感反應低神經肌肉接頭發(fā)育不成熟，對非去極化肌松劑敏感27章小兒麻醉五、代謝小兒的基礎代謝高于成人冷刺激反應、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2～3倍禁食時間長易發(fā)生低血糖及代酸27章小兒麻醉六、腎功能新生兒腎功能發(fā)育不全，腎濃縮功能差而稀釋功能較好，1歲達成人水平吸收鈉的能力低且易失鈉，不能保留鉀

新生兒對液體過量或脫水的耐受性均低，輸液及補充電解質時應精確計算27章小兒麻醉第二節(jié)小兒麻醉藥理學特點

新生兒藥物吸收、分布、代謝及排泄方面與成人有差別。新生兒體液總量，細胞外液和血容量與體重之比大于成人，因此，藥物的分布容積大，藥物被稀釋，按體重計用藥量相對大新生兒與藥物代謝的酶發(fā)育不全27章小兒麻醉一、吸入麻醉藥由于肺泡通氣量相對較大，且血管豐富，吸入麻醉藥在肺泡及大腦中的濃度迅速升高，所以小兒吸入麻醉起效快27章小兒麻醉一、吸入麻醉藥（一）氧化亞氮：吸入麻醉的輔助氣體（二）氟烷（三）恩氟烷：有癲癇史的患兒不宜用（四）異氟烷（五）七氟烷：誘導時間短，麻醉平穩(wěn),

呼吸道激惹發(fā)生率低

（六）地氟烷：呼吸刺激性較強27章小兒麻醉二、靜脈麻醉藥物（一）氯胺酮：國內小兒麻醉常用的藥物（二）硫噴妥鈉（三）丙泊酚

（四）依托咪酯：起效快，不抑制呼吸循環(huán)，但會引起注射疼痛及嗆咳（五）苯二氮卓類（六）阿片類鎮(zhèn)痛藥物27章小兒麻醉三、肌肉松弛藥

1、泮庫溴銨：長效的非去極化肌松藥推薦劑量為0.1mg/kg

2、阿曲庫銨：0.3~0.5mg/kg靜脈注射

3、維庫溴銨0.lmg/kg,

4、羅庫溴銨：短效的非去極化肌松藥

27章小兒麻醉

第三節(jié)麻醉前準備

麻醉前對患兒身體情況的正確評估和充分準備，不僅可保證麻醉和手術的順利施行，而且有利于患兒術后康復27章小兒麻醉一、術前訪視

1、目的：與患兒建立感情，以取得患兒的信任與合作指導患兒的父母了解麻醉的有關問題，消除其對麻醉和手術的緊張與恐懼心理，配合醫(yī)務人員作好術前準備工作

27章小兒麻醉2、術前訪視的內容：

（1）病史：從病歷及患兒父母（2）體格檢查（3）實驗室檢查（4）向手術醫(yī)生詳細了解手術的目的、手術中出血量及手術難易程度，以確定是否需要特殊的麻醉處理27章小兒麻醉3、根據ASA的標準分級：第1、Ⅱ級患兒，其麻醉耐受力良好第Ⅲ級患兒，麻醉存在一定危險性第Ⅳ、V級患兒，麻醉危險性極大27章小兒麻醉二、術前禁食目的：減少術中胃內容物返流、誤吸的危險

年齡禁食時間禁飲時間≤36個月6小時2小時＞36個月8小時2小時目前認為，術前6小時應禁食固體食物及牛奶術前4小時應停止母乳哺育，術前2~3小時應禁水

27章小兒麻醉三、術前用藥目的:1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌3、減少麻醉中自主神經反射4、減少麻醉藥用量27章小兒麻醉用藥原則及劑量:1、1歲以內或10kg以下嬰兒，僅肌注阿托品0.02mg/kg2、1歲以上者，除抗膽堿能藥外，

還用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥3、施行基礎麻醉，ketamine5mg/kgim4、麻醉前30～60minim

急診可靜脈給藥27章小兒麻醉第四節(jié)麻醉管理一、全身麻醉（一）麻醉誘導方法：吸入：國外常用.氟烷或七氟烷靜脈:最可靠的、最快速的方法肌肉:常用氯胺酮，基礎麻醉直腸給藥:相對痛苦少些

27章小兒麻醉

(二）困難氣道的處理：

保持自主呼吸，借助導管芯，光導纖維

喉鏡輔助插管，喉罩通氣或經喉罩插管（三）飽胃患兒的處理：上胃管，清醒插管用非去極化肌肉松弛藥27章小兒麻醉（四）氣管導管的選擇：早產兒：內徑(mm)2-2.5，深度(cm)8-10足月兒：內徑(mm)2.5-3，深度(cm)101歲以上：內徑(ID)=年齡(歲)/4+4深度(切牙至氣管中段,cm)=年齡(歲)/2+1227章小兒麻醉(五)、特殊的小兒麻醉裝置27章小兒麻醉循環(huán)回路在小兒的應用即使新生兒也能安全有效地應用循環(huán)回路優(yōu)點：方便、安全、多用途、經濟被動產熱和濕化27章小兒麻醉(六)、氣管插管的適應癥：

①頭頸部、口腔手術②胸腔、心血管手術③重危患兒手術④特殊體位手術：如俯臥位、坐位等⑤飽胃、腸梗阻手術。禁忌證急性喉炎、喉水腫、嚴重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫27章小兒麻醉(七)、氣管內插管的并發(fā)癥

1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷

2、經鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷

3、喉水腫、喉痙攣、導管扭曲、阻塞、導管脫出、肺部感染等27章小兒麻醉(八)、預防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優(yōu)質的導管2、喉鏡、導管嚴格消毒3、麻醉中避免導管移動4、嚴格無菌操作5、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素27章小兒麻醉二、小兒區(qū)域麻醉局部浸潤麻醉椎管內麻醉蛛網膜下腔阻滯硬膜外間隙阻滯（骶管阻滯）神經叢阻滯頸叢阻滯臂叢阻滯27章小兒麻醉

(一)局部浸潤麻醉適應癥：門診小手術藥物：常用普魯卡因(0.5％)及利多卡因

(0.25％-0.5％),普魯卡因最大劑量為20mg／kg，利多卡因為l0mg/kg，要注意防止局麻藥中毒27章小兒麻醉(二)蛛網膜下隙阻滯麻醉多用于6歲以上、一般情況良好的患兒適應癥：下肢、下腹部及會陰部手術方法：單次注射、連續(xù)阻滯穿刺點：L4-5或L5-S1、≥5歲L3-4藥物：0.25-0.5%布比卡因27章小兒麻醉27章小兒麻醉

(三)硬膜外阻滯適應癥：可用于上腹部手術

方法：單次注射、連續(xù)阻滯

藥物：0.125％布比卡因1ml/kg

1％利多卡因0.8-1ml/kg27章小兒麻醉(四)、骶管阻滯適應癥：嬰幼兒(3歲以下)直腸、肛門會陰部手術下肢、下腹部手術方法：單次注射、連續(xù)阻滯穿刺點：骶裂孔－骶角、髂后上嵴聯線（S2）藥物：0.125％布比卡因1ml/kg（最多20ml），1％利多卡因0.8-1ml/kg27章小兒麻醉

(五)臂叢阻滯適應癥：主要用于上肢手術藥物：1％利多卡因和0.2％布比卡因的混合液，手術時間較短時也可用1％利多卡因l0ml27章小兒麻醉小兒區(qū)域麻醉!在較多情況下，部位麻醉常與全身麻醉聯合使用!

利用部位麻醉技術，在術后鎮(zhèn)痛方面正發(fā)揮積極的作用27章小兒麻醉小兒區(qū)域麻醉注意事項!!不能配合的小兒可先靜脈或肌肉給藥但應注意觀察，只顧操作是危險的!!

小兒常需應用輔助鎮(zhèn)靜藥物，應加強監(jiān)測，保證氣道通暢并保證供氧27章小兒麻醉

三、麻醉期間監(jiān)測

小兒麻醉期間情況嚴密監(jiān)測對保證病人安全至關重要監(jiān)測項目:應根據病情和手術大小決定27章小兒麻醉

任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察!27章小兒麻醉麻醉期間的監(jiān)測項目病人的觀察:膚色、呼吸及脈搏強弱等聽診血壓監(jiān)測SpO2ECGCVP呼氣末CO2濃度(PetCO2)尿量體溫27章小兒麻醉

四、圍術期液體管理小兒麻醉期間輸液輸血是保證手術安全的重要措施！27章小兒麻醉(一)、小兒體液分布新生兒體液占體重的80％，嬰兒占75％，均比成人(55％~60％)為高小兒全身體液中有50%為細胞外液小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術前禁食及手術創(chuàng)傷均有體液喪失，必須及時補充27章小兒麻醉(二)、體液的日需要量年齡體重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2歲10-12.5902-4歲12.5-15804-8歲15-25708-12歲25-4060大于12歲大于405027章小兒麻醉(三)、脫水程度的估計體征脫水程度(占體重%)皮膚張力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心動過速,少尿10眼球凹陷低血壓15昏迷2027章小兒麻醉(四)、手術麻醉體液損失量在手術期間體液量應增加10-20%，特別在體腔或腸道手術27章小兒麻醉(五)、手術中體液補充體液維持量術前禁食損失量手術與麻醉丟失量27章小兒麻醉小兒液體的生理維持量

體重（kg）維持液體量（ml/Kg/h）

小于10體重x410-2040m1+2（體重-10）大于2060m1+1（體重-20）27章小兒麻醉術前禁食損失量:估計量為：禁食時間

每小時液體維持量。術前喪失量的50％應在第1小時內補充，第2、3小時內各補充25％27章小兒麻醉手術與麻醉丟失量：

小手術2ml/（kg·h)

中手術4ml／(kg．h)

大手術6ml／(kg．h)根據血壓、尿量、中心靜脈壓等指標增減術前已有血容量不足者，應增加補液量27章小兒麻醉(六)、補什么新生兒－1歲?張的鹽水大于一歲溶液中至少含5%的葡萄糖27章小兒麻醉