老年肺栓塞課件

2010老年肺栓塞

老年肺栓塞2010老年肺栓塞

肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷肺組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床綜合征．2010老年肺栓塞一．發(fā)病情況：該病在國外發(fā)病率較高，美國每年有60萬患者患病，每年直接死于該病為10萬人，占死亡原因的第三位；近年發(fā)病率有增高趨勢，原因多種，包括診斷技術(shù)水平的提高；發(fā)病率隨年齡增加而增高，80歲以上高達70％．

2010老年肺栓塞（一）發(fā)病因素：

1．血栓形成2.心臟病3.腫瘤2010老年肺栓塞1．

血栓形成：栓子多來源于下肢近端深靜脈．這與血流的淤滯，血管壁的損傷及血凝的異常有關(guān)．老年人、重癥長期臥床者，活動減少，靜脈回流緩慢，造成血流淤滯；正常血管內(nèi)膜光滑并具有抗凝性，各種原因致內(nèi)膜損傷易使受損部位形成血栓；惡性腫瘤常因瘤細胞產(chǎn)生的組蛋白及酶而激活凝血系統(tǒng)，口服避孕藥也干擾凝血機制而易發(fā)生血栓．2010老年肺栓塞2.心臟病：肺栓塞病人20％～50％有心臟病．尤其常見于心房纖顫合并心衰者；感染性心內(nèi)膜炎也可有贅生物脫落．

2010老年肺栓塞3.腫瘤：肺、胰、消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并癌性栓子致肺栓塞．

2010老年肺栓塞病理生理：肺栓塞可單發(fā)也可多發(fā)，其部位是雙側(cè)多于單側(cè)，下肺多于上肺．肺組織有雙重供血（肺動脈及支氣管動脈系統(tǒng)），三重供氧（除上述兩個動脈系外還有氣道）加之較小血栓的自溶，發(fā)生肺組織壞死出血者（肺梗死）較少，僅占10％-30％．

2010老年肺栓塞在病理生理方面肺栓塞可引起：1.血液動力學改變：栓子對動脈的機械性阻塞，減少了肺血管床的橫截面積，加之神經(jīng)反射引起的動脈痙攣，致肺動脈壓升高，肺循環(huán)血量減少，左室充盈不足，可使體循環(huán)血壓下降，嚴重者致休克．2010老年肺栓塞左室心排出量的下降又可繼發(fā)心腦血流灌注不足，引起缺血．肺動脈的高壓又可引起右心室急劇擴張和急性右心衰竭．2010老年肺栓塞血管床面積喪失＞50％以上時才出現(xiàn)顯著的肺動脈高壓，血流受阻達85％可猝死．右心衰竭的出現(xiàn)也常在肺血流量受阻超過50％時出現(xiàn)．2010老年肺栓塞2.呼吸生理學改變：肺栓塞后呼吸生理學的改變?yōu)榉闻菟狼辉龃螅馐芟?，肺表面活性物質(zhì)喪失及低氧血癥，并可相伴二氧化碳分壓不同程度地下降．

2010老年肺栓塞四．臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)差異很大，從只有短暫的呼吸困難到猝死均可發(fā)生．病情的輕重取決于栓子的大小、性質(zhì)、阻塞的部位、數(shù)量，原有心肺功能狀況及起病的緩急．

2010老年肺栓塞1.癥狀（1）呼吸困難：肺栓塞最重要、最常見癥狀，發(fā)生率為69％-84％．（2）胸痛：約占60％-80％病人，多為鈍痛．2010老年肺栓塞（3）咯血：見于35％-40％病人．（4）暈厥：可因并有腦栓塞或心排血量劇降致腦供血不足所致，后者為主．（5）休克：約10％患者可發(fā)生．2010老年肺栓塞2.體征（1）呼吸頻數(shù)（占92％患者），發(fā)熱（43％）．（2）心臟體征：主要是急，慢性肺動脈高壓和右心功能不全的體征．2010老年肺栓塞（3）肺部體征：小氣管痙攣所致哮鳴音，肺水腫所致水泡音，胸膜反應(yīng)而出現(xiàn)胸膜摩擦音．2010老年肺栓塞五．診斷：1）尚無敏感的特異性實驗室指標，WBC↑，ESR↑，AST↑ LDH↑;

血氣分析：低氧、呼堿、低碳酸血癥．老年人因有基礎(chǔ)心肺疾病，故與年輕患者比較常出現(xiàn)血氣異常，血氣正常有利于排除老年肺栓塞．

2010老年肺栓塞D-二聚體：是體內(nèi)纖維蛋白降解的良好標記物，對肺栓塞有高度敏感性，達95％－98％；但特異性低，僅30％～40％，肺炎、心肌梗塞、心力衰竭、癌癥或外科手術(shù)均可增高，老年人D-二聚體可生理性增高，因此D-二聚體陰性作為肺栓塞的排除診斷有較大價值．2010老年肺栓塞

2）X線檢查：典型改變?yōu)榧舛酥赶蚍伍T，底邊朝向胸壁的楔形陰影，也可呈帶狀、球狀、不規(guī)則形肺不張影，也可表現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理變細，稀疏或消失．2010老年肺栓塞慢性的可為肺動脈圓椎膨隆以及右心室擴大征、右下肺動脈增寬． 如果正常有助排除．2010老年肺栓塞圖1肺栓塞的影像學特征

左下肺栓塞的X線征象2010老年肺栓塞圖2肺栓塞的影像學特征

左下肺栓塞的X線征象

近胸膜面基底增寬（左側(cè)位片）2010老年肺栓塞CT：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是肺栓塞確診的手段之一．2010老年肺栓塞

直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全被包圍在不透光的血流之間；或呈完全充盈缺損，遠段血管不顯影．間接征象：包括肺楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失．2010老年肺栓塞3）肺血管造影：金標準，有創(chuàng)性．2010老年肺栓塞4）MRI：對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高，避免注射有腎毒性造影劑的缺點，更適合老年人．

2010老年肺栓塞5）心電圖：無特異性，比較有意義的改變是SIQⅢTⅢ

型，即I導聯(lián)S波變深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)深Q波和倒置的T波．6）UCG：特異性不高，

2010老年肺栓塞診斷：老年人（特別是長期臥床或手術(shù)后、原有心臟?。┎幻髟虺霈F(xiàn)呼吸困難、心悸或胸痛，應(yīng)注意排除肺栓塞，若同時有下肢腫痛、壓痛、靜脈曲張或房顫時應(yīng)更警惕．

2010老年肺栓塞鑒別診斷：（1）急性心肌梗塞（2）主動脈夾層動脈瘤（3）肺炎2010老年肺栓塞治療：包括一般處理、呼吸循環(huán)支持、溶栓治療、抗凝治療和外科手術(shù)治療．2010老年肺栓塞1）

一般處理：臥床、安靜、保暖、監(jiān)測2）

呼吸循環(huán)支持：改善通氣、糾正缺氧，治療右心功能不全3）

溶栓治療：有爭議，最好6～24ｈ，24～48ｈ也可，（個別書5ｄ內(nèi)）2010老年肺栓塞4）

抗凝治療：防止血栓發(fā)展或再發(fā)