急性肺栓塞的緊急處置

急性肺栓塞的緊急處置目錄一.肺栓塞概念二.栓子的主要來源三.病因及誘發(fā)因素四.病理改變五.按照病程長短分類六.臨床表現(xiàn)七.肺栓塞抗栓流程圖八.預防血凝塊的形成肺栓塞概念急性肺栓塞是急診科比較常見的兇險疾病之一，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞癥是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，通常所說的急性肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。栓子的主要來源栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空氣栓子等，目前公認肺動脈栓子主要來源于下肢靜脈和盆腔靜脈血栓脫落。肺栓塞是第3位常見的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。及時診斷肺栓塞、早期治療是降低死亡率的關鍵。病因及誘發(fā)因素下肢和盆腔深靜脈血栓形成是目前公認的首位原因。任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素均為肺栓塞的危險因素。病因及誘發(fā)因素包括以下幾類：1、強易患因素：重大創(chuàng)傷、外科手術、下肢骨折、關節(jié)置換和脊髓損傷等。2、中易患因素：關節(jié)鏡手術、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成、腫瘤、口服避孕藥等。3、弱易患因素：妊娠、臥床3天以上、久坐不動、老齡、靜脈曲張等。4、其他：3月內(nèi)的心梗、心衰、房顫、房撲住院患者；遺傳缺陷等。病理改變臨床上評估肺栓塞病理生理改變的嚴重程度，主要根據(jù)肺栓塞的面積，而不是栓子的大小。肺栓塞的病理生理變化主要包括血流動力學改變和呼吸功能改變。如發(fā)生急性大面積栓塞時，在血流動力學方面，栓塞使肺動脈壓力急劇升高、肺血流量減少，同時神經(jīng)-體液反射及局部釋放的血管活性物質(zhì)使肺動脈發(fā)生痙攣，可加重阻塞程度。病理改變右心室的繼發(fā)性擴張導致室間隔左移，加上周圍血管擴張，可嚴重影響左心室充盈，舒張末容量減小，心排血量和動脈壓明顯下降，影響重要臟器血液供應，可發(fā)生心源性休克導致患者迅速死亡。在呼吸功能方面，栓塞部位的肺組織喪失氣體交換功能，無效腔增加，通氣血流比例失調(diào)。而其他部位的肺血管擴張，側(cè)枝血管開放，加之心排血量降低和支氣管痙攣等因素，可以導致嚴重低氧血癥。按照病程長短分類按發(fā)病時間可以分為：1、急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。2、亞急性肺栓塞：發(fā)病時間15d至3個月。3、慢性肺栓塞：是指發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓已機化者。臨床表現(xiàn)癥狀：急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。臨床表現(xiàn)（1）胸痛（39%）是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)或主動脈夾層鑒別。臨床表現(xiàn)（2）呼吸困難（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。臨床表現(xiàn)（3）咯血（8%）提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發(fā)生，有時是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)體征：主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動力學儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。（測量方法：大腿周徑：髕骨上緣15cm；小腿周徑：髕骨下緣10cm）。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽診濕啰音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。肺栓塞抗栓流程圖預防血凝塊的形成形成血凝塊有時是因為靜坐的時間過久，長時間靜坐會增加血凝塊的風險，可以采取一些措施來預防血凝塊形成：1、每1-2小時站起并四處走動。2、