《非生物型人工肝血管通路建立與維護(hù)規(guī)范》

Q/LB.□XXXXX-XXXX非生物型人工肝血管通路建立與維護(hù)規(guī)范范圍本文件界定了非生物型人工肝血管通路建立與維護(hù)所涉及的術(shù)語和定義，規(guī)定了基本要求、適應(yīng)證和相對禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、血管通路的建立、血管通路的維護(hù)等要求，描述了非生物型人工肝血管通路維護(hù)過程信息的追溯方法。本文件適用于非生物型人工肝中心靜脈血管通路的建立與維護(hù)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15810一次性使用無菌注射器GB15982—2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB19082醫(yī)用一次性防護(hù)服技術(shù)要求WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范YY0469醫(yī)用外科口罩技術(shù)要求YY0594外科紗布敷料通用要求YY/T1642一次性使用醫(yī)用防護(hù)帽術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

人工肝支持系統(tǒng)artificialliversupportsystem，ALSS基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代肝臟部分功能的體外支持系統(tǒng)。

非生物型人工肝non-bioartificialliver，NBAL利用物理化學(xué)的原理，應(yīng)用吸附、透析、濾過、置換等方法，清除血液中的有害代謝產(chǎn)物，補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，促進(jìn)患者肝細(xì)胞再生的體外機(jī)械過濾裝置。

血管通路vascularaccess非生物型人工肝支持治療時(shí)，將病人血液引出體外，流經(jīng)分離器、濾器等處理器后再回輸入病人體內(nèi)的特殊管道裝置。

中心靜脈導(dǎo)管centralvenouscatheter經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。[來源：WS/T433—2013，3.2]基本要求置管人員資質(zhì)進(jìn)行置管操作的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書，并具備中級及以上職稱；熟悉人工肝專業(yè)知識，通過人工肝技術(shù)培訓(xùn)或?qū)I(yè)考試。置管場所、設(shè)備置管場所配備人工肝治療室（中心）。置管場所布局合理，設(shè)有治療室、醫(yī)護(hù)人員更衣室、儲物空間、污物空間等功能區(qū)域，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。場所環(huán)境應(yīng)符合GB15982—2012中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅲ類環(huán)境要求。設(shè)備配備包括心電監(jiān)護(hù)儀、超聲檢查儀器、搶救設(shè)備、可移動治療床等。個(gè)人防護(hù)用品配備工作服、醫(yī)用帽、醫(yī)用外科口罩、無菌手術(shù)衣或無菌隔離衣、戴無菌手套等。一次性使用醫(yī)用防護(hù)帽應(yīng)符合YY/T1642的要求，醫(yī)用外科口罩應(yīng)符合YY0469的要求。感染防控置管場所應(yīng)按WS/T311、WS/T368的要求進(jìn)行感染預(yù)防、空氣消毒。置管人員按WS/T313的要求執(zhí)行手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作。適應(yīng)證和相對禁忌證適應(yīng)證包括：有人工肝指征的肝衰竭患者；急性藥物或毒物中毒需要緊急進(jìn)行血液凈化治療的患者；其他原因需臨時(shí)血液凈化治療。相對禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成；穿刺局部有感染；凝血功能嚴(yán)重障礙；患者不配合。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查評估確認(rèn)患者體位能否配合中心靜脈穿刺。評估患者中心靜脈血管條件。中心靜脈置管部位宜選股靜脈、頸內(nèi)靜脈，中心靜脈不同置管部位適用情況見表1。中心靜脈不同置管部位適用情況置管部位適用情況股靜脈1.新開展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)的單位和術(shù)者2.臥床及全身情況較差者3.頸內(nèi)插管有困難者4.無需長期留置導(dǎo)管或即插即用者5.置管后需緊急人工肝治療者頸內(nèi)靜脈無法進(jìn)行股靜脈置管時(shí)了解患者是否存在心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況。了解患者既往是否有中心靜脈留置導(dǎo)管史及其穿刺部位、置管次數(shù)、有無感染史、操作過程是否順利等情況。穿刺前，可進(jìn)行血管通路超聲檢查，了解動靜脈走行。確認(rèn)患者有無血栓形成、解剖部位異常、靜脈受壓狹窄等。知情同意向符合置管條件的患者及其家屬說明手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽署知情同意書。器材準(zhǔn)備包括但不限于中心靜脈導(dǎo)管包及套件、擴(kuò)皮器、肝素帽、一次性使用無菌注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。一次性使用無菌注射器應(yīng)符合GB15810的要求，外科紗布敷料應(yīng)符合YY0594的要求。中心靜脈導(dǎo)管宜選用雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管規(guī)格見表2。導(dǎo)管規(guī)格置管部位導(dǎo)管管徑（F）導(dǎo)管長度（cm）頸內(nèi)靜脈1213～16股靜脈1220藥物準(zhǔn)備0.4mg/mL肝素生理鹽水、0.5％～1％利多卡因。血管通路的建立經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)按以下步驟進(jìn)行：腹股溝穿刺處常規(guī)備皮；患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心力衰竭患者，不能平臥時(shí)采用半坐位；穿刺點(diǎn)選擇腹股溝韌帶下2cm～3cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm～1cm處；常規(guī)消毒后，用0.5％～1％利多卡因進(jìn)行穿刺點(diǎn)局麻；用含2mL生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過程中邊進(jìn)邊回抽，有突破感后應(yīng)見暗紅色回血，進(jìn)針深度宜為1.5cm～3cm，肥胖者為2cm～4cm；穿刺針誤入動脈或難以確定是否為靜脈時(shí)，應(yīng)拔出穿刺針并充分壓迫，患者采取絕對臥床體位，必要時(shí)加壓止血，24h內(nèi)不應(yīng)下床活動；保持穿刺針固定，由穿刺針導(dǎo)絲口送入導(dǎo)絲；導(dǎo)絲進(jìn)入15cm～20cm后，拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)；保留在體外的導(dǎo)絲長度應(yīng)長于導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插管時(shí)應(yīng)及時(shí)打開靜脈夾使導(dǎo)絲漏出；沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送入皮下擴(kuò)皮，皮膚或皮下組織較緊，可用小尖刀片側(cè)切小口；擴(kuò)皮時(shí)，動作應(yīng)輕柔，不應(yīng)將導(dǎo)絲壓折；拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入股靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入后拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。應(yīng)注意以下要求：預(yù)沖導(dǎo)管時(shí)避免混入氣泡；導(dǎo)絲進(jìn)入過程中如遇阻力，宜轉(zhuǎn)動方向后再進(jìn)入，不應(yīng)強(qiáng)行推進(jìn)。仍有阻力則應(yīng)退出穿刺針和導(dǎo)絲，重新選擇穿刺部位；置管長度男性為15cm，女性為12cm～14cm，小兒為5cm～8cm；分別回抽導(dǎo)管動靜脈端，觀察回血是否順暢，先后注入肝素生理鹽水3mL～5mL，沖凈導(dǎo)管，用肝素帽封管；用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)按以下步驟進(jìn)行：患者曾行同側(cè)靜脈插管的，穿刺前宜進(jìn)行血管超聲定位，或變換不同側(cè)部位穿刺；體位選擇以右頸內(nèi)靜脈為例，患者應(yīng)去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊薄枕，取頭低位10°～15°。穿刺點(diǎn)宜采用中路法進(jìn)針部位，具體如下：定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點(diǎn)，距鎖骨上緣3cm～5cm，頸總動脈前外側(cè)；進(jìn)針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志。穿刺時(shí)左手拇指按壓此切跡，在其上方1cm～1.5cm進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～45°，針尖略偏外。其余步驟參照7.1d）～k）執(zhí)行；穿刺針誤入動脈或難以確定是否為靜脈，應(yīng)立即拔出穿刺針，充分壓迫穿刺點(diǎn)20min，確認(rèn)無出血后改換其他部位繼續(xù)穿刺。置管結(jié)束后，宜為患者拍攝胸部X線片。血管通路的維護(hù)日常檢查查看有無導(dǎo)管標(biāo)識、置管及換藥時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)滲血、滲液，或被排泄物污染，應(yīng)及時(shí)換藥。查看穿刺點(diǎn)是否密閉完好，如有暴露，及時(shí)換藥。查看穿刺局部是否有滲血、滲液、紅、腫等異常。如有異常，進(jìn)行超聲檢查確認(rèn)。查看穿刺側(cè)肢體是否有腫脹。如有腫脹，應(yīng)檢查是否存在淋巴回流受阻、皮下滲血或下肢深靜脈血栓。如疑似血栓形成，進(jìn)行超聲檢查確認(rèn)。不宜長時(shí)間留置導(dǎo)管，臥床患者可保留3～4周，并加強(qiáng)觀察和護(hù)理，留置期間應(yīng)定期局部清潔、消毒，查看導(dǎo)管固定情況。沖管與封管護(hù)理評估在維護(hù)導(dǎo)管前，應(yīng)進(jìn)行護(hù)理評估，包括整體評估、局部評估、導(dǎo)管功能評估，沖管與封管維護(hù)評估清單見表3。沖管與封管維護(hù)評估清單項(xiàng)目名稱評估內(nèi)容整體評估1.是否有皮膚黏膜出血、皮下瘀斑等出凝血功能障礙的表現(xiàn)2.是否有藥物、消毒劑過敏史3.是否存在嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄等意識障礙4.是否存在不當(dāng)?shù)牧糁脮r(shí)間或維護(hù)間隔5.是否存在置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、麻木等不適感6.是否每日評估敷料/固定裝置的完整性7.患者是否認(rèn)識到導(dǎo)管維護(hù)的重要性8.患者是否具有導(dǎo)管自我管理的能力9.患者是否有主動向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告穿刺處異常的意愿局部評估1.穿刺局部皮膚是否完整2.穿刺局部皮膚是否瘙癢、有皮疹3.穿刺局部是否有滲液或滲血4.穿刺局部是否有紅、腫（脹）、熱、痛等并發(fā)癥的表現(xiàn)導(dǎo)管功能評估1.回抽導(dǎo)管是否有回血2.導(dǎo)管推注是否通暢3.導(dǎo)管管腔內(nèi)是否有血液殘留4.導(dǎo)管是否有移位（脫出或縮進(jìn)）5.導(dǎo)管是否有打折（體外或體內(nèi)）6.導(dǎo)管是否有破損出現(xiàn)漏液現(xiàn)象（體外或體內(nèi)）7.導(dǎo)管是否有斷裂（體外或體內(nèi)）沖封管周期每次治療結(jié)束后，應(yīng)回抽并沖洗導(dǎo)管，并將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi)。日常每3d沖洗1次導(dǎo)管。沖管、封管溶液沖管液宜使用不含防腐劑的一次性單劑量的生理鹽水，不應(yīng)使用無菌注射用水沖洗導(dǎo)管；用10U/mL以下的肝素溶液封管。操作要求沖管選擇10mL注射器或10mL管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，采用“推-停-推”的脈沖式?jīng)_管，導(dǎo)管沖管液量應(yīng)以沖凈導(dǎo)管及附加裝置腔內(nèi)藥物為宜。封管采用正壓封管方式進(jìn)行封管，封管液量應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置管腔容積的1.2倍。敷料更換與穿刺部位保護(hù)護(hù)理評估評估內(nèi)容包括：評估患者病情、穿刺局部情況和過敏史；評估患者自我管理導(dǎo)管的能力和向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告穿刺處異常的意愿；每日評估敷料/固定裝置的完整性，患者的皮膚情況、舒適度及皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。敷料更換周期應(yīng)根據(jù)敷料的種類確定敷料及固定裝置更換的頻率。紗布敷料1d～2d更換1次，透明敷料5d～7d更換1次；穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。輔助外固定裝置一人一用一更換。敷料更換按以下步驟進(jìn)行；皮膚消毒：選用濃度＞0.5％的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（患者年齡＜2個(gè)月應(yīng)慎用）、有效碘濃度≥0.5％的聚維酮碘溶液或2％的碘酊溶液和75％乙醇溶液，以穿刺點(diǎn)為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干；對于皮膚完整性受損的患者，先用無菌生理鹽水清洗，再用0.5％的聚維酮碘溶液消毒，自然干燥；皮膚消毒面積應(yīng)大于敷料面積。使用無菌紗布或無菌透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，注明敷料的使用日期或更換日期。按照以下情況選擇適宜的敷料：患者出汗較多、穿刺點(diǎn)出血或滲液時(shí)可用紗布覆蓋，待出汗、出血和（或）滲液問題解決后再使用其他類型敷料；對粘膠過敏、皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可選用紗布敷料，必要時(shí)可選擇水膠體等治療性敷料。穿刺部位保護(hù)必要時(shí)可使用輔助固定裝置（部位保護(hù)用具或物理固定裝置）固定導(dǎo)管。應(yīng)明確輔助固定裝置的使用指征，定期評估并記錄，使用時(shí)應(yīng)不影響觀察，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，一旦情況允許，盡早移除。向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項(xiàng)，必要時(shí)簽署知情同意書。應(yīng)對攜帶靜脈導(dǎo)管的患者做好健康教育。并發(fā)癥的預(yù)防與處理經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)常見并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)感染、出血或血腫、下肢深靜脈血栓形成等，預(yù)防和處理方法見表4。經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理方法并發(fā)癥預(yù)防方法處理方法導(dǎo)管相關(guān)感染1.置管期間不應(yīng)抓撓穿刺處2.保持穿刺口敷料干燥固定3.更換穿刺口敷料時(shí)，執(zhí)行無菌操作4.留置時(shí)間不宜超過28d5.抽取外周和導(dǎo)管動靜脈端腔內(nèi)血標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，無法繼續(xù)使用此導(dǎo)管或符合拔管指征時(shí)，應(yīng)拔除感染導(dǎo)管6.拔管后穿刺處用無菌紗布覆蓋，保持局部干燥1.采集血培養(yǎng)標(biāo)本、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)標(biāo)本2.使用抗生素出血或血腫1.及時(shí)查看穿刺口敷料情況2.患者改變體位時(shí)，避免導(dǎo)管打折、扭曲1.采用局部壓迫止血，緊急按壓或進(jìn)一步加壓包扎、藥物止血、交叉配血等止血治療，按壓時(shí)間≥30min2.測量患者生命體征3.進(jìn)行原因分析，制定預(yù)防對策下肢深靜脈血栓形成1.進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，識別高危風(fēng)險(xiǎn)因素，如下肢水腫、臥床超過72h、反復(fù)穿刺等2.鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)3.指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃踊虮粍又w功能鍛煉，伸屈髖膝、進(jìn)行股四頭肌收縮等科學(xué)鍛煉4.正確封管，有效沖管、封管5.及時(shí)查看患者下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，是否有疼痛、局部腫脹等血栓形成征兆6.查看穿刺側(cè)肢體情況，測量髕骨上緣10cm(大腿腿圍)及脛骨結(jié)節(jié)下10cm(小腿腿圍)周徑并記錄，腿圍增粗1cm以上立即采取措施1.完成彩色多普勒超聲等檢查，盡早確診血栓形成部位、程度2.患側(cè)肢體制動，避免局部按摩、理療等物理治療3.采取藥物抗凝治療，高度可疑或診斷確立時(shí)即可進(jìn)行4.進(jìn)行溶栓或進(jìn)行血栓清除術(shù)5.觀察患者生命體征，檢查局部疼痛、腫脹情況經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)常見并發(fā)癥有穿刺部位出血或血腫、氣胸及血?dú)庑?、空氣栓塞、?dǎo)管相關(guān)感染等，預(yù)防和處理方法見表5。經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理方法并發(fā)癥預(yù)防方法處理方法穿刺部位出血或血腫超聲引導(dǎo)穿刺局部壓迫氣胸及血?dú)庑胤乐勾┐厅c(diǎn)過低，擴(kuò)皮器不宜進(jìn)入太深按一般氣胸及血?dú)庑靥幚韺?dǎo)管相關(guān)感染無菌操作確診后，及時(shí)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，