腹部疾病病人的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

掌握急性化膿性腹膜炎、腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施;熟悉急性化膿性腹膜炎、腹腔膿腫病人的病因、分類、治療要點(diǎn)和護(hù)理診斷/問題知識(shí)目標(biāo)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理能力目標(biāo)具有應(yīng)急處理能力和與病人有效溝通的能力素質(zhì)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)1.急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理診斷/護(hù)理問題

2.急性化膿性腹膜炎病人主要護(hù)理措施1.急性化膿性腹膜炎的護(hù)理評(píng)估

2.急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理措施第一節(jié)

解剖生理概要腹膜的生理作用潤滑吸收和滲出防御修復(fù)第二節(jié)

急性化膿性腹膜炎腹膜炎的分類按發(fā)病機(jī)制分：原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎。按病因分：細(xì)菌性腹膜炎、非細(xì)菌性腹膜炎。按臨床過程分：急性腹膜炎、亞急性腹膜炎、慢性腹膜炎。按病變累及范圍分：彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎。繼發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)臟器穿孔腹腔內(nèi)臟器損傷破裂腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散腹部手術(shù)污染、吻合口瘺原發(fā)性腹膜炎：血源性感染，多見于兒童，病源菌多為溶血性鏈球菌或肺炎雙球菌。經(jīng)血液、女性生殖道、淋巴途徑、泌尿道感染后退病因癥狀：1.腹痛：最主要的癥狀，為持續(xù)性、劇烈疼痛，原發(fā)病灶處最明顯2.惡心、嘔吐早期為反射性嘔吐,后期為麻痹性腸梗阻所致.3.體溫、脈搏變化：體溫升高，脈搏加快4.感染、中毒癥狀：呼吸脈搏增快,血壓下降、面色蒼白等脫水,酸中毒,休克表現(xiàn)體征：視診：腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜刺激征叩診：鼓音、可有肝濁音界縮小或消失或移動(dòng)性濁音陽性聽診：腸麻痹致腸鳴音減弱或消失1.血液檢查：2.腹部平片：胃腸穿孔有膈下游離氣體3.直腸指診：直腸前壁飽滿有壓痛，提示盆腔感染或膿腫形成4.B超檢查5.腹腔穿刺(一).手術(shù)治療1.

適應(yīng)證(1).凡繼發(fā)性腹膜炎診斷成立立即手術(shù).(2).診斷不明確的腹膜炎或經(jīng)非手術(shù)治療觀察8一12小時(shí)無效者.治療1.

適應(yīng)證:(1).原發(fā)性腹膜炎、病情較輕、全身狀況較好的繼發(fā)性腹膜炎.(2).腹膜炎已局限或有局限趨勢(shì).(二).非手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理社會(huì)狀況病例分析患者女，54歲。突發(fā)右上腹劇烈疼痛，2h后擴(kuò)散至全腹部，持續(xù)性疼痛，無放射痛，伴惡心嘔吐。體格檢查：T38.9℃，R急促，26/min，P85/min，BP120/75mmHg,腹部平坦，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，尤為上腹部和中上腹部最為明顯，肝脾濁音界不清楚，腸鳴音減弱。㈠體液不足與嘔吐、禁食，腹腔內(nèi)及腸道內(nèi)液體積聚有關(guān)㈡疼痛與腹膜受炎癥刺激有關(guān)㈢體溫過高與感染毒素吸收有關(guān)㈣焦慮與疼痛及感染中毒有關(guān)㈤潛在并發(fā)癥休克、麻痹性腸梗阻、腹腔膿腫等護(hù)理診斷護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情2.半臥位3.禁食4.胃腸減壓5.靜脈輸液維持水、電解質(zhì)平衡6.抗感染7.營養(yǎng)支持8.心理護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備1.觀察生命體征2.體位與活動(dòng)3.補(bǔ)液與營養(yǎng)4.繼續(xù)胃腸減壓5.引流的護(hù)理6.繼續(xù)使用抗生素術(shù)后護(hù)理小結(jié)第一節(jié)解剖生理概要解剖生理功能第二節(jié)急性化膿性腹膜炎病因臨床表現(xiàn)輔助檢查與治療第三節(jié)護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施掌握腹部損傷病人的護(hù)理措施；熟悉腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷/問題、急救、治療要點(diǎn)；了解腹部損傷的病因、輔助檢查知識(shí)目標(biāo)學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理能力目標(biāo)具有敏銳的觀察能力及解決問題的能力素質(zhì)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)1.腹部損傷的護(hù)理措施

2.腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷的癥狀和體征1.腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的癥狀和體征

2.診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗的結(jié)果判斷

3.非手術(shù)治療護(hù)理措施【概述】

不論平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均多見，多數(shù)腹部損傷同時(shí)伴有腹內(nèi)臟器的損傷。如伴有實(shí)質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡。空腔臟器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時(shí)處理和合理的護(hù)理，是降低腹部損傷死亡的關(guān)健。

【分類】1、根據(jù)有無腹壁及腹膜的破損分：開放性腹部損傷(穿透、非穿透)

閉合性腹部損傷

2、根據(jù)損傷的深度可分為：腹壁損傷腹內(nèi)臟器損傷（實(shí)質(zhì)、空腔）

不論開放或閉合傷，關(guān)鍵在有無腹內(nèi)臟器損傷?！静∫颉浚ㄒ唬╅_放性主要為銳器所致。

（二）閉合性主要為鈍器所致。

【臨床表現(xiàn)】（處決于受傷原因、程度及損傷臟器情況）（一）單純腹壁損傷（局部腫脹、疼痛、壓痛）。

（二）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內(nèi)臟脫出。

【臨床表現(xiàn)】（三）實(shí)質(zhì)臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表現(xiàn)為：腹腔內(nèi)出血征和全身失血征。即：病人面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，嚴(yán)重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重，出血量多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。1、脾破裂（占40%）多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓、血吸蟲病時(shí)更易損傷。中央型（脾實(shí)質(zhì)深部）分類被膜下（脾實(shí)質(zhì)周邊）真性（實(shí)質(zhì)與被膜）表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克

常見實(shí)質(zhì)性臟器損傷

常見實(shí)質(zhì)性臟器損傷2、肝破裂（占15～20%）多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。真性肝破裂（實(shí)質(zhì)與被膜）

分類包膜下血腫（實(shí)質(zhì)裂傷包膜完整）中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部裂傷）表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。

常見實(shí)質(zhì)性臟器損傷3、胰腺損傷（占1～2%）多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰瘺侵蝕強(qiáng)，死亡率高。表現(xiàn)：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷?！九R床表現(xiàn)】（四）空腔臟器破裂主要表現(xiàn)為：腹膜炎和全身感染征。出現(xiàn)惡心、嘔吐、持續(xù)劇烈的腹痛。全身中毒癥狀。體查：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴(kuò)散到全腹，最后出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。

【輔助檢查】（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血尿常規(guī)：血常規(guī)Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有無紅C。2、血、尿淀粉酶檢查，如↑表示胰或十二指腸損傷。

【輔助檢查】（二）影像學(xué)檢查1、X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。2、B超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。3、CT檢查：常用于B超不能明確診斷時(shí)采用。【輔助檢查】（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)（是診斷準(zhǔn)確率較高的手段，陽性率可達(dá)90%）

1、診斷性腹腔穿刺（見圖）

2、診斷性腹腔灌洗術(shù)（見圖）（四）腹腔鏡檢查。（五）剖腹探查術(shù)（上述檢查還不能確診，在充分準(zhǔn)備的條件下行剖腹探查）。

腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)５00～1000ml無菌生理鹽水【輔助檢查】根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷：①抽出不凝固血液-實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）②抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管）③食物殘?jiān)?胃、十二指腸破裂（化驗(yàn)為酸性）④腸內(nèi)容物—

多為小腸破裂（化驗(yàn)為堿性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)⑦結(jié)腸損傷時(shí)—

腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)?！咎幚碓瓌t】（一）現(xiàn)場(chǎng)救治：

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)。4、疑內(nèi)臟傷者應(yīng)詳細(xì)檢查和觀察，在積極抗休克的同時(shí)，爭(zhēng)取早手術(shù)探查?！咎幚碓瓌t】（一）非手術(shù)治療1、嚴(yán)密觀察（生命體征、腹部情況、其他）2、禁食、禁飲。3、胃腸減壓。4、補(bǔ)液、輸血（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克）5、盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備(思想、討論、簽字、備皮等）【處理原則】（二）手術(shù)治療已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者在非手術(shù)治療期間病情加重者

護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估1、健康史及相關(guān)因素（一般情況、受傷史既往史）2、身體狀況3、心理社會(huì)因素術(shù)后評(píng)估【護(hù)理診斷/問題】（一）體液不足維持有效循環(huán)，糾正休克（二）疼痛減輕疼痛（三）焦慮與恐懼解除病人焦慮以好心態(tài)接受治療（四）潛在并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥（損傷、疼痛、休克）【護(hù)理措施】（一）急救：（先重后輕，先搶救生命）

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)。非手術(shù)及手術(shù)前的護(hù)理1、一般護(hù)理2、病情觀察3、治療配合4、心理護(hù)理【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】手術(shù)后患者的護(hù)理1.體位2.觀察病情變化3.禁食、胃腸減壓4.輸液與用藥5.鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)6.腹腔引流的護(hù)理

健康教育加強(qiáng)安全教育普及急救知識(shí)就醫(yī)指導(dǎo)出院指導(dǎo)胃十二指腸潰瘍患者的外科治療1、掌握胃和十二指腸潰瘍病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2、熟悉胃和十二指腸潰瘍的病因、護(hù)理診斷、治療原則3、了解胃和十二指腸潰瘍的病理改變知識(shí)目標(biāo)能夠?qū)ξ甘改c潰瘍病人術(shù)后進(jìn)行護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的觀察能力目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和應(yīng)變能力素質(zhì)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)1、胃和十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn);2、胃十二指腸潰瘍病人術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。胃十二指腸疾病病人術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變胃十二指腸潰瘍的外科治療胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損稱胃十二指腸潰瘍又稱消化性潰瘍。多見于男性青年。胃潰瘍多見于胃小彎；十二指腸潰瘍多見于十二指腸球部，大部分經(jīng)內(nèi)科治療可以痊愈，僅少部分需要外科治療病因1.Hp感染2.胃酸分泌過多3.非甾體類抗炎藥與胃黏膜屏障損害4.其他因素遺傳、吸煙、心理壓力、咖啡因、o型患者胃、十二指腸潰瘍急性穿孔

常見的外科急腹癥。急、重、快。十二指腸潰瘍穿孔男性患者較多，胃潰瘍穿孔多見于老年婦女。病因活動(dòng)期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結(jié)果臨床表現(xiàn)腹痛最初最常見的癥狀。持續(xù)性休克癥狀初期為神經(jīng)性休克；病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)中毒性休克惡心、嘔吐腹部觸痛腹肌緊張板樣強(qiáng)直腹腔游離氣體輔助檢查X線檢查半月狀的游離氣體影診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)診斷性腹腔穿刺治療原則非手術(shù)治療1.一般情況好，癥狀體征輕的空腹穿孔2.穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限者禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸液和抗生素的應(yīng)用治療原則手術(shù)治療1.非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)或加重2.穿孔在6-8小時(shí)內(nèi)，腹腔污染輕，全身狀況較好者行胃大部分切除3.穿孔時(shí)間超過8小時(shí)，腹腔感染嚴(yán)重者行穿孔修補(bǔ)術(shù)胃十二指長(zhǎng)潰瘍大出血胃、十二指長(zhǎng)潰瘍患者有大量嘔血、柏油樣黑便，引起cell、Hb、血細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，稱為潰瘍大出血。胃、十二指長(zhǎng)潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因病因潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血，多為動(dòng)脈臨床表現(xiàn)嘔血或黑便最主要癥狀休克出血量超過400ml休克前期癥狀；失血量超過800ml出現(xiàn)休克癥狀輔助檢查血常規(guī)胃鏡可明確出血的原因和部位治療原則非手術(shù)大多數(shù)可采用臥床、吸氧、輸液、輸血、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用手術(shù)治療出血量大、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，60歲以上或伴有動(dòng)脈硬化，反復(fù)出血及輸血后血壓不穩(wěn)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

最常見的并發(fā)癥，多見于十二指腸潰瘍病因幽門括約肌反射性痙攣幽門附近潰瘍炎性水腫幽門附近的潰瘍?cè)谟线^程中發(fā)生的瘢痕性收縮。引起貧血、營養(yǎng)不良、脫水、低鉀低氯性堿中毒臨床表現(xiàn)上腹部不適進(jìn)食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣帶酸臭味嘔吐最突出的癥狀，嘔吐量大，嘔吐物含宿食，嘔吐后感覺舒適胃蠕動(dòng)波可見胃型震水音其他少尿、便秘、脫水、消瘦輔助檢查纖維胃鏡課件大量酸臭胃液和食物殘?jiān)黊線可提示胃腔高度擴(kuò)大，排空障礙治療原則手術(shù)治療為主胃大部分切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)原理及方式原理1.切除胃體大部分2.切除整個(gè)胃竇部粘膜3.切除潰瘍本身及好發(fā)部位方式1.畢I式胃與十二指腸吻合2.畢II式胃與空腸吻合護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理社會(huì)護(hù)理診斷焦慮/恐懼與突發(fā)性大出血及擔(dān)心手術(shù)等有關(guān)疼痛體液不足營養(yǎng)不良護(hù)理措施手術(shù)前手術(shù)后健康教育遵醫(yī)囑用藥飲食休息、避免過勞、保持心情愉快胃癌病人的護(hù)理掌握胃癌的臨床表現(xiàn)，胃癌病人術(shù)后的護(hù)理措施;熟悉胃癌病因、治療原則、健康教育了解胃癌分型、輔助檢查知識(shí)目標(biāo)能夠應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ξ赴┎∪藢?shí)施整體護(hù)理能力目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)急處理能力和與病人有效溝通的能力素質(zhì)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)胃癌的臨床表現(xiàn)胃癌的治療原則居消化道惡性腫瘤的首位男∶女=2∶1因地區(qū)、人種、家族等變化胃癌的流行病學(xué)資料胃慢性疾病胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生理化因素、飲食因素?zé)熝㈦缰剖澄?、高鹽食物和鹽漬食品幽門螺桿菌遺傳因素及其他胃癌的病因及危險(xiǎn)因素依次為:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁好發(fā)部位病變僅侵及粘膜或粘膜下

病理大體分型(1)早期胃癌進(jìn)展期胃癌(中晚期)病變深度超越粘膜下層漿膜下或超出漿膜

直接浸潤蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（最主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)(癥狀)早期胃癌

無特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌

上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊

臨床表現(xiàn)(體征)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷現(xiàn)象；浸潤型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡：為診斷早期胃癌的有效方法處理原則■手術(shù)治療：主要方法早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療胃大部切除+淋巴清掃

畢氏II式殘胃、空腸吻合其他輔助治療措施化學(xué)藥物治療放射性治療免疫治療中醫(yī)中藥支持性治療術(shù)前評(píng)估健康史和相關(guān)因素身體情況

局部、全身、輔助檢查心理和社會(huì)支持護(hù)理評(píng)估病人一般情況飲食、生活習(xí)慣個(gè)人嗜好癥狀和用藥史家族史手術(shù)相關(guān)情況術(shù)后康復(fù)情況并發(fā)癥心理和認(rèn)知情況術(shù)后評(píng)估出血感染吻合口瘺梗阻堿性反流性胃炎傾倒綜合征早期遠(yuǎn)期1.恐懼、焦慮

與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)2.舒適的改變

與腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛等有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)護(hù)理診斷/問題（1）護(hù)理診斷/問題（2）4.有體液不足的危險(xiǎn)

與嘔吐、胃腸減壓、禁食、出汗等有關(guān)5.潛在并發(fā)癥上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘺、感染、傷口裂開等有關(guān)6．知識(shí)缺乏缺乏與胃癌治療和護(hù)理相關(guān)的知識(shí)1．緩解病人的恐懼/焦慮2．改善病人飲食和營養(yǎng)3．促進(jìn)病人的舒適感4．術(shù)后及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理護(hù)理措施術(shù)前根據(jù)病人個(gè)體情況提供信息解釋胃癌的相關(guān)知識(shí)，幫助病人接受事實(shí)并增強(qiáng)其對(duì)治療和預(yù)后的信心術(shù)后解釋各種治療、護(hù)理措施的作用告知治療的進(jìn)程和可能出現(xiàn)的反應(yīng)緩解病人的恐懼/焦慮

術(shù)前

少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富維生素、易消化、無刺激飲食術(shù)后

從禁食、流質(zhì)，漸至半流質(zhì)；量由少到多飲食應(yīng)柔軟、少渣、易消化，忌產(chǎn)氣、生冷、刺激食物，少量多餐營養(yǎng)不良者，提供圍手術(shù)期EN或/和PN改善病人的飲食和營養(yǎng)術(shù)前不適對(duì)癥護(hù)理，有效緩解疼痛及時(shí)處理穿孔、化學(xué)性腹膜炎、梗阻等術(shù)后疼痛合適體位非藥物護(hù)理：分散注意力、指導(dǎo)性想象、行為療法、針灸等藥物和自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理密切觀察用藥反應(yīng)，按需給藥，及時(shí)停藥促進(jìn)病人的舒適度■術(shù)后常規(guī)護(hù)理■傷口及引流管的護(hù)理■生活與活動(dòng)的護(hù)理■并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理胃出血十二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺術(shù)后梗阻傾倒綜合征1.制定合適的飲食計(jì)劃,避免刺激性飲食。2.戒除煙酒、勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。3.正確服藥，教會(huì)病人認(rèn)識(shí)、預(yù)防和處理并發(fā)癥的方法，提高生活質(zhì)量。4．定期門診隨訪，若有不適及時(shí)就診。健康教育急性闌尾炎患者的護(hù)理掌握闌尾炎病人的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。熟悉闌尾炎病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷/問題。了解闌尾炎有關(guān)概念、特點(diǎn)、分類和病理演變知識(shí)目標(biāo)通過實(shí)踐教學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)闌尾炎病人的臨床護(hù)理能力目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和關(guān)心病人的工作作風(fēng)素質(zhì)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)闌尾炎術(shù)前術(shù)后護(hù)理闌尾炎病理生理變化闌尾的體表投影——臍與髂前上棘連線的中外1/3處麥?zhǔn)宵c(diǎn)【解剖生理概要】闌尾位于右髂窩部，細(xì)長(zhǎng)的盲管，呈蚯蚓狀。起自盲腸根部、三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)長(zhǎng):5-10cm直徑：0.5-0.7cm闌尾位置隨盲腸位置而變異,尖端可伸向不同的方向【病因】闌尾管腔阻塞（最常見）淋巴濾泡明顯增生糞石阻塞闌尾本身的解剖特點(diǎn)，如管腔細(xì)長(zhǎng)、開口狹小、系膜短致闌尾卷曲其他：異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)⒒紫x、腫瘤等

細(xì)菌入侵其他飲食因素病變多只限于粘膜和粘膜下層輕度腫脹、充血，表面有少量纖維素性滲出物；鏡下見闌尾各層水腫，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)急性單純性闌尾炎腫脹明顯，漿膜高度充血，炎癥累及闌尾壁全層，各層均有小膿腫闌尾周圍的腹腔內(nèi)有膿液滲出，形成局限性腹膜炎急性化膿性闌尾炎闌尾顯著腫脹，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色，嚴(yán)重者發(fā)生穿孔急性壞疽性闌尾炎闌尾穿孔↙闌尾周圍膿腫急性腹膜炎↘急性單純性急性化膿性壞疽或穿孔性闌尾周圍膿腫炎癥程度輕度中度重度重度病變部位粘膜或粘膜下肌層和漿膜層穿透全層穿透全層腫脹程度輕度明顯嚴(yán)重或癟陷嚴(yán)重或癟陷漿膜色澤充血高度充血暗紫色或黑色暗紫色或黑色表面附著纖維素滲出物膿性滲出物膿苔包饒大網(wǎng)膜周圍滲出少局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎局限性腹膜炎癥狀體征輕較重嚴(yán)重中等度【急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸】炎癥消退：炎癥完全消退瘢痕性愈合慢性闌尾炎炎癥局限：炎癥包塊或闌尾周圍膿腫3.炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎；化膿性門靜脈炎；細(xì)菌性肝膿腫；感染性休克

腹痛消化道癥狀全身表現(xiàn)一、癥狀臨床表現(xiàn)初期上腹或臍周出現(xiàn)疼痛“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”

——

典型表現(xiàn)腹痛不同類型闌尾炎腹痛的特點(diǎn)單純性闌尾炎僅表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎可出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解，并發(fā)腹膜炎后，腹痛又呈持續(xù)加??；腹痛盲腸后位闌尾炎者腹痛在右側(cè)腰部；盆位闌尾炎者腹痛位于恥骨上區(qū)；肝下區(qū)闌尾炎者表現(xiàn)為右下腹痛；內(nèi)臟反位者呈左下腹痛腹痛早期有反射性惡心、嘔吐便秘或腹瀉盆位闌尾炎時(shí)可刺激到直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重和尿痛并發(fā)彌漫性腸梗阻時(shí)有麻痹性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹脹、排氣排便減少等癥狀消化道癥狀多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱（闌尾炎癥所致，一般38度左右）全身中毒癥狀：如寒戰(zhàn)、高熱、脈快、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍等若發(fā)生化膿性門靜脈炎還可引起輕度黃疸全身表現(xiàn)

右下腹壓痛最常見的體征腹膜刺激征其它體征（特殊檢查）二、體征1.右下腹固定壓痛——最重要的體征壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)2.腹膜刺激征——小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎者，腹膜刺激征可不明顯3.其他體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)直腸指檢(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)——

仰臥位，按壓左下腹降結(jié)腸，壓力傳導(dǎo)至肓腸和闌尾處，出現(xiàn)右下腹部疼痛(2)腰大肌試驗(yàn)

——

左側(cè)臥位，右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛提示闌尾位于腰大肌前方、肓腸后位或腹膜后位(3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)

——

仰臥位，右下肢屈曲、內(nèi)旋引起右下腹部疼痛說明闌尾位置低、靠近閉孔內(nèi)肌（4）肛門指診直腸右前方有觸痛，提示闌尾位于盆腔或炎癥波及盆腔；若形成盆腔膿腫則可觸及痛性腫塊【輔助檢查】WBC↑尿常規(guī):尿中可出現(xiàn)少量白細(xì)胞或紅細(xì)胞B超闌尾腫大或闌尾周圍膿腫CT

——

原則上確診后應(yīng)盡早手術(shù)，治療不及時(shí)是造成闌尾壞死、穿孔，進(jìn)而腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥的主要因素

傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)治療【適應(yīng)癥】：早期急性單純性闌尾炎有手術(shù)禁忌癥者

闌尾周圍膿腫（炎癥控制3-6個(gè)月后擇期行闌尾切除術(shù)）【方法】：——包括禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素、病情觀察等非手術(shù)療法特殊類型闌尾炎老年急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎AIDS/HIV感染患者闌尾炎嬰幼兒急性闌尾炎共同點(diǎn)：急、重、發(fā)展快、易穿孔，易擴(kuò)散、變化大、不典型1、嬰幼兒闌尾炎主訴不清楚體征不明顯闌尾發(fā)育不全、容易穿孔，炎癥不易局限，常有彌漫性腹膜炎診斷后應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)2、老年急性闌尾炎癥狀不典型：痛覺不敏感，病理改變重而自我感覺癥狀輕，壓痛、反跳痛不明顯闌尾退化，易于壞死穿孔全身反應(yīng)有時(shí)亦不明顯診斷確立后應(yīng)積極手術(shù)3、妊娠合并闌尾炎闌尾向右上方移位，診斷困難進(jìn)展快、容易穿孔，穿孔不易局限炎癥刺激可誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)主要采取手術(shù)治療，應(yīng)注意保胎4.AIDS/HIV感染患者闌尾炎臨床表現(xiàn)與免疫功能正常者相似，但不典型。早期行闌尾切除術(shù)闌尾炎患者的護(hù)理護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素急性闌尾炎發(fā)作史與闌尾炎鑒別的其他疾病，劇烈活動(dòng)，不潔飲食，年齡（2）身體狀況癥狀及體征（3）心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估2.術(shù)后評(píng)估麻醉方式、術(shù)中情況、病變情況，引流管，傷口情況病例分析張偉志、男。21歲、農(nóng)民，患者因上腹部疼痛5h后發(fā)生轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛40h而與今天早晨急診入院，查體T38.5，P130，R22，BP85/50mmHg腹肌緊張、伴腹部明顯壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，精神較差。護(hù)理診斷護(hù)理措施1.一般護(hù)理右側(cè)屈曲體位2.病情觀察生命體征，腹部癥狀和體征?；颊吒雇醇觿?，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生3.用藥護(hù)理診斷未明確之前禁用鎮(zhèn)靜止痛劑。禁服瀉藥及灌腸4.術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查，備皮、皮試、禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)非手術(shù)療法的護(hù)理一般護(hù)理體位：半臥位飲食：1周內(nèi)忌牛奶或豆制品；1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化腹部、術(shù)后并發(fā)癥用藥護(hù)理應(yīng)用抗生素，3~5天禁用強(qiáng)瀉劑，及刺激性強(qiáng)的肥皂水灌腸引流管的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

——腹腔內(nèi)出血、切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、手術(shù)后護(hù)理案例分析患者女，36歲。因進(jìn)不潔食物而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，開始腹痛位置在臍周，為持續(xù)性鈍痛，位置不固定，自行口服“氟哌酸”后，腹瀉停止，但腹痛卻較前加重，并逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，無放射，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐、乏力、頭暈及發(fā)熱，發(fā)病加重24小時(shí)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)及高熱故來院治療。發(fā)病后病人無咳嗽、咯痰，有少量排氣排便。體格檢查：體溫38．5℃，脈搏88次／min，血壓16．0／10．0kPa(120／75mmHg)，鞏膜無黃染，神志清楚，咽無紅腫，扁桃體無腫大。胸廓無畸形、雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診無干濕哆音，心界不大，心臟各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸減弱，右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張陽性，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，無震水音，腸鳴音減弱。腰大肌試驗(yàn)陽性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBCl5．0X1012／L，尿常規(guī)紅細(xì)胞3—4個(gè)／HP。X線檢查腹部透視未見膈下游離氣體，未見腹腔積氣。分析思考：

(1)診斷及主要依據(jù)?(2)試述本病人的治療原則?(3)本病例現(xiàn)存的護(hù)理問題?(4)腰大肌、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性的意義?

(5)如醫(yī)囑立即在硬麻下行闌尾切除術(shù)，你應(yīng)采取哪些措施?掌握腸梗阻病人的臨床表現(xiàn)，護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。熟悉腸梗阻病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷/問題。了解腸梗阻有關(guān)概念、特點(diǎn)、分類和病理演變。知識(shí)目標(biāo)通過實(shí)踐教學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)腸梗阻病人的臨床護(hù)理能力目標(biāo)在護(hù)理中表現(xiàn)出對(duì)病人的愛護(hù)和尊重的工作作風(fēng)。素質(zhì)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)34%重點(diǎn)難點(diǎn)腸梗阻術(shù)前術(shù)后護(hù)理腸梗阻病理生理變化

部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利通過腸道，稱為腸梗阻。

是常見的急腹癥之一

90%的腸梗阻發(fā)生于小腸概念按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻分類機(jī)械性腸梗阻（最常見）

常見病因粘連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊血運(yùn)性腸梗阻

由于腸管局部血供障礙致腸功能受損、腸內(nèi)容物通過障礙病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成動(dòng)力性腸梗阻

腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣致使腸內(nèi)容物無法正常通過分類：麻痹性和痙攣性腸梗阻。

麻痹性腸梗阻－－急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后痙攣性腸梗阻－－繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂病理生理變化（腸管局部）

腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔腸擴(kuò)張腸腔內(nèi)積氣、積液和腸壁通透性增加體液進(jìn)入第三間隙水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)低容量性休克腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲入腹腔腹膜炎腸腔內(nèi)容物潴留細(xì)菌繁殖+毒素膿毒癥，甚至全身性感染呼吸循環(huán)功能的障礙（膈肌上抬）病理生理變化（全身性）痛、吐、脹、閉臨床表現(xiàn)癥狀單純性機(jī)械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻腹痛間歇不斷縮短持續(xù)性腹痛疼痛程度不斷加重麻痹性腸梗阻持續(xù)性脹痛

臨床表現(xiàn)——痛高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性臨床表現(xiàn)——吐程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹臨床表現(xiàn)——脹完全性腸梗阻停止排便排氣（早期仍可排氣排便）高位腸梗阻梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻可排出血性或果醬樣便臨床表現(xiàn)——閉

腹部體征

視：腹脹，腸型，蠕動(dòng)波觸：腹塊，腹膜刺激征叩：鼓音，移動(dòng)性濁音聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失

全身

脫水、休克（晚期）臨床表現(xiàn)體征

實(shí)驗(yàn)室檢查指腸指檢

X線檢查輔助檢查

腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的病史。指腸指檢觸及腫塊指套染血腹部X線檢查：擴(kuò)張的腸氣腸袢、氣液平面。診斷要點(diǎn)

非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入水量糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

禁用強(qiáng)導(dǎo)瀉劑，禁用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑，防治感染

手術(shù)治療

解除梗阻：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、疝復(fù)位、腫瘤切除，壞死腸段切除等處理原則常見的腸梗阻腸套疊：一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)，回腸末端套入結(jié)腸常見。突發(fā)性的劇烈的陣發(fā)性腹痛。早期可用空氣灌腸復(fù)位腸蛔蟲堵塞：蛔蟲團(tuán)、膽石、糞便。臍周陣發(fā)性腹痛和嘔吐，可有變蛔蟲或吐蛔蟲病史。非手術(shù)療法：禁食、輸液、驅(qū)蟲（生植物油、枸櫞酸哌嗪）常見的腸梗阻粘連性腸梗阻：腸粘連或腹腔內(nèi)粘連，手術(shù)后腸粘連多見，一般非手術(shù)治療腸扭轉(zhuǎn)：一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸而造成的畢袢型腸梗阻。常見的有部分小腸、全部小腸、乙狀結(jié)腸。嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻。一般應(yīng)及時(shí)手術(shù)健康史病人年齡，有無感染，飲食不當(dāng)、過勞等誘因既往有無腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等病史身體狀況局部和全身體征出現(xiàn)的時(shí)間及動(dòng)態(tài)變化輔助檢查結(jié)果心理和社會(huì)支持護(hù)理評(píng)估（術(shù)后）生命體征并發(fā)癥：腹腔內(nèi)感染和腸瘺腹腔引流管切口愈合情況心理和社會(huì)支持護(hù)理評(píng)估案例分析患者，男性，38歲。腹痛、腹脹20小時(shí)，伴惡心嘔吐，肛門停止排氣排便。1年前曾行“闌尾切除術(shù)”。查體見右下腹手術(shù)瘢痕處明顯隆起，可見腸型；右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，并觸及壓痛性腫塊；無移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×109，腹部X線透視：腸管擴(kuò)張明顯，右下腹有假腫瘤陰影。體液不足

與腸梗阻致體液?jiǎn)适в嘘P(guān)疼痛與腸內(nèi)容物不能正常通過腸道有關(guān)體溫升高與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連護(hù)理問題非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理2.病情觀察3.用藥護(hù)理4.胃腸減壓護(hù)理措施手術(shù)后患者的護(hù)理1.一般護(hù)理2.病情觀察3.用藥護(hù)理4.引流管的護(hù)理5.傷口的護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后常見并發(fā)癥

吸入性肺炎腹腔感染腸瘺腸粘連

吸入性肺炎的預(yù)防及護(hù)理

預(yù)防

－－術(shù)后體位（頭側(cè)位）病情監(jiān)測(cè)

－－嗆咳、咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)和發(fā)熱護(hù)理

－－遵醫(yī)囑合理使用抗生素－－協(xié)助病人翻身、叩背和霧化吸入－－指導(dǎo)病人有效呼吸和咳嗽

腹腔感染及腸瘺的預(yù)防及護(hù)理

避免感染

－－術(shù)后保持腹腔引流通暢營養(yǎng)

－－合理補(bǔ)充觀察

－－腹部癥狀和體征－－腹腔引流液帶糞臭否？腸粘連的預(yù)防及護(hù)理

術(shù)后早期活動(dòng)

－－協(xié)助翻身并活動(dòng)肢體

－－鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)觀察

－－腹部癥狀和體征－－一旦出現(xiàn)梗阻癥狀及時(shí)對(duì)癥處理腹腔引流的護(hù)理

妥善固定保持引流通暢準(zhǔn)確觀察和記錄引流液的量、色、質(zhì)嚴(yán)格無菌技術(shù)加強(qiáng)生命體征和腹部體癥的觀察少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物注意飲食衛(wèi)生，不食不潔食物便秘者注意保持大便通暢保持心情愉快，適量體育鍛煉少食粗纖維，飯后避免劇烈活動(dòng)加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)癥狀及時(shí)就診健康教育大腸癌病人的護(hù)理掌握結(jié)直腸癌病人的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。熟悉結(jié)直腸癌病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷/問題。了解結(jié)直腸癌有關(guān)概念、特點(diǎn)、分類和病理演變知識(shí)目標(biāo)能說出大腸癌的病因及病理生理變化；能說出大腸癌的主要檢查及治療與愈后效果能力目標(biāo)護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛素質(zhì)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)結(jié)直腸癌術(shù)前術(shù)后護(hù)理直腸癌病理生理變化遺傳因素：家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤癌前病變：腸道腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等飲食結(jié)構(gòu)：與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。病因

腫塊型

浸潤型

潰瘍型病理型態(tài)分型病理擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑

淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移直接蔓延種植轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫造成部分腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等，會(huì)出現(xiàn)膿、血、黏液便。（2）腹痛早期癥狀，疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，痛感劇烈。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（3）腹部腫塊多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛。（4）腸梗阻屬晚期癥狀，屬低位、慢性、不完全性梗阻。有腸梗阻表現(xiàn)。（5）全身癥狀因長(zhǎng)期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。右半結(jié)腸癌以中毒癥狀和腹部包塊為主腸，梗阻較少發(fā)生。右半結(jié)腸腸腔較寬大，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)；癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，中毒等全身癥狀。左半結(jié)腸癌以腸梗阻和便秘便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性腸梗阻。左、右半結(jié)腸癌的比較直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便不適、排便不盡感，肛門下墜感，腹瀉、里急后重。粘液血便：大便帶血及粘液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，梗阻后有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，大便困難。輔助檢查大便潛血檢查初篩手段直腸指檢簡(jiǎn)單易行，是診斷直腸癌的最主要方法。內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）等。纖維結(jié)腸鏡檢治療結(jié)腸癌根治術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切腸切除術(shù)結(jié)腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)，Dixon手術(shù)：適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)的人。直腸癌根治術(shù)切除范圍Miles手術(shù),適用于距肛門5cm以下的直腸癌Dixon手術(shù),適用于距肛門5cm以上的直腸癌直腸癌根治術(shù)（Hartmann）直腸癌手術(shù)過程在左下腹壁做瘺造口從造瘺口拉出結(jié)腸斷端人工肛門術(shù)中其他治療直腸癌姑息性手術(shù)放療和化療周女士，40歲，6個(gè)月前無明顯誘因下糞便表面有時(shí)帶血及粘液，伴大便次數(shù)增多，每日3-4次，時(shí)有排便不盡感，但無腹痛。曾與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“慢性細(xì)菌性痢疾”治療無效。發(fā)病以來體重下降3kg。該患者以“大腸癌”收入院，經(jīng)直腸指診，距肛緣約10cm觸及一腫塊。擬行手術(shù)治療應(yīng)選用何種手術(shù)方式？如何為該患者進(jìn)行護(hù)理？護(hù)理診斷恐懼/焦慮:與對(duì)癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。知識(shí)缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及結(jié)腸造口的護(hù)理知識(shí)。疼痛：與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)。排便異常：與腫瘤造成結(jié)腸梗阻、刺激直腸有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：出血、感染等。自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)。術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理：心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、輸液等。腸道準(zhǔn)備：目的：排空糞便，減少細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后腹腔和切口感染。1、傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備2、全腸道灌洗3、口服甘露醇法

傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備1、控制飲食術(shù)前2～3天少渣半流質(zhì)。2、清潔腸道術(shù)前2～3日口服緩瀉劑，術(shù)前一日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸。3、藥物使用術(shù)前3d口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用維生素K。