病歷書寫規(guī)范與管理制度（2篇）

病歷書寫規(guī)范與管理制度為了提升醫(yī)療記錄的品質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)化臨床操作流程，并確保醫(yī)療記錄信息的精確性、全面性與安全性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了一系列規(guī)章制度。以下是這些規(guī)章制度的具體內(nèi)容：1.統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療記錄的撰寫應(yīng)遵循統(tǒng)一的模板，該模板包括但不限于患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷結(jié)論及治療計(jì)劃等要素。2.清晰的表述：醫(yī)務(wù)人員在撰寫醫(yī)療記錄時(shí)，應(yīng)采用精確且簡(jiǎn)潔的語言來描述患者的病情，避免使用含糊或曖昧不清的措辭。3.遵守法律法規(guī)：醫(yī)療記錄的編制須符合法律法規(guī)的規(guī)定，并且不得包含任何違反倫理或侵害患者權(quán)益的內(nèi)容。4.準(zhǔn)確記錄時(shí)間：醫(yī)療記錄中所有的記錄時(shí)間都應(yīng)當(dāng)精確標(biāo)注，這包括患者的就診時(shí)間、各項(xiàng)檢查的完成時(shí)間以及診斷的時(shí)間，以便能夠全面追蹤和評(píng)估病情的變化。5.統(tǒng)一的管理體系：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立一個(gè)高效的醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)，以保證醫(yī)療記錄的歸檔、分類和保存工作能夠得到有效的管理及控制。6.保密措施：在醫(yī)療記錄的撰寫和管理過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守關(guān)于患者隱私保護(hù)的相關(guān)規(guī)定，確?；颊叩膫€(gè)人信息得到妥善保護(hù)。7.審核與反饋機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療記錄的審核機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療記錄的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)的更正與反饋，從而提升醫(yī)療記錄的整體質(zhì)量與規(guī)范性?？偟膩碚f，醫(yī)療記錄的規(guī)范與管理制度對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言至關(guān)重要。它不僅能夠提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還能夠保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，并促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)健康發(fā)展。病歷書寫規(guī)范與管理制度（二）一、病歷書寫規(guī)范1.病歷紙張規(guī)格與格式病歷應(yīng)使用正式的A4紙張，并按以下格式填寫：左上角：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、科室名稱、醫(yī)生姓名、就診日期和時(shí)間；右上角：病歷號(hào)、患者姓名、性別、年齡等個(gè)人信息；編號(hào)順序：主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等；詳細(xì)填寫：體格檢查結(jié)果，包括病情描述、檢查方法和結(jié)果；明確填寫：診斷、治療方案和醫(yī)囑；右下角：簽名、日期和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等。2.病歷內(nèi)容要求病歷書寫中應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者基本信息：病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等；就診日期和時(shí)間：記錄患者就診時(shí)間，以便追溯疾病進(jìn)展；主訴：記錄患者的主要癥狀和不適；現(xiàn)病史：詳細(xì)記述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程和病情變化；既往史：包括過去曾患的疾病、手術(shù)史、輸血史、藥物過敏史等；家族史：記錄與患者疾病相關(guān)的家族成員信息；體格檢查：包括一般情況、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心血管系統(tǒng)檢查、呼吸系統(tǒng)檢查等；輔助檢查結(jié)果：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等；診斷和治療方案：基于患者的病情，提出明確的診斷和適當(dāng)?shù)闹委煼桨?；醫(yī)囑：詳細(xì)記錄醫(yī)生的治療建議和藥物、飲食、活動(dòng)等方面的指導(dǎo)；隨訪計(jì)劃和預(yù)后評(píng)估：根據(jù)患者的病情，制定隨訪計(jì)劃并評(píng)估預(yù)后情況。3.病歷書寫要求在書寫病歷時(shí)，需注意以下要求：用字規(guī)范、工整，必要時(shí)可以使用計(jì)算機(jī)或打印機(jī)進(jìn)行書寫；寫明病歷填寫人和審核人的姓名，并在病歷紙張右下方簽名和注明日期；病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情和診療過程，不得隨意涂改；病歷內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，語言要通俗易懂，不使用過于專業(yè)的術(shù)語和縮寫；每一條信息必須清晰完整，以免造成誤解或遺漏關(guān)鍵信息。二、病歷管理制度模板1.病歷編號(hào)管理制度病歷編號(hào)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一分配，確保唯一性和連續(xù)性；病歷號(hào)應(yīng)在患者就診時(shí)迅速生成，避免拖延；醫(yī)生在書寫病歷時(shí)必須填寫正確的病歷號(hào)，不得錯(cuò)漏；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷號(hào)查詢系統(tǒng)，方便醫(yī)生快速查詢患者病歷信息。2.病歷填寫規(guī)范管理制度醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時(shí)應(yīng)按規(guī)定格式填寫，不得隨意增減內(nèi)容；對(duì)于每一項(xiàng)病歷內(nèi)容，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄，避免模糊或不完整；每一位醫(yī)生必須親自填寫病歷，并在完成后及時(shí)簽名和注明日期；醫(yī)生可以使用計(jì)算機(jī)或打印機(jī)進(jìn)行書寫，但必須保證字跡清晰、易讀；不得在病歷上涂改或修改，如確有需要，應(yīng)注明修改原因并簽名確認(rèn)；病歷填寫人和審核人應(yīng)逐項(xiàng)核對(duì)信息，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。3.病歷保存管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷存檔系統(tǒng)，確保病歷的安全和保密；病歷應(yīng)保存至少____年以上，并進(jìn)行備份，以防止數(shù)據(jù)丟失；病歷存檔室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理和維護(hù)，防止病歷被損壞或遺失；對(duì)于已經(jīng)過世或遷出的患者病歷，應(yīng)做好相應(yīng)的注銷和歸檔工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷借閱管理制度，嚴(yán)格審核借閱申請(qǐng)，確保病歷安全。4.病歷資料傳遞管理制度醫(yī)生在轉(zhuǎn)診患者或交班時(shí)，應(yīng)將病歷和相關(guān)資料進(jìn)行詳細(xì)的書面?zhèn)鬟f；傳遞的病歷資料應(yīng)確保完整、準(zhǔn)確，并注明傳遞日期和接收人；醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對(duì)接收到的病歷進(jìn)行審核，如有問題應(yīng)及時(shí)反饋給傳遞方；病歷傳遞過程中，應(yīng)注意資料的保密性和安全性，防止泄露或