新病人入院護理評估

匯報人：xxx20xx-04-06新病人入院護理評估目錄CONTENTS病人基本信息收集身體狀況初步檢查心理狀態(tài)及社會支持評估營養(yǎng)狀況及飲食需求評估皮膚完整性及風險評估疼痛程度及舒適度評估功能活動能力評估01病人基本信息收集姓名、性別、年齡、民族、國籍等基本信息記錄身份證或其他有效證件號碼核實婚姻狀況、宗教信仰、文化程度等社會背景了解個人資料登記家族遺傳性疾病、慢性病史等調(diào)查用藥史、輸血史、疫苗接種史等相關(guān)信息收集既往疾病史、手術(shù)史、過敏史等詳細詢問病史及家族病史了解生活習慣與職業(yè)背景調(diào)查飲食習慣、運動習慣、煙酒嗜好等了解居住環(huán)境、工作環(huán)境、社交圈子等考察職業(yè)特點、工作壓力、勞動保護等職業(yè)背景分析病人本人及家屬的聯(lián)系方式核實緊急情況下的聯(lián)系人及聯(lián)系方式確認通訊地址、電子郵箱等其他聯(lián)系方式留存聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人確認02身體狀況初步檢查體溫測量脈搏檢查呼吸觀察血壓測量生命體征監(jiān)測01020304評估病人是否有發(fā)熱或低體溫現(xiàn)象。了解病人心率及心律是否規(guī)整。注意呼吸頻率、深度和節(jié)律，評估呼吸功能。判斷病人血壓水平，了解循環(huán)系統(tǒng)功能。神經(jīng)系統(tǒng)功能評估判斷病人意識是否清晰，有無昏迷、嗜睡等現(xiàn)象。評估顱神經(jīng)功能，觀察有無面癱、視力障礙等癥狀。檢查病人肌肉力量和肌張力，評估運動功能。測試病人觸覺、痛覺和溫覺等感覺功能。意識狀態(tài)評估顱神經(jīng)檢查運動功能測試感覺功能檢查心電圖檢查心臟聽診血管檢查實驗室檢查心血管系統(tǒng)狀況判斷了解病人心電活動，判斷有無心律失常等問題。觀察病人皮膚顏色、溫度和水腫情況，評估血管功能。聽取心音和心臟雜音，評估心臟功能。包括血脂、血糖等生化指標，了解心血管風險因素。聽取肺部呼吸音，判斷有無異常呼吸音。呼吸音聽診評估病人肺活量和呼吸肌力量，了解呼吸功能。肺功能測試檢測病人血氧飽和度、二氧化碳分壓等指標，判斷呼吸功能狀況。血氣分析觀察肺部影像，了解肺部結(jié)構(gòu)和病變情況。胸部X光檢查呼吸系統(tǒng)功能檢測03心理狀態(tài)及社會支持評估觀察病人的面部表情、言談舉止、情緒變化等，了解其基本精神狀態(tài)。記錄病人對疾病、治療、護理等方面的認知和態(tài)度，以便進一步評估其心理需求。注意觀察病人是否有幻覺、妄想等精神癥狀，及時報告醫(yī)生處理。精神狀態(tài)觀察與記錄使用專業(yè)的心理評估量表，如焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）等，對病人進行心理問題篩查。結(jié)合病人的病史、家庭背景、社會支持等情況，分析其焦慮、抑郁等心理問題的成因。根據(jù)篩查結(jié)果，為病人提供個性化的心理護理措施，如心理疏導、認知行為療法等。焦慮、抑郁等心理問題篩查與病人及其家屬進行深入交流，了解其家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況、社會角色等情況。評估病人在家庭和社會中的地位和作用，以及其家庭和社會關(guān)系對其疾病的影響。鼓勵病人及其家屬積極參與治療和護理過程，建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系。家庭和社會關(guān)系了解針對病人的具體情況，提供積極的康復信息和支持，幫助其樹立zhan勝疾病的信心。同時，與病人建立信任關(guān)系，鼓勵其積極參與治療和護理計劃。了解病人對康復的期望和信心，評估其康復意愿和動力。分析影響病人康復信心的因素，如疾病嚴重程度、治療效果、社會支持等?？祻托判暮秃献饕庠冈u估04營養(yǎng)狀況及飲食需求評估準確測量病人的身高和體重，以評估其基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況。身高體重測量根據(jù)身高和體重計算出病人的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），判斷其是否處于正常、超重或肥胖狀態(tài)。BMI計算身高體重測量及BMI計算了解病人日常的飲食習慣、食物種類和攝入量，分析其營養(yǎng)攝入的充足性、均衡性。結(jié)合病人的體檢結(jié)果和生化指標，評估其營養(yǎng)狀況，如有無蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素缺乏等。營養(yǎng)攝入情況分析營養(yǎng)狀況評估膳食調(diào)查宗教信仰飲食要求了解病人是否有因宗教信仰而需遵守的特殊飲食規(guī)定。疾病飲食要求針對病人所患疾病，了解其需要遵循的特殊飲食要求，如糖尿病飲食、低鹽飲食等。特殊飲食要求了解胃腸道癥狀評估詢問病人有無胃腸道不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，以評估其胃腸道功能。胃腸道疾病史了解了解病人是否有胃腸道疾病史，如胃炎、胃潰瘍、腸炎等，以便在護理過程中給予相應的關(guān)注和處理。胃腸道功能評估05皮膚完整性及風險評估觀察病人皮膚顏色、質(zhì)地、dan性和溫度等特征，判斷皮膚類型。詢問病人是否有過敏史、皮膚病等，了解皮膚敏感性和易損性。檢查皮膚是否有破損、水腫、紅斑等異常表現(xiàn)。皮膚類型識別評估病人活動能力、臥床時間和體位變換頻率，預測壓瘡風險。檢查病人骨突部位皮膚受壓情況，如骶尾部、足跟等。了解病人營養(yǎng)狀況和血液循環(huán)情況，評估皮膚耐受性。潛在壓瘡風險預測詳細記錄病人已有皮膚問題的部位、范圍、程度和癥狀。評估皮膚問題對病人生活質(zhì)量和健康狀況的影響。根據(jù)皮膚問題類型制定相應的護理計劃和措施。已有皮膚問題記錄123向病人及家屬講解皮膚清潔的重要性，指導正確的沐浴方法。提醒病人保持皮膚干燥，避免使用刺激性強的清潔用品。指導病人勤換內(nèi)衣、床單等，保持床鋪整潔干燥。清潔衛(wèi)生習慣指導06疼痛程度及舒適度評估準確記錄病人疼痛的具體部位，如頭部、腹部、關(guān)節(jié)等。疼痛部位記錄詳細詢問病人疼痛的性質(zhì)，如刺痛、鈍痛、脹痛等，以便了解疼痛的特點和原因。疼痛性質(zhì)描述疼痛部位和性質(zhì)確定疼痛程度量化評分疼痛評分工具選擇根據(jù)病人情況選擇合適的疼痛評分工具，如數(shù)字評分法、面部表情評分法等。疼痛程度評估根據(jù)評分結(jié)果對病人的疼痛程度進行客觀評估，如輕度、中度、重度等。評估病房環(huán)境是否舒適，包括溫度、濕度、噪音等。環(huán)境因素體位因素心理因素觀察病人體位是否合適，有無因體位不當導致的不適。了解病人心理狀態(tài)，如焦慮、恐懼等，分析其對舒適度的影響。030201影響舒適度因素分析根據(jù)疼痛程度和原因，建議醫(yī)生開具相應的鎮(zhèn)痛藥物。藥物治療非藥物治療心理支持環(huán)境調(diào)整提供非藥物治療建議，如熱敷、冷敷、按摩等，以緩解病人疼痛。給予病人心理支持和鼓勵，幫助其減輕疼痛帶來的不良情緒。根據(jù)影響舒適度的因素，對病房環(huán)境進行調(diào)整，提高病人的舒適度。緩解疼痛措施建議07功能活動能力評估評估病人穿衣、洗漱、進食、如廁等日常生活自理能力。觀察病人行走、站立、坐下、躺下等動作完成情況。了解病人是否需要他人協(xié)助完成日常生活活動。日常生活自理能力測試03指導病人正確使用輔助器具，確保其安全、有效。01根據(jù)病人功能活動能力，判斷是否需要輔助器具，如拐杖、輪椅、助行器等。02評估病人使用輔助器具的能力和熟練程度。輔助器具使用需求判斷根據(jù)病人功能活動能力和需求，制定個性化的康復訓練計劃。定期對康復訓練計劃進行評估和調(diào)整，確保其符合病人實際情況和需求?？祻陀柧氂媱潙ㄓ柧毮繕?、訓練內(nèi)容、訓練時間