護(hù)理病歷書寫范文

匯報人：xxx20xx-04-03護(hù)理病歷書寫范文目錄CONTENTS病歷書寫基本規(guī)范與要求患者基本信息記錄健康狀況評估與記錄診斷過程與結(jié)果展示治療方案制定與執(zhí)行記錄病情觀察與隨訪安排01病歷書寫基本規(guī)范與要求010204書寫原則及重要性客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范明確各方責(zé)任，保障患者權(quán)益提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全為教學(xué)、科研、管理提供重要依據(jù)0303現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者發(fā)病情況、病情變化及診療經(jīng)過01患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)等02主訴患者就診的主要原因及持續(xù)時間病歷內(nèi)容構(gòu)成要素既往史患者過去的健康狀況和患病情況個人史包括生活習(xí)慣、飲食、煙酒嗜好等體格檢查記錄患者身體各部位的檢查結(jié)果病歷內(nèi)容構(gòu)成要素記錄相關(guān)檢查結(jié)果及分析實驗室及器械檢查根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果做出的診斷診斷針對患者病情制定的治療方案及建議治療方案病歷內(nèi)容構(gòu)成要素字體工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得隨意涂改和刪減打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆格式與排版要求病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明0102030405常見問題及注意事項02患者基本信息記錄張三姓名男性別45歲年齡姓名、性別、年齡等基本信息聯(lián)系電話138-xxxx-xxxx家庭住址xx市xx區(qū)xx路xx號聯(lián)系方式及家庭住址工作單位xx工廠社會關(guān)系已婚，有1名子女職業(yè)工人職業(yè)背景和社會關(guān)系入院原因因持續(xù)胸痛、氣促癥狀加重入院主訴患者自訴近一個月來出現(xiàn)胸痛、氣促，活動后加重，休息后可緩解。近期癥狀逐漸加重，影響日常生活。入院原因及主訴03健康狀況評估與記錄體溫脈搏呼吸血壓生命體征監(jiān)測結(jié)果01020304正常范圍內(nèi)，無發(fā)熱或低溫現(xiàn)象。規(guī)律有力，無異常搏動。平穩(wěn)順暢，無呼吸困難或急促現(xiàn)象。正常范圍內(nèi)，無高血壓或低血壓表現(xiàn)?；颊咦允鰺o嚴(yán)重疾病史，如心臟病、糖尿病等。既往病史家族中無遺傳性疾病或慢性病史。家族病史患者無藥物過敏史，對常見藥物無過敏反應(yīng)。過敏史既往史和家族史采集飲食習(xí)慣運動狀況居住環(huán)境工作壓力生活習(xí)慣與環(huán)境因素調(diào)查患者飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡，無特殊飲食要求。患者居住環(huán)境良好，無潮濕、陰暗等不利因素。患者平時有適量運動，無長期臥床或缺乏運動情況。患者工作壓力適中，無長期過度勞累或精神壓力過大情況?；颊咔榫w穩(wěn)定，無焦慮、抑郁等不良情緒表現(xiàn)。情緒狀態(tài)患者認(rèn)知能力正常，無記憶力減退、思維混亂等現(xiàn)象。認(rèn)知能力患者社交能力良好，與家人、朋友關(guān)系和諧。社交能力患者具備一定的應(yīng)對能力，能夠積極面對生活中的挑戰(zhàn)和困難。應(yīng)對能力心理狀況評估04診斷過程與結(jié)果展示詳細(xì)記錄患者自述的癥狀表現(xiàn)，如疼痛、發(fā)熱、咳嗽等。患者主訴體征觀察初步診斷假設(shè)描述患者的外觀、行為、情緒等，如面色、步態(tài)、神志等。根據(jù)主訴和體征，提出可能的診斷假設(shè)，如急性胃炎、上呼吸道感染等。030201初步診斷依據(jù)及思路根據(jù)初步診斷假設(shè)，選擇相應(yīng)的實驗室檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等，并解讀結(jié)果。實驗室檢查根據(jù)需要選擇X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，描述檢查結(jié)果并解讀。影像學(xué)檢查如心電圖、內(nèi)窺鏡檢查等，根據(jù)具體情況選擇并解讀結(jié)果。其他特殊檢查輔助檢查項目選擇及結(jié)果解讀123綜合患者主訴、體征觀察、輔助檢查結(jié)果等信息，得出最終確診依據(jù)。確診依據(jù)明確給出患者的疾病名稱、病情程度、分期等信息。診斷結(jié)果列出可能被誤診的疾病，并說明排除理由。鑒別診斷排除確診過程描述和最終診斷結(jié)果癥狀相似疾病01列出與患者癥狀相似的其他疾病，并說明鑒別要點。體征相似疾病02列出與患者體征相似的其他疾病，并說明鑒別方法。輔助檢查在鑒別診斷中的作用03強調(diào)輔助檢查在鑒別診斷中的重要性，如某些疾病的特異性檢查結(jié)果等。鑒別診斷考慮因素05治療方案制定與執(zhí)行記錄藥物治療目的和預(yù)期效果闡述了藥物治療的目標(biāo)，以及預(yù)期在患者身上產(chǎn)生的治療效果。注意事項和不良反應(yīng)監(jiān)測提供了在藥物治療過程中需要注意的事項，以及如何監(jiān)測和應(yīng)對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。藥物名稱、劑量和使用方法詳細(xì)記錄了患者所需服用的藥物名稱、每日劑量以及具體的使用方法，如口服、外用等。藥物治療方案明確記錄了針對患者病情所需的護(hù)理操作和技能，如換藥、按摩等。護(hù)理操作和技能提供了心理干預(yù)措施，以幫助患者緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，增強治療信心。心理干預(yù)和情緒支持根據(jù)患者病情和生活習(xí)慣，提出環(huán)境調(diào)整和生活方式的建議，如保持室內(nèi)空氣流通、避免過度勞累等。環(huán)境調(diào)整和生活方式建議非藥物治療措施介紹營養(yǎng)評估和需求分析對患者進(jìn)行了營養(yǎng)評估，明確了患者在治療過程中的營養(yǎng)需求。飲食計劃和食譜制定根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和飲食習(xí)慣，制定了個性化的飲食計劃和食譜。營養(yǎng)補充途徑和注意事項提供了營養(yǎng)補充的途徑，如口服營養(yǎng)補充劑、腸外營養(yǎng)等，并告知了在使用過程中的注意事項。營養(yǎng)支持計劃制定01闡述了康復(fù)鍛煉在患者康復(fù)過程中的重要性和目的?？祻?fù)鍛煉目的和重要性02根據(jù)患者的病情和身體狀況，提供了適合的鍛煉方式和強度建議。鍛煉方式和強度建議03告知了患者在康復(fù)鍛煉過程中需要注意的事項，以及如何監(jiān)測鍛煉效果，以便及時調(diào)整鍛煉計劃。注意事項和鍛煉效果監(jiān)測康復(fù)鍛煉指導(dǎo)建議06病情觀察與隨訪安排包括體溫、心率、呼吸、血壓等指標(biāo)的定期測量和記錄，以評估患者病情變化。生命體征監(jiān)測癥狀觀察體位與活動情況心理狀態(tài)評估針對患者具體疾病，觀察并記錄相關(guān)癥狀，如疼痛、惡心、嘔吐、頭暈等，以便及時調(diào)整治療方案。記錄患者的體位、活動范圍及耐力等，以評估其身體狀況和康復(fù)進(jìn)度。關(guān)注患者的情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，提供心理支持和干預(yù)。病情觀察重點內(nèi)容隨訪時間表和項目設(shè)置隨訪時間表根據(jù)患者病情和康復(fù)需要，制定個性化的隨訪計劃，包括隨訪時間、頻次和方式等。隨訪項目針對患者具體情況，設(shè)置相應(yīng)的檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查等，以全面了解患者康復(fù)情況?？祻?fù)指導(dǎo)在隨訪過程中，根據(jù)患者病情和康復(fù)進(jìn)度，提供針對性的康復(fù)指導(dǎo)和建議。異常情況發(fā)現(xiàn)根據(jù)異常情況的具體性質(zhì)和嚴(yán)重程度，制定相應(yīng)的處理措施，包括藥物治療、手術(shù)治療、心理干預(yù)等。處理措施跟蹤監(jiān)測在處理異常情況后，應(yīng)加強對患者的跟蹤監(jiān)測，觀察其病情變化和康復(fù)情況，及時調(diào)整治療方案。在病情觀察和隨訪過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況，如病情惡化、并發(fā)癥等，應(yīng)立即報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。異常情