第八篇-病歷書寫、臨床診斷方法

診斷學(xué)主編張維雍怡敏普通高等教育國家級“十一五”規(guī)劃教材第八篇

病歷書寫與診斷思維方法

銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系章紹清第一章病歷書寫概念：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷意義：是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)，是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)病歷書寫的基本規(guī)則和要求內(nèi)容真實(shí)，書寫及時1格式規(guī)范，項(xiàng)目完整2表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)3字跡工整，簽名清晰4審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范5法律意識，尊重權(quán)利6科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容會診記錄死亡記錄入院記錄病程記錄內(nèi)容出院記錄內(nèi)容一、住院期間病歷轉(zhuǎn)科記錄完整病歷（住院病歷）手術(shù)記錄科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

1.住院病歷格式與內(nèi)容住院病歷（完整病歷）姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫（出生地）現(xiàn)住址（工作單位）入院日期記錄日期病史陳述者可靠程度科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)及生育史家族史科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

體格檢查體溫脈搏呼吸血壓體重一般狀況：發(fā)育，營養(yǎng)，神志，體位，面容與表情，體位，步態(tài)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：顏色，溫度，濕度，彈性，水腫、出血、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：腫大時應(yīng)描述部位、大小、數(shù)目、硬度、移動度，紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)。眼：眉毛，睫毛，眼瞼，眼球，瞼結(jié)膜，球結(jié)膜，鞏膜，角膜，瞳孔。耳：畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻：外形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲、鼻竇壓痛等。口腔：氣味，唇，牙齒，牙齦，舌，頰黏膜，咽，扁桃體，喉。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

頸部：對稱性，抵抗感，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺。胸部：胸廓，呼吸，乳房，靜脈曲張、異常搏動。肺：視診呼吸運(yùn)動，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診胸廓擴(kuò)張度、語顫，胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診叩診音，肺下界及肺下界移動度。聽診呼吸音，干、濕啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)等?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

心：視診心前區(qū)，心尖搏動或心臟搏動位置、范圍和強(qiáng)度。觸診心尖搏動的性質(zhì)及位置，強(qiáng)度和范圍，震顫，心包摩擦感。叩診心臟左、右濁音界（列表記錄）。聽診心率，心律，心音，雜音；心包摩擦音等。血管檢查橈動脈：脈率，節(jié)律，有無奇脈和交替脈等，搏動強(qiáng)度，動脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動征、槍擊音、Duroziez雙重雜音、水沖脈?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

腹部：視診形狀，腹壁皮膚，呼吸運(yùn)動，胃腸蠕動波，腹壁靜脈曲張，疝和局部隆起的部位、大小、輪廓，腹部體毛。腹圍。觸診腹壁緊張度，壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊。肝臟：大小、質(zhì)地、表面情況、邊緣、壓痛、搏動、有無結(jié)節(jié)等。膽囊：可否觸及、大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。脾臟：可否觸及、大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感。腎臟：可否觸及、大小、形狀、硬度、移動度、腎及輸尿管壓痛。膀胱：是否膨脹、有無壓痛科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

叩診肝濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、膀胱叩診等。聽診腸鳴音，有無振水音和血管雜音等。肛門與直腸：肛裂、痔、肛瘺、脫肛。直腸指診。外生殖器：根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。男性：陰毛、陰莖，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時必須有女醫(yī)護(hù)人員在場，有特殊情況時請婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器和內(nèi)生殖器?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

脊柱：活動度，有無畸形、壓痛和叩擊痛等。四肢：有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，肌力記錄。神經(jīng)反射：生理反射（淺反射，深反射），病理反射（巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征），腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征）必要時作運(yùn)動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。專科情況：如外科、眼科、婦產(chǎn)科、皮膚、神經(jīng)科等科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的檢查結(jié)果及檢查日期，如血、尿、糞常規(guī)、X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。病歷摘要：病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的主要資料

初步診斷醫(yī)師簽名或蓋章（全名）科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（一）住院病歷

2.表格式住院病歷（略）主要對主訴和現(xiàn)病史以外的內(nèi)容進(jìn)行表格化書寫科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（二）住院期常用醫(yī)療文件1.入院記錄由住院醫(yī)師(或床位醫(yī)師)書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，必須24h內(nèi)完成。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史(如既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史)和體格檢查可以簡明記錄，免去系統(tǒng)回顧，摘要等。2.再次住院病歷(記錄)患者再次住院時,應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，書寫內(nèi)容基本同入院記錄。(1)如因舊病復(fù)發(fā)再次住院，需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史中，但重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。(2)如因新發(fā)疾病再次住院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。(3)既往史、個人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的住院號。

科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（二）住院期常用醫(yī)療文件

3.24h內(nèi)入、出院記錄或24h內(nèi)入院死亡記錄(1)入院不足24h出院的患者，可以書寫24h內(nèi)入、出院記錄(2)入院不足24h死亡的患者，可以書寫24h內(nèi)入院、死亡記錄4.病程記錄是指繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，包括：一般病程記錄：略特殊病程記錄：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診申請和會診記錄、轉(zhuǎn)出(入)記錄、交(接)班記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、手術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)后病程記錄、出(轉(zhuǎn))院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄

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5.同意書凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫同意書科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社二、門診病歷門診病歷包括初診病歷、復(fù)診病歷。封面內(nèi)容有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等欄目；每次就診均應(yīng)填寫就診日期(年、月、日)和就診科別?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二章診斷思維方法①調(diào)查研究，搜集資料（詳細(xì)詢問病史、系統(tǒng)地體格檢查、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查）②整理資料、分析評價(jià)第一節(jié)診斷疾病的步驟③提出初步診斷④確立及修正診斷科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二章診斷思維方法一、常用的診斷思維方法順向思維法、逆向思維、肯定之否定、否定之否定、差異法第二節(jié)臨床思維方法二、診斷思維中應(yīng)注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系、共性與個性的關(guān)系、主要矛盾和次要矛盾、局部與整體的關(guān)系科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二章診斷思維方法三、診斷思維的基本原則整體原則、具體原則、動態(tài)原則、安全原則第二節(jié)臨床思維方法四、常見診斷失誤的原因醫(yī)務(wù)人員的主觀因素、疾病的客觀因素、病人自身的因素科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

第三節(jié)臨床診斷的內(nèi)容和格式

一、診斷的內(nèi)容與格式病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷、伴發(fā)疾病診斷例診斷：1．風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全