醫(yī)院培訓(xùn)課件：《一例酒精所致精神障礙并中型顱腦損傷病人護理查房》

一例酒精所致精神障礙并中型顱腦損傷病人護理查房

護理查房目的1、知曉病例，了解相關(guān)知識。2、熟悉并回顧酒精所致精神障礙護理、硬膜外血腫護理、肋骨骨折護理等知識。3、檢查護理效果。4、討論、提問、總結(jié)。病史回放1、一般情況：患者xxx，男，73歲，因“飲酒50余年，停飲后精神異常3天”于2015年05月25日19:30平車推入病房。2、現(xiàn)病史：患者自50年前開始飲酒，早期為規(guī)律飲酒，飲酒時間和酒量能夠控制，不影響工作，后飲酒量加大，飲酒不規(guī)律，無節(jié)制，把飲酒當(dāng)作生活中的頭等大事，有夜間飲酒及覓酒行為，經(jīng)常醉酒，近年來飲酒每天大約2斤左右，拿酒當(dāng)水喝，飲酒時只進食少量飯菜，減量或停飲后出現(xiàn)心煩、焦慮、手抖現(xiàn)象。患者于2013年1月曾于我院我科行戒酒治療，診斷為“酒精所致精神障礙”，好轉(zhuǎn)后出院，于2015年5月21日下午2點在鄖縣發(fā)生交通事故，車禍致枕部血腫（面積大約4×4cm）及雙側(cè)顳額部大面積擦傷、右側(cè)枕部皮膚破損縫合2針、雙上肢及雙下肢大面積擦傷，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹淤青，全身多處骨折，當(dāng)時在鄖縣縣醫(yī)院就診，車禍后患者未再飲酒，于5月23日開始出現(xiàn)憑空看到到處都是蟲子，雙手到處摸索，亂抓（逮蟲子），情緒不穩(wěn)定，沖動傷人等行為，家屬感治療效果不佳，遂于5月25日19:30轉(zhuǎn)入我院我科繼續(xù)治療，門診以“酒精所致精神障礙”收住院。當(dāng)時患者意識模糊，呈譫妄狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，次日完善相關(guān)檢查后報告示：枕骨骨折并硬膜外血腫，左第2-5肋骨骨折，左胸腔積液，左跖骨骨折，立即請腦外科會診后轉(zhuǎn)入腦外治療，于5月29日患者出現(xiàn)情緒激動，煩躁不安，無法入睡，請我科會診后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。3.既往史：既往無肝炎、結(jié)核病史，無高血壓、糖尿病等病史。否認(rèn)有藥物、食物過敏史。4.個人史：文盲，平素性格開朗，飲酒日量約2斤，飲酒約50年，吸煙50年，每天大約10根。5.家族史：父母非近親婚配，否認(rèn)家族中有精神異常史。6.體格檢查:T36.6℃

P98次/分R20次/分BP150/90mmHg患者呈譫妄狀態(tài)，檢查不合作，平車推入病房，頭顱五官端正無畸形，皮膚無黃染，枕部血腫（面積大約4×4cm）及雙側(cè)顳部、額部大面積擦傷，右側(cè)枕部皮膚破損縫合2針，全身多處擦傷。7.精神檢查：患者意識不清楚，年貌相符，檢查不合作，問話能答，答不切題，對時間、地點、人物定向力不完整，口齒不清，思維內(nèi)容暴露差，存幻視（憑空看到到處都是蟲子），注意力不集中，自知力不存在，情感平淡，情緒尚穩(wěn)定。意志活動減退，有到處亂摸的行為。診斷:中醫(yī)診斷：癲證（痰氣郁結(jié)）西醫(yī)診斷：

1、中型顱腦損傷：枕部硬膜外血腫枕骨骨折

2、酒精所致精神障礙

3、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（第2-5骨折）左側(cè)第6-8肋骨陳舊性骨折

4、左鎖骨肩峰骨折

5、全身多處軟組織損傷

6、雙肺感染左側(cè)液胸治療：

1、告病重，1級護理，留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化及精神癥狀。

2、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，預(yù)防外傷性癲癇發(fā)作。

3、化痰，保持呼吸道通暢。

4、營養(yǎng)腦細(xì)胞：

5、戒酒，抗炎，控制精神癥狀。

6、肋骨骨折處胸圍外固定。分享相關(guān)知識點問題一1、精神活性物質(zhì)的定義是什么？常見的精神活性物質(zhì)有哪些？（1）精神活性物質(zhì)定義:又稱物質(zhì)或成癮、藥物，指來自體外，能影響人的情緒、行為，改變?nèi)说囊庾R狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)。（2）常見的精神活性物質(zhì)有酒類、阿片類、催眠藥、抗焦慮劑、大麻、興奮劑、致幻劑、煙草等。2、依賴的基本概念？分為哪兩種？酒依賴？晨飲？酒精所致精神障？機理？2.（1）依賴指一組由反復(fù)使用精神活性物質(zhì)引起的行為、認(rèn)知和生理癥狀群，包括強烈的對精神活性物質(zhì)渴求；盡管明知對自身有害，但仍難以控制，持續(xù)使用；耐受性增加、出現(xiàn)戒斷癥狀和強制性覓藥行為。（2）一般分為精神依賴和軀體依賴。（3）酒依賴俗稱“酒癮”，是由于長期反復(fù)飲酒所致的對酒渴求的一種特殊心理狀態(tài)。（4）反復(fù)出現(xiàn)戒斷癥狀，當(dāng)患者減少飲酒量或延長飲酒間隔、血液酒精濃度下降時，就出現(xiàn)手、足、四肢震顫，以及出汗、惡心、嘔吐等戒斷癥狀。若及時飲酒，此戒斷癥狀迅速消失。此現(xiàn)象常發(fā)生在清晨，稱之為“晨飲”。（5）酒精所致精神障礙是指飲酒使得大腦功能協(xié)調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)識，情感，意志和行為活動出現(xiàn)不同程度的障礙，或個性方面的改變。可是一次性相對大量飲酒后出現(xiàn)急性酒中毒的精神障礙，也可是長期不斷反復(fù)飲酒后出現(xiàn)慢性酒精中毒的精神障礙。（6）酒精中毒的發(fā)病機理：①生物學(xué)因素：遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，某些人具有對酒精依賴的先天遺傳傾向；酒的代謝主要通過乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶的作用，乙醛脫氫酶活性較低的人少量飲酒即可感到身體不適，因此不會大量飲酒，也就難以產(chǎn)生酒精依賴。

②心理因素：性情抑郁、羞怯、焦慮、緊張、不善交際的人，為了克服這些缺陷而飲酒，久而久之容易發(fā)生酒精依賴。

③

社會因素：如地區(qū)、種族、習(xí)俗、環(huán)境、職業(yè)以及公眾和政府對酒的態(tài)度等，對酒精依賴的發(fā)生肯定是有影響的。從經(jīng)常性飲酒發(fā)展到酒精依賴大約要經(jīng)過10～20年。3、戒斷狀態(tài)是指什么?戒斷綜合癥？（1）戒斷狀態(tài)指因減少或停用精神活性物質(zhì)或使用拮抗劑所致的特殊心理生理癥狀群。（2）戒斷綜合征指長期大量飲酒者停止或減少飲酒后引起的一系列軀體和精神癥狀。4、酒中毒性幻覺癥？酒中毒妄想癥？酒中毒性腦病？（1）酒中毒性幻覺癥指長期飲酒引起的幻覺狀態(tài)，一般在突然停飲或減少酒量之后48消失內(nèi)發(fā)生。（2）酒中毒性妄想癥指慢性酒中毒患者，在意識清晰情況下出現(xiàn)嫉妒妄想、被害妄想等癥狀，受其支配可出現(xiàn)攻擊、兇殺等行為。（3）酒中毒性腦病指長期（一般多于5年）大量飲酒引起的嚴(yán)重腦器質(zhì)性損害。分享相關(guān)知識點問題二1、硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)？顱內(nèi)壓增高及腦疝的表現(xiàn)？（1）硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、腦疝等。（2）①顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙及生命體征的變化、其他癥狀和體征（外展神經(jīng)麻痹、頭暈、猝倒等）；

②腦疝的臨床表現(xiàn)：

1).小腦幕切跡疝：顱內(nèi)壓增高、進行性意識障礙、瞳孔改變、運動障礙、生命體征變化（眼臉下垂、瞳孔擴大、對光反應(yīng)遲鈍或消失、不同程度的意識障礙、生命體征的變化、對側(cè)肢體癱瘓和出現(xiàn)病理反射）。

2）.枕骨大孔疝：表現(xiàn)為后頸及枕部疼痛，頸肌強直，強迫頭位，意識障礙，大、小便失禁，甚至出現(xiàn)深昏迷，雙瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。由于呼吸中樞受壓，呼吸衰竭的表現(xiàn)更為突出。2、顱腦損傷時病情觀察尤為重要，觀察內(nèi)容包括哪些？其中哪一項觀察最為重要？傳統(tǒng)意識分級？瞳孔在自然光線下直徑？2.（1）觀察內(nèi)容：①意識:觀察時采用相同程度的語言和痛刺激，對病人的反應(yīng)作動態(tài)的分析判斷意識狀態(tài)的變化。②生命體征觀察：避免病人躁動影響準(zhǔn)確性，先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。傷后出現(xiàn)脈搏慢、呼吸慢、脈壓差增大，同時有進行性意識障礙，是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。③瞳孔：觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等，眼球的位置和運動情況，注意對比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小和對光發(fā)射。④神經(jīng)系統(tǒng)體征⑤其他：觀察有無腦積液漏，有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其是躁動時無脈搏增快，應(yīng)警惕腦疝的形成。（2）意識觀察最重要（3）傳統(tǒng)分級為：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷（4）自然光線下瞳孔直徑：3~4mm3.甘露醇應(yīng)用的注意事項？（1）除作腸道準(zhǔn)備用，均應(yīng)靜脈內(nèi)給藥。（2）甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后使用。當(dāng)甘露醇濃度高于15﹪時，應(yīng)使用有過濾器的輸液器。（3）根據(jù)病情選擇合適的濃度，避免不必要的使用高濃度和大劑量。（4）使用低濃度和含氯化鈉溶液的甘露醇能降低過度脫水和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生機會。（5）用于治療水楊酸鹽或巴比妥類藥物中毒時，應(yīng)合用碳酸氫鈉以堿化尿液。（6）下列情況慎用：①明顯心肺功能損害者，因甘露醇注射液所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；②高鉀血癥或低鈉血癥；③低血容量，應(yīng)用后可因利尿而加重病情，或使原來低血容量情況被暫時性擴容所掩蓋；④嚴(yán)重腎功能衰竭而排泄減少使甘露醇注射液在體內(nèi)積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)或加重心力衰竭分享相關(guān)知識點問題三1、酒精性精神障礙的護理措施有哪些？1、酒精性精神障礙的護理措施（1）生活護理：①飲食護理：觀察患者每餐進食情況，給予易消化，營養(yǎng)豐富的飲食，以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，鼓勵患者多飲水，嚴(yán)重嘔吐無法自行進食者。由護理人員協(xié)助喂食，必要時給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。②睡眠護理：改善睡眠環(huán)境，保持寧靜、舒適、光線適中、空氣清新；睡前不宜太飽或太餓，不宜大量飲水；睡前避免劇烈運動，過度興奮或其他刺激；睡前用溫水洗澡，注意足部保暖等。③個人衛(wèi)生護理：加強皮膚、口腔、排泄護理，保持床單元清潔干燥、舒適。（2）安全護理：根據(jù)病人病情設(shè)立專人護理，給予隔離或保護性約束，防止患者沖動的自傷或傷人，密切觀察他們的言談舉止，分析掌握心理活動和需求，保證患者安全。（3）藥物護理：嚴(yán)格遵守用藥制度，按時給藥，注意觀察藥物的療效和可能發(fā)生的不良反應(yīng)。靜脈用藥時注意及時調(diào)整液體的滴速，并觀察心率、呼吸、血壓、瞳孔、意識的變化。（4）心理支持：建立良好的治療性護患關(guān)系，矯正不良行為，運用良好的應(yīng)對方式，建立正確的自我概念，鼓勵患者多參加有益的活動（5）社會支持：提高家庭、社會支持：鼓勵參與自助團體；利用過渡性安置機構(gòu)。2、硬膜外血腫的護理？1）現(xiàn)場急救：①保持呼吸道通暢②妥善處理傷口③防治休克④做好護理記錄2）病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、其他（觀察有無腦積液漏，有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其是躁動時無脈搏增快，應(yīng)警惕腦疝的形成。）3）昏迷護理：①保持呼吸道通暢；②保持正確體位，抬高床頭15°~30°,以利腦靜脈回流，減輕腦水腫;③營養(yǎng)：及時有效補充能量和蛋白質(zhì)以減輕機體損耗④預(yù)防并發(fā)癥：壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、暴露性角膜炎、關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮4）對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓5）躁動的護理：適當(dāng)加以保護以防外傷及意外。3、肋骨骨折的護理？1.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄，建立靜脈通道。吸氧3L/min，安置心電監(jiān)護。2.體位：協(xié)助患者取半坐臥位，變換體位時禁向患側(cè)翻身，以免加重病情，最好坐位或半臥。3.保持呼吸道通暢，觀察有無反常呼吸，鼓勵病人咳出分泌物，若患者無力咳嗽，協(xié)助叩背，針對痰液以利排出，根據(jù)呼吸情況做好人工同期的準(zhǔn)備。4.為濕化痰液行霧化治療、5.觀察胸部呼吸情況，以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下血腫、縱隔氣腫的演變。6.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡，體型瘦弱者可以加棉墊，保持皮膚清潔干燥，按摩背部防止褥瘡。7.做好飲食護理，多食水果蔬菜，忌辛辣刺激，防止便秘，做好心理疏導(dǎo)，解除緊張焦慮情緒。4、胸腔積液的護理？1）密切觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測體溫變化。2）給予半臥位，胸悶氣促時給予吸氧，胸痛時給予止痛劑3）協(xié)助醫(yī)生抽出胸水，觀察胸水的顏色，量并記錄4）如有胸腔閉上引流，應(yīng)密切觀察引流是否通暢，記錄引流量。5）每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，避免逆行感染。6）鼓勵患者臥床休息，給予高蛋白、高熱量粗纖維飲食。7）做好心理護理，消除緊張心理。治療原則（N3）1、酒精所致精神障礙的治療：2、中型顱腦損傷的治療：3、骨折及胸腔積液的治療：治療1一.癥狀的處理1單純戒斷癥狀

臨床上常用苯二氮卓類藥物來緩解酒精的戒斷癥狀首次劑量要足這樣不僅可以抑制戒斷癥狀，而且還能預(yù)防可能發(fā)生的震顫瞻望，戒斷性癲癇發(fā)作。2.震顫瞻望①鎮(zhèn)靜：苯二氮卓類為首選.②控制精神癥狀：氟哌啶醇等③其他包括糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、補充大劑量的維生素。治療23.酒精性幻覺、妄想大部分戒斷性幻覺、妄想癥狀持續(xù)時間不長，用抗精神病藥物治療有效，可選用氟哌啶醇，奮乃靜等也可選用新型要物利培酮等，劑量不宜過大，在幻覺、妄想癥狀控制后可考慮逐漸減藥，不需要長期維持用藥4.酒精性癲癇（不常見）可選用丙戊酸類或苯巴比妥類，如有癲癇病史的病人在戒斷初期就使用苯二氮卓類或預(yù)防使用抗癲癇藥物。治療3（二）酒增敏藥酒硫（disulfiram）是一種阻斷酒精氧化代謝的藥物，能造成乙醛在體內(nèi)聚積。病如在服藥期間飲酒，可產(chǎn)生乙醛引起的惡心、頭痛、焦慮、胸悶和心率加快等。使用戒酒硫是行為療法中常采用的一種手段，能促使病人建立對飲酒的厭惡反射。該藥有一定的毒性，不可長期使用，一般3～5天為宜，每日劑量500mg左右。此外，國內(nèi)外應(yīng)用阿樸嗎啡的厭惡反射療法也取得了較為滿意的效果。護理問題（N2）1、低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染有關(guān)

2、皮膚完整性受損：與皮膚大面積擦傷有關(guān)

3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與疾病消耗有關(guān)

4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高有再次受傷發(fā)生癲癇的危險

5、體液不足：與長期攝入減少有關(guān)

6、疼痛：外傷所致

7、生活自理能力下降：骨折受限、沉迷于飲酒

8、睡眠型態(tài)紊亂：精神障礙所致

9、知識缺乏：小學(xué)文化10.水和電解質(zhì)平衡功能失調(diào)。由于長期飲酒，與酒代飯，造成嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)，水及電解質(zhì)平衡紊亂。表現(xiàn)為消瘦，脫水，嚴(yán)重者發(fā)生代謝性酸毒11.有發(fā)生摔傷，墜床的可能。由于神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害引起。表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，四肢震顫，發(fā)生摔傷、墜床等12.有沖動傷人的可能。由于受幻覺、妄想支配所表現(xiàn)為常有沖動、傷人行為。護理措施（N1）一、中型顱腦損傷的護理：二、酒精所致精神障礙的護理：三、骨折的護理：四、胸腔積液的護理：酒精所致精神障礙護理措施1.一般護理1.1首先護士要向家屬講明住院治療的必要性，并向家屬宣傳病人入院后有強烈的飲酒欲望，但在戒酒期間病人如果復(fù)飲會對其身體造成嚴(yán)重的損害。所以要求家屬配合，不要給病人偷帶酒喝，并向家屬做好病房規(guī)章制度的宣傳。戒酒病人對自己的疾病有部分自知力，故對住精神病院感到恐懼，因此做好入院護理十分重要，向病人介紹住院的環(huán)境，主管醫(yī)生、主管護士，使病人盡快熟悉環(huán)境，減少或消除病人的恐懼焦慮情緒。護理措施1.一般護理1.2安排監(jiān)護病房，舒適、整潔、安全、肅靜。床鋪應(yīng)柔軟、平整、室內(nèi)空氣清新，光線充足，溫度適宜。1.3細(xì)心照料病人的日常生活，經(jīng)常更換內(nèi)衣褲，保持皮膚清潔，定期更換體位，防止發(fā)生壓瘡。做好床上入廁、洗漱。1.4保證營養(yǎng)供給，維持水電解質(zhì)平衡。

護理措施1.一般護理1.5認(rèn)真觀察病人的生命體征好病情變化特別是對震顫瞻望的病人，病情重而且變化快，護理人員應(yīng)認(rèn)真觀察其軀體癥狀和精神癥狀。1.6保證充足的睡眠，必要時給予鎮(zhèn)靜，緩解焦慮緊張情緒，促進睡眠，以利于疾病的恢復(fù)。1.7確保病人的安全。絕對臥床，并派專人守護。加床檔防止墜床、必要時給予保護。護理措施2癥狀護理2.1震顫譫妄的護理。1）病人入院后出現(xiàn)意識障礙，此時期病人死亡率較高，護士要密切觀察病人意識、體溫、脈搏、血壓、皮膚顏色、是否有大汗、四肢的粗大震顫以及瞳孔散大等，此外還要注意病人的排便情況，如出現(xiàn)便秘，應(yīng)及時對癥處理，做好床旁交接班，震顫譫妄時要保證病人的安全，防止病人摔倒，必要時要保護于床，并加床檔，24小時床旁陪護。此時病人生活不能自理，保證病人的基本生理需要是保證治療順利進行的基本保障。2）．做好病人的基礎(chǔ)護理，定時洗漱，必要時床上沐浴。3）．密切觀察記錄病人的出入量，防止電解質(zhì)紊亂，防止合并癥的發(fā)生。護理措施2癥狀護理2.2一般戒斷的護理。1）病人入院7-8小時后，出現(xiàn)了極度飲酒欲望，情緒不穩(wěn)、焦慮、易激惹、四肢震顫、行走不穩(wěn)，并大量的吸煙。此時護士應(yīng)及時向病人講解上述的不適癥狀是戒酒過程的-種表現(xiàn)，隨著治療的進行，不適癥狀會逐漸消失，并鼓勵病人增強由信心,做好支持性的心理護理。

護理措施3精神癥狀護理病人入院后出現(xiàn)幻覺妄想等精神癥狀，護士要密切觀察病人病情變化，病人情緒易激怒易與病友發(fā)生沖突，護士要耐心解釋，給病人以安全感，病人不愿配合治療，應(yīng)掌握病人情緒變化的特點，做好解釋工作，避免激惹病人，保證精神科藥物的治療。許多病人認(rèn)為自己不是精神疾病不愿服用抗精神病藥物