病案管理制度及流程

病案管理制度及流程一、制定目的及范圍為確保病案管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和高效化，本制度旨在明確病案管理的流程及各環(huán)節(jié)的職責分工，提高病案的質(zhì)量與可追溯性，保障醫(yī)療安全。適用范圍包含我院所有病案的收集、整理、存檔、使用及銷毀等環(huán)節(jié)。二、病案管理原則1.病案管理須遵循“及時、準確、安全”的原則，確保病案信息的真實、可靠。2.各科室應(yīng)明確病案管理責任，確保病案在診療過程中完整記錄。3.病案信息應(yīng)嚴格遵循保密原則，未經(jīng)授權(quán)不得隨意泄露。三、病案管理流程1.病案的收集與整理1.1病案歸檔：每位醫(yī)務(wù)人員在患者出院后，需在病案首頁填寫基本信息，包含患者姓名、性別、年齡、住院號、出院日期等。1.2病歷記錄：醫(yī)生應(yīng)在病歷中詳細記錄診斷、治療過程及出院小結(jié)，確保信息全面、準確。1.3病案審查：病案管理人員定期對收集的病案進行審核，確保病案記錄的完整性與規(guī)范性。2.病案的存檔與管理2.1電子化管理：病案整理完成后，應(yīng)及時錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，形成電子病案，便于查閱與管理。2.2紙質(zhì)病案存檔：病案管理人員需將紙質(zhì)病案按科室、日期分類存檔，并定期檢查病案的完好性。2.3備份機制：電子病案應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)安全，防止信息丟失。3.病案的使用與查詢3.1病案查詢：醫(yī)務(wù)人員在需要查閱病案時，應(yīng)向病案管理部門提出申請，說明使用目的。3.2病案借閱：借閱病案需填寫借閱記錄，借閱人需在規(guī)定時間內(nèi)歸還，并確保病案資料的完整性。3.3病案使用記錄：病案管理人員應(yīng)對病案的使用情況進行登記，確保可追溯性。4.病案的保密與安全4.1信息安全：病案管理應(yīng)確保患者隱私，任何涉及患者個人信息的操作需遵循相關(guān)法律法規(guī)。4.2權(quán)限管理：對病案的查詢與借閱應(yīng)設(shè)定權(quán)限，限制無關(guān)人員接觸病案信息。4.3安全存放：病案應(yīng)存放在專門的文件柜或電子系統(tǒng)中，確保防火、防潮、防盜。5.病案的銷毀5.1銷毀原則：病案保存期限到期后，需按照醫(yī)院規(guī)定進行銷毀。5.2銷毀程序：進行病案銷毀時，應(yīng)由病案管理人員進行記錄，并由相關(guān)負責人簽字確認。5.3銷毀方式：紙質(zhì)病案應(yīng)采用碎紙機處理，電子病案應(yīng)進行徹底刪除，確保無法恢復(fù)。四、備案與監(jiān)督所有病案管理活動需進行詳細記錄，病案管理人員應(yīng)每季度對病案管理工作進行總結(jié)匯報，提出改進建議。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病案管理監(jiān)督小組，定期對病案管理流程進行審查，確保制度的有效實施。五、病案管理紀律1.醫(yī)務(wù)人員職責：所有醫(yī)務(wù)人員需嚴格遵循病案管理制度，確保病案記錄的及時性與準確性。2.病案管理人員行為規(guī)范：病案管理人員不得擅自刪除、篡改病案信息，違者將受到嚴肅處理，情節(jié)嚴重者將依法追責。通過以