外科護(hù)理課件-休克患者的護(hù)理

失血性休克病人的護(hù)理0102身體狀況概述03處理原則

學(xué)習(xí)目標(biāo)▲知識(shí)目標(biāo)：掌握失血性休克病人的身體狀況?！寄苣繕?biāo)：熟悉失血性休克病人的處理原則?！楦心繕?biāo)：在搶救休克時(shí)具有沉著冷靜，井然有序的工作作風(fēng)。

重點(diǎn)難點(diǎn)▲重點(diǎn)?失血性休克病人的身體狀況▲難點(diǎn)?失血性休克病人的處理原則01概述概念▲失血性休克：由于急性大量出血所引起的休克。01病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因與分類▲失血性休克多見(jiàn)于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂，消化性潰瘍出血，門靜脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張破裂出血，宮外孕出血、手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血或手術(shù)所致大血管或臟器損傷、動(dòng)脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂等。02身體狀況（一）意識(shí)和表情▲休克早期興奮，煩躁不安；▲加重時(shí)表情淡漠、意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷；▲意識(shí)清楚，對(duì)刺激反應(yīng)正常，表明循環(huán)血量已基本補(bǔ)足。02身體狀況（二）皮膚色澤及溫度▲休克早期皮膚口唇黏膜蒼白，四肢濕冷；▲休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈現(xiàn)花斑狀征象；▲補(bǔ)充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚干燥，說(shuō)明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克有好轉(zhuǎn)。02身體狀況（三）血壓與脈壓▲休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg，脈壓小于20mmHg。02身體狀況（四）脈搏▲休克早期脈率增快；▲休克加重時(shí)脈細(xì)弱，甚至摸不到?！R床常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)

0.5無(wú)休克

1.0-1.5有休克

＞2.0嚴(yán)重休克02身體狀況（五）呼吸▲注意呼吸次數(shù)及節(jié)律▲休克加重時(shí)呼吸急促、變淺、不規(guī)則▲呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重02身體狀況（六）體溫▲大多偏低▲感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下則病情危重。02身體狀況（七）尿量及尿比重▲是反映腎血液灌流情況的重要指標(biāo)?！啃r(shí)尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足?！蛄可儆?0ml/h時(shí)，表明休克有改善。03處理原則（一）補(bǔ)充血容量▲經(jīng)靜脈45分鐘內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000-2000ml，觀察血壓回升情況?！俑鶕?jù)血壓、脈率、中心靜脈壓及血細(xì)胞比容等監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況，決定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮血細(xì)胞。03處理原則（二）止血▲在補(bǔ)充血容量同時(shí)，對(duì)活動(dòng)性出血的病人，迅速控制出血?！鞘中g(shù)止血如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血?！鲅杆佟⒘看?，應(yīng)積極手術(shù)準(zhǔn)備，及早實(shí)施手術(shù)止血。

小結(jié)失血性休克的概念失血性休克的身體狀況失血性休克的處理原則

練習(xí)題

選擇題治療失血性休克中下列哪項(xiàng)正確

（

）A主要目的為提升和恢復(fù)正常血壓B采用頭低腳高位，保證腦部血供C擴(kuò)容時(shí)應(yīng)大量快速補(bǔ)液D對(duì)各種休克擴(kuò)容最理想的液體是全血E給予患者熱水袋來(lái)提升體表溫度C

練習(xí)題

選擇題休克時(shí)應(yīng)用低分子右旋糖酐的主要目的是

（

）A擴(kuò)容B供熱C供蛋白質(zhì)D糾正脫水E降低血液粘稠度A

練習(xí)題

選擇題脾破裂容易引起的休克類型是

（

）A過(guò)敏性休克B神經(jīng)原性休克C感染性休克D損傷性休克E低血容量性休克E感染性休克病人的護(hù)理0102護(hù)理評(píng)估概述03護(hù)理措施

學(xué)習(xí)目標(biāo)▲知識(shí)目標(biāo)：掌握感染性休克病人的護(hù)理評(píng)估?！寄苣繕?biāo)：熟悉感染性休克病人的護(hù)理措施?！楦心繕?biāo)：以積極的心態(tài)增進(jìn)護(hù)患交流，取得病人信任。

重點(diǎn)難點(diǎn)▲重點(diǎn)?感染性休克病人的護(hù)理措施▲難點(diǎn)?感染性休克病人的護(hù)理評(píng)估01概述（一）概念▲感染性休克：由病原微生物及其毒素在人體內(nèi)引起的一種微循環(huán)障礙，致組織缺氧、代謝紊亂和細(xì)胞損害。01概述（二）病因和病理生理▲病因?常見(jiàn)于膽道化膿性感染、急性化膿性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染等。01概述（二）病因和病理生理▲病理生理改變?低血容量

?心排出量增高與心肌功能抑制

?周圍血管舒張

02護(hù)理評(píng)估（一）健康史▲有無(wú)膽道、腸道、腹膜、泌尿道、呼吸道等嚴(yán)重感染及大面積燒傷?！袩o(wú)感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及皮質(zhì)類固醇等藥物及免疫系統(tǒng)的慢性疾病。02護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況?休克早期因發(fā)熱、血管擴(kuò)張表現(xiàn)為指端皮膚溫度，休克后期表現(xiàn)為濕冷。?體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)的釋放，可以起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。

表現(xiàn)為：①體溫＞38℃或＜36℃；

②心率＞90次/分；

③呼吸急促＞20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2＜4.3kPa；

④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，未成熟白細(xì)胞＞10%。02護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況▲病人病情嚴(yán)重，發(fā)展變化快，病人及家屬易產(chǎn)生緊張、恐懼、瀕危感、無(wú)能為力等心理反應(yīng)。02護(hù)理評(píng)估（四）處理原則▲補(bǔ)充血容量?迅速建立靜脈通道?先晶后膠

?補(bǔ)液期間監(jiān)測(cè)CVP02護(hù)理評(píng)估（四）處理原則▲控制感染?盡早處理原發(fā)感染灶?抗菌藥

02護(hù)理評(píng)估（四）處理原則▲糾正酸堿失衡?經(jīng)補(bǔ)充血容量，輕度酸中毒即可得到緩解。?休克嚴(yán)重、酸中毒明顯、擴(kuò)容治療效果不佳時(shí)，用堿性藥物糾正，常用5%碳酸氫鈉溶液200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。02護(hù)理評(píng)估（五）處理原則▲應(yīng)用血管活性藥物?血管收縮劑

去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺?血管擴(kuò)張劑

酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿?強(qiáng)心藥

西地蘭02護(hù)理評(píng)估（四）處理原則▲應(yīng)用皮質(zhì)類固醇?氫化可的松、地塞米松、甲基潑尼松龍緩慢靜脈注射?早期、足量，至多48小時(shí)。?注意應(yīng)激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥的可能。02護(hù)理評(píng)估（四）處理原則▲其他治療?營(yíng)養(yǎng)支持?處理DIC和重要器官功能不全03護(hù)理措施（一）病情觀察▲神志、面色、脈搏、血壓、尿量改變時(shí)須警惕感染性休克的發(fā)生?！饪聘腥静∪梭w溫突然升至40℃以上或突然下降，表示病情危重。03護(hù)理措施（二）控制感染▲遵醫(yī)囑大劑量使用有效抗菌藥，必要時(shí)采集標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)?！砟摱狙Y者，在寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。03護(hù)理措施（三）對(duì)癥護(hù)理▲高熱時(shí)物理降溫?！蓪⒈被虮糜陬^部、腋下、腹股溝?！捎?℃等滲鹽水100ml灌腸。▲必要時(shí)采用藥物降溫。

小結(jié)感染性休克的概念感染性休克的護(hù)理評(píng)估感染性休克病人的護(hù)理措施

練習(xí)題

選擇題男性，35歲，因急性胰腺炎而入院，病人神志清楚，血壓80/50mmHg，體溫36.5°C，心率124次/min,呼吸24次/min。下述護(hù)理診斷正確的是

（

）A.體溫過(guò)高

B.組織灌注量增多C.心輸出量減少

D.意識(shí)障礙E.營(yíng)養(yǎng)狀況改變C

練習(xí)題

選擇題男性，42歲，因膽道化膿性感染致休克，出現(xiàn)少尿，每日尿量300ml。其主要原因?yàn)椋?/p>

）A.酸中毒

B.飲水量太少C.腎上腺分泌醛固酮增加

D.血液粘稠度增加E.腎血流銳減，腎小球?yàn)V過(guò)率降低E外科休克病人的護(hù)理0102護(hù)理評(píng)估概述03護(hù)理措施

學(xué)習(xí)目標(biāo)▲知識(shí)目標(biāo)：掌握休克病人的評(píng)估?！寄苣繕?biāo)：熟悉休克病人的護(hù)理措施?！楦心繕?biāo)：及時(shí)有效的護(hù)患溝通，做好病人及家屬的安慰和解釋工作。

重點(diǎn)難點(diǎn)▲重點(diǎn)?休克病人的護(hù)理措施▲難點(diǎn)?休克病人的評(píng)估01概述概念▲休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量銳減，組織灌注不足引起的微循環(huán)障礙、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特點(diǎn)的病理生理綜合征。01前言（一）病因與分類▲低血容量性休克▲感染性休克▲心源性休克▲神經(jīng)性休克▲過(guò)敏性休克01前言（二）微循環(huán)循環(huán)變化▲微循環(huán)收縮期01前言（二）微循環(huán)循環(huán)變化▲微循環(huán)擴(kuò)張期01前言（二）微循環(huán)循環(huán)變化▲微循環(huán)衰竭期02護(hù)理評(píng)估（一）健康史▲有無(wú)引起休克的原因，如大量失血、失液、嚴(yán)重?zé)齻?、感染等?2護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況?休克早期

神志清楚，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，呼吸增快，尿量正?；驕p少。脈快而有力，動(dòng)脈血壓變化不大，但脈壓縮小。02護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況?休克中期

神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，皮膚和黏膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，少尿或無(wú)尿。02護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況?休克晚期

皮膚黏膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血，則提示并發(fā)DIC。

意識(shí)模糊、脈弱而摸不清。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、雖給予吸氧仍不能改善者，則提示并發(fā)ARDS。常繼發(fā)多器官衰竭而死亡。02護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查▲實(shí)驗(yàn)室檢查?血常規(guī)檢查?動(dòng)脈血?dú)夥治?血生化檢查?凝血功能02護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查▲影像學(xué)檢查?創(chuàng)傷病人做相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查。?感染病人做B超可發(fā)現(xiàn)深部感染病灶。02護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查▲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?中心靜脈壓?肺毛細(xì)血管楔壓?心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）02護(hù)理評(píng)估（四）心理-社會(huì)狀況▲評(píng)估病人及家屬的心理承受能力及對(duì)疾病治療及預(yù)后的了解程度?！Ｒ?jiàn)心理問(wèn)題有緊張、焦慮、恐懼。02護(hù)理評(píng)估（五）處理原則▲一般緊急措施?止血?保持呼吸道通暢?體位

去枕平臥或中凹臥位?其他

保暖、減少搬動(dòng)、骨折固定、必要時(shí)止痛。02護(hù)理評(píng)估（五）處理原則▲補(bǔ)充血容量?迅速建立靜脈通道?先晶后膠02護(hù)理評(píng)估（五）處理原則▲積極處理原發(fā)病02護(hù)理評(píng)估（五）處理原則▲糾正酸堿平衡失調(diào)?補(bǔ)充血容量，輸入平衡鹽溶液，輕度酸中毒即可得到緩解。?休克嚴(yán)重、酸中毒明顯、擴(kuò)容治療效果不佳時(shí)，用堿性藥物糾正，常用5%碳酸氫鈉溶液。02護(hù)理評(píng)估（五）處理原則▲應(yīng)用血管活性藥物?血管收縮劑

去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺?血管擴(kuò)張劑

酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿?強(qiáng)心藥

西地蘭02護(hù)理評(píng)估（五）處理原則▲治療DIC改善微循環(huán)抗凝治療

肝素抗纖維蛋白溶解藥

氨甲苯酸、氨基乙酸抗血小板黏附和聚集

阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、低分子右旋糖酐02護(hù)理評(píng)估（五）處理原則▲皮質(zhì)類固醇的作用機(jī)制?擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。?防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂。?增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血。?增進(jìn)線粒體功能。?促進(jìn)糖異生、減少酸中毒。03護(hù)理措施（一）恢復(fù)有效循環(huán)血量▲體位

去枕平臥位或頭、軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°。▲建立靜脈通路

迅速建立1-2條靜脈輸液通道。03護(hù)理措施（一）恢復(fù)有效循環(huán)血量▲合理補(bǔ)液

先晶體如平衡鹽溶液，后膠體如血漿。03護(hù)理措施（一）恢復(fù)有效循環(huán)血量▲抗休克褲的使用▲記錄出入量▲嚴(yán)密觀察病情變化03護(hù)理措施（二）改善組織灌流▲遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物▲從低濃度、慢速度開(kāi)始03護(hù)理措施（三）呼吸道管理▲維持呼吸道通暢▲監(jiān)測(cè)呼吸功能▲吸氧03護(hù)理措施（四）預(yù)防感染▲無(wú)菌操作▲合理使用抗菌藥▲預(yù)防壓瘡03護(hù)理措施（五）維持正常體溫▲保暖▲降溫▲庫(kù)存血復(fù)溫03護(hù)理措施（六）預(yù)防意外損傷▲病人躁動(dòng)、神志不清時(shí)，撐起床欄防墜床?！斠褐w宜用夾板固定。03護(hù)理措施（七）心理護(hù)理▲因病情危重，病人及家屬容易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，及時(shí)做好安慰和解釋工作。03護(hù)理措施（八）健康指導(dǎo)▲疾病知識(shí)

?向病人及家屬講解各項(xiàng)治療、護(hù)理的必要性及疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程。?講解意外損傷后的初步處理和自救知識(shí)?！膊】祻?fù)?指導(dǎo)病人康復(fù)期應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

小結(jié)休克的概念休克的分類休克各期的臨床表現(xiàn)休克病人的評(píng)估休克病人的護(hù)理措施

練習(xí)題