等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)課件

創(chuàng)建二級醫(yī)院培訓(xùn)

等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)統(tǒng)一認(rèn)識，提升管理水平特點(diǎn)：等級醫(yī)院的評審，主要強(qiáng)調(diào)的是基礎(chǔ)管理，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全上。目的：以評促建以評促管醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)反映：質(zhì)量----體現(xiàn)管理

質(zhì)量----彰顯人才

質(zhì)量----折射服務(wù)

質(zhì)量----安全前提等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)抓住契機(jī)推動(dòng)、梳理管理等級醫(yī)院評審是起點(diǎn)，是規(guī)范醫(yī)院和科室管理，規(guī)范診療制度，改變傳統(tǒng)做法的機(jī)會(huì)。是衡量一個(gè)醫(yī)院，一個(gè)科室在技術(shù)、科研的具體位子。是提供領(lǐng)導(dǎo)層考慮醫(yī)院如何發(fā)展的素材。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)認(rèn)真對待是每位醫(yī)院職工的事；每個(gè)人都要去做“應(yīng)該做的事”，科主任是重要的承上啟下的作用。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)二級乙等綜合醫(yī)院項(xiàng)目類別第一章至第二章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級B級A級C級B級A級乙等≥80%≥50%≥10%100≥60%≥20%等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)33項(xiàng)核心醫(yī)療條款1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案?！綜】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【A】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。預(yù)案不完善、流程、醫(yī)務(wù)人員知曉？等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位?！綜】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?！綜】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！綜】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價(jià)的記錄。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程?！綜】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！綜】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程?！綜】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！綜】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報(bào)告≥10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報(bào)告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報(bào)告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.3.5.1對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度?！綜】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案?！綜】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系?！綜】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。【B】符合“C”，并職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”?！綜】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價(jià)。【A】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價(jià)及整改措施。【A】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價(jià)、反饋及整改措施。2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制?！綜】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合“C”,并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！続】符合“B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度?！綜】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。3.主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【A】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度?！綜】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對?！綜】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施?！綜】1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。?等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。【C】1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。【B】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【A】符合“B”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。完善病案室相關(guān)工作制度及流程等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。5.考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。落實(shí)工作措施等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。【C】1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)?！綛】符合“C”，并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。

【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督?！綜】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證?！続】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評估。2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價(jià)。【A】符合“B”，并1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)?！綜】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。【A】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定?！綜】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價(jià)?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2.無環(huán)保安全事故。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)6.8.7.1消防安全管理?！綜】1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)?！綜】1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)目前主要工作部門職責(zé)、工作流程、崗位職責(zé)、崗位說明書，質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系等。建立模板病房等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)準(zhǔn)備工作科室必備材料@.科室行政管理工作

@.科室質(zhì)量管理工作

@.科室業(yè)務(wù)管理工作

@.科室技術(shù)管理工作

@.科教管理工作

@.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)科室行政管理工作1、科室情況介紹、主要設(shè)備設(shè)施清單2、科室人員一覽表3、科室組織結(jié)構(gòu)表4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、總結(jié)5、科務(wù)會(huì)記錄6、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄7、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書8、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄和獎(jiǎng)懲記錄9、科室排班表10、各級各類人員崗位職責(zé)11、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度12、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案13、重點(diǎn)?？颇甓冗\(yùn)行情況上報(bào)材料等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)科室質(zhì)量管理1、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄4、三基培訓(xùn)考核記錄5、科室病歷一級質(zhì)控記錄6、不良事件登記、分析記錄7、院感活動(dòng)記錄8、合理用藥評價(jià)科室活動(dòng)記錄9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式10、科室常見危重疾病搶救流程11、科室危急值報(bào)告登記等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)業(yè)務(wù)管理工作1、交接班記錄2、死亡病例討論記錄3、疑難、危重病例討論記錄4、手術(shù)分級管理登記5、臨床路徑實(shí)施病種及路徑表6、臨床路徑工作記錄7、住院病人感染病例登記8、科室雙向轉(zhuǎn)診登記等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)科室技術(shù)管理工作1、開展等級醫(yī)院要求的技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)2、開展特色診療項(xiàng)目介紹3、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄4、手術(shù)授權(quán)審批記錄5、抗菌藥物處方權(quán)審批記錄6、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、年度運(yùn)行情況統(tǒng)計(jì)7、科室各病種診療常規(guī)、診療指南8、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)科教管理工作1、科研項(xiàng)目申請、立項(xiàng)課題一覽表2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表5、臨床帶教老師一覽表6、教學(xué)（科主任）查房統(tǒng)計(jì)記錄7、授課課程表及教案8、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生帶教計(jì)劃及出科考核等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本2、工休座談會(huì)本3、意見本4、科室院務(wù)公開本5、投訴、糾紛登記本6、表揚(yáng)、表彰登記本等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)醫(yī)技臺(tái)賬1、不合格標(biāo)本信息記錄本2、標(biāo)本簽收記錄本3、報(bào)告單發(fā)放記錄本4、標(biāo)本保存、處理記錄本5、消毒記錄本6、醫(yī)療廢物處置記錄本7、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本（放射科）等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)手術(shù)室臺(tái)賬1、手術(shù)信息記錄本2、術(shù)后隨訪記錄本3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄本4、消毒記錄本5、醫(yī)療廢物處置記錄本6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)血庫1、輸血信息記錄本2、血液制品簽收記錄本3、輸血管理委員會(huì)記錄本等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)藥劑科1、處方點(diǎn)評記錄本2、藥物安全性監(jiān)測記錄本3、應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備登記本4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本5、中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄本6、藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作會(huì)議記錄及簽到本7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本8、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本9、藥品采購制度、入庫、驗(yàn)收記錄本10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價(jià)、藥品零售價(jià)登記本11、藥品報(bào)損記錄本12、進(jìn)口藥品登記本13處方調(diào)配差錯(cuò)登記本14、不合格處方登記本15、藥訊記錄本16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告記錄本17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價(jià)記錄本18、特殊藥品管理記錄本19、危險(xiǎn)品安全管理記錄本20、三基訓(xùn)練登記本21、繼續(xù)教育登記本22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)總務(wù)后勤1、車輛管理、維修、使用記錄本2、后勤收入、支出記錄本3、辦公物品管理記錄本4、倉庫物資采購及驗(yàn)收記錄本5、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本6、電力安全、維修記錄本7、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)護(hù)理臺(tái)帳1、護(hù)理工作會(huì)議記錄本2、護(hù)理查房記錄本3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本4、物品登記本5、藥品登記本6、護(hù)理差錯(cuò)、缺陷（事故）記錄本7、輸液（血）反應(yīng)登記本8、護(hù)理質(zhì)量考核手冊9、疑難（死亡）病例討論記錄本11、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本10、手術(shù)患者接送記錄本12、工休座談會(huì)記錄本13、消毒隔離記錄本14、醫(yī)療廢物處置記錄本15、住院病人出入院登記本16、院感活動(dòng)記錄本17、護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本18、發(fā)放藥品登記本19、查對登記本20、技術(shù)操作登記本21、好人好事登記本22、三基訓(xùn)練登記本23、實(shí)習(xí)帶教登記本24、繼續(xù)教育登記本25、跌倒，壓瘡登記本26、隨科主任查房記錄本27、護(hù)理進(jìn)修人員登記本28、急救藥品登記本29、各類儀器檢查維修登記本30、護(hù)理質(zhì)量檢查，自查登記本31、護(hù)理質(zhì)量檢查扣分登記本32、護(hù)理論文，科研，新項(xiàng)目登記本33、護(hù)理人員花名冊34、科室固定資產(chǎn)檢查登記本35、院周會(huì)記錄本36、科務(wù)會(huì)登記本37、護(hù)理部會(huì)議記錄本38、大事記記錄本39、護(hù)理健康教育登記本40、護(hù)理安全檢查登記本41、手術(shù)訪視登記本43、供應(yīng)室檢查登記本44、治療室，換藥室檢查登記本45、護(hù)理人員績效考核發(fā)放登記本等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)門診臺(tái)賬1、院感活動(dòng)記錄本2、消毒記錄本3、醫(yī)療廢物處置記錄本4、門診患者信息登記本5、門診預(yù)約記錄本6、會(huì)診登記本7、三基培訓(xùn)考核記錄本8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本9、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本10、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本11、院感活動(dòng)記錄本12、傳染病登記本13、外出會(huì)診登記本14、科室危急值報(bào)告登記本15、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本16、繼續(xù)教育登記本17、手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查記錄本等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)財(cái)務(wù)科臺(tái)賬1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況登記本2、財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊記錄本3、全院固定資產(chǎn)帳、卡、物登記本4、醫(yī)院預(yù)算編制材料登記本5、醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告登記本6、醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制登記本7、醫(yī)院成本核算和成本分析報(bào)告登記本8、醫(yī)院勞務(wù)分配登記本9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配登記本10、單病種收費(fèi)登記本等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)歸檔病歷病歷與技術(shù)名稱相符甲級病歷（避免明顯錯(cuò)誤，如缺項(xiàng)，知情同意、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、院感等）時(shí)間要求（近1年內(nèi)）合理使用抗生素超過30天住院病歷近半年內(nèi)甲級病歷填表上報(bào)并分析等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)非計(jì)劃再次手術(shù)病歷近半年內(nèi)甲級病歷填表上報(bào)并分析等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)死亡病歷近半年內(nèi)甲級病歷各種記錄吻合等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)抗菌藥物使用病歷I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率小于50%—30%、＜24小時(shí)。圍手術(shù)期抗菌藥物使用（包括剖宮產(chǎn)）住院使用率＜60%、門診＜20%、急診＜40%，使用強(qiáng)度每百人每天40DDD。治療性使用者（送檢率、使用合理）（限制使用）送檢率40-50%,（特殊使用）60-80%，總的要求不低于30%。感染標(biāo)本送率不低于70%。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)運(yùn)行病歷重點(diǎn)關(guān)注:

甲級病歷無明顯缺陷、無缺項(xiàng)抗生素使用合理三級查房病情評估術(shù)前討論知情同意等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)病情評估(時(shí)間要求)：首次病程錄上級醫(yī)師第一次查房術(shù)前術(shù)后出院最后一次病程記錄等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)病情評估（內(nèi)容）病情描述、診療方法、預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)、……等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)病例討論（形式、內(nèi)容）主持人：主任或副主任、參加人員包括護(hù)士分段敘述治療難點(diǎn)、診療方案、診斷治療是否恰當(dāng)、并發(fā)癥癥預(yù)防及處理措施、護(hù)理要求、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)簡要病史、詳細(xì)記錄診療經(jīng)過、出院情況（陰性癥狀與體征）、出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)隨訪：科室醫(yī)生門診時(shí)間、何時(shí)隨訪。出院小結(jié)等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)科主任應(yīng)準(zhǔn)備主要的醫(yī)療數(shù)據(jù)科室所開展的項(xiàng)目（一般、重點(diǎn)）三年來每個(gè)項(xiàng)目開展的病例數(shù)所有病人的結(jié)構(gòu)、比例對一些缺項(xiàng)應(yīng)該如何？等級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)科室聯(lián)絡(luò)員的工作協(xié)助科主任整理等級醫(yī)院對科室的要求。（其中主要是醫(yī)療質(zhì)量中與科室有關(guān)的，醫(yī)