擴(kuò)張型心肌病病例討論

現(xiàn)病史：患者2月前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣閉，以爬樓梯后明顯，休息后緩解，伴雙下肢輕度水腫，尿量偏少，無(wú)胸痛。兩月來(lái)反復(fù)發(fā)作，10天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示慢心律房顫伴R-R長(zhǎng)間歇（最長(zhǎng)3.4秒)，BP：130/100mmHg,予硝苯地平，地高辛治療。無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今來(lái)我院，以"冠心病、房顫、心功能不全”收入我院心內(nèi)科。.1既往史：4年前因“腹股溝疝”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、高血壓、糖尿病、腦血管病、肺病、腎病”史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。個(gè)人史：小學(xué)畢業(yè)，農(nóng)民，嗜煙，2包×20年，以戒煙2月，偶爾飲酒。蘇某某、男、67歲、病案號(hào)0424217主訴：反復(fù)胸悶、氣閉2月。病例討論

體檢意識(shí)清，精神可，體溫36.6℃，呼吸20bpm,脈搏47bpm,血壓115/51mmHg,頸靜脈無(wú)怒張，胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清，心音稍弱，心率49bpm，心律不齊，未聞及明顯雜音，雙下肢無(wú)水腫。

2檢查WBC:4.2×109/L,RBC:127g/L,HTC:0.394PLT119×109/L，BNP:153pg/ml甲功、肝腎功能、凝血功能基本正常。心電圖：房顫（51bpm)、非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，左室肥大。動(dòng)態(tài)心電圖:房顫，頻發(fā)R-R長(zhǎng)間歇，最長(zhǎng)3.66秒，發(fā)生于02:52，平均心率62bpm,最快87bpm,最慢32bpm。心超：EF51%,左室擴(kuò)大（d60mm),左室壁節(jié)段性活動(dòng)異常主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈增寬。甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，左側(cè)下極33×18mm,有強(qiáng)光斑，右側(cè)多個(gè)，大者6×4mm。胸部CT：左上肺葉局限性肺氣腫，心影增大，升主動(dòng)脈增寬。冠脈造影：冠脈無(wú)明顯狹窄，肺功能：大致正常診斷1、擴(kuò)張型心肌病2、左心擴(kuò)大3、心功能Ⅱ級(jí)4、甲狀腺結(jié)節(jié)3治療計(jì)劃1、阿司匹林、氫氯格雷抗血小板2、螺內(nèi)酯利尿3、卡托普利改善心肌重構(gòu)4、轉(zhuǎn)外科行甲狀腺部分切除準(zhǔn)備1、針對(duì)該患者怎樣進(jìn)行麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備？2、選擇什么麻醉方法？3、圍麻醉期如何管理？4討論擴(kuò)張型心肌?。―CM）

擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy，DCM)的特點(diǎn)是以左心室(多數(shù))或右心室有明顯擴(kuò)大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收縮功能減退，以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征。以往曾被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率較高。其中半數(shù)患者年齡在55歲以下，約1/3患者心功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)(紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。5病因擴(kuò)張型心肌病是多種因素長(zhǎng)期作用引起心肌損害的最終結(jié)果。感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代謝等多種因素均可能與擴(kuò)張型心肌病發(fā)病有關(guān)。6癥狀1.充血性心力衰竭為本病最突出的表現(xiàn)。其發(fā)生主要是由于心室收縮力下降、順應(yīng)性降低和體液潴留導(dǎo)致心排出量不足及(或)心室充盈壓過(guò)度增高所致。可出現(xiàn)左心功能不全的癥狀，常見的為進(jìn)行性乏力或進(jìn)行性勞動(dòng)耐力下降、勞力性呼吸困難、端坐呼吸以及陣發(fā)性夜間呼吸困難等左心衰的表現(xiàn)，病變晚期可同時(shí)出現(xiàn)右心衰的癥狀：如肝臟大、上腹部不適以及周圍性水腫。72.心律失?？砂l(fā)生各種快速或緩慢型心律失常，甚至為本病首發(fā)臨床表現(xiàn)；嚴(yán)重心律失常是導(dǎo)致該病猝死的常見原因。3.栓塞可發(fā)生心、腦、腎或肺栓塞。血栓來(lái)源于擴(kuò)大的心室或心房，尤其是伴有心房顫動(dòng)時(shí)。周圍血管栓塞偶為該病首發(fā)癥狀。4.胸痛雖然冠狀動(dòng)脈主干正常，但仍有約1/3的患者出現(xiàn)胸痛，其發(fā)生可能與肺動(dòng)脈高壓、心包受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有關(guān)。8治療.心力衰竭的治療限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，藥物治療包括洋地黃制劑、利尿藥和血管擴(kuò)張藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)。.抗心律失常治療當(dāng)發(fā)生有癥狀性心律失?；?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)惡化的室性期前收縮頻繁發(fā)作時(shí)應(yīng)積極給予抗心律失常藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等。9預(yù)后擴(kuò)張型心肌病的病程長(zhǎng)短不一，發(fā)展較快者于1～2年死亡，較慢者可存活達(dá)20年之久，這主要取決于心臟擴(kuò)大的程度、是否伴有嚴(yán)重的心律失常和難治性心力衰竭。預(yù)后較差，病死率較高。10（一）術(shù)前心功能評(píng)估1、心功能分級(jí)（紐約）：2-3級(jí)術(shù)前經(jīng)內(nèi)科積極治療，增加圍術(shù)期的安全性。2、心臟危險(xiǎn)指數(shù)（Golman評(píng)分):有心衰癥狀、房顫等評(píng)分約18分，術(shù)前充分準(zhǔn)備，麻醉和手術(shù)安全性可提高。（二）心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估1、高危2、中危3、低危11針對(duì)該患者怎樣進(jìn)行麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備？（三）體能評(píng)估患者的體力活動(dòng)能力，用代謝當(dāng)量水平（METS）表示。1MET是休息時(shí)的氧耗量，4-7METS（四)外科手術(shù)危險(xiǎn)性1、高危2、中危（甲狀腺）3、低危12（五）麻醉前準(zhǔn)備1、調(diào)整藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑2、營(yíng)養(yǎng)支持3、心理疏導(dǎo)5、心血管藥物準(zhǔn)備6、麻醉機(jī)、輸注泵、除顫儀、起搏器？（該病人最長(zhǎng)R-R長(zhǎng)間歇為3.66秒，動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率不慢，R-R長(zhǎng)間歇未大于5秒，無(wú)頭暈、黒矇等癥狀，可以不考慮安裝起搏器。）7、監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備13DCM病人主要的特點(diǎn)是心肌收縮力減弱，最典型的表現(xiàn)是EF明顯嚴(yán)重降低。病人容易猝死。麻醉前主要對(duì)以上幾方面進(jìn)行評(píng)估。本例病人術(shù)前有心功能不全，心功能2-3級(jí)，術(shù)前已明確診斷和進(jìn)行內(nèi)科治療。因此，該病人在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下是可以耐受手術(shù)和麻醉的。14（一)全身麻醉？（二）頸叢麻醉？（三）全身麻醉聯(lián)合頸叢麻醉減少全麻藥用量減輕手術(shù)應(yīng)激術(shù)畢清醒較早蘇醒期有良好鎮(zhèn)痛15選擇什么麻醉方法？（一)全麻誘導(dǎo)期：盡量減少麻醉藥物和麻醉操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，既要保證足夠的麻醉深度避免或減輕氣管插管反應(yīng)，又要避免麻醉過(guò)深而致循環(huán)抑制。誘導(dǎo)時(shí)給藥一定要緩慢，逐步加深麻醉。誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥及心血管活血藥的選擇以個(gè)人熟悉使用的藥物為主。(二）術(shù)中麻醉管理要點(diǎn)：保持適當(dāng)前負(fù)荷、避免左心室后負(fù)荷增加，減少心臟做功，必要給予增強(qiáng)心肌收縮力的藥物。（三）拔管期：待患者清醒，血流